头晕的诊断与鉴别诊断

头晕诊断及鉴别诊断第1页第2页神经内科医生头晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕后循环缺血/PCI耳科医生骨科医生梅尼埃病第3页内容头晕/眩晕概念1头晕/眩晕病因分类2头晕/眩晕常见疾病临床体现3头晕/眩晕诊断流程4第4页头晕广义概念眩晕

特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或身体有“游泳”、漂浮、晕或摇晃感晕厥前

一过性、立即要失去知觉、晕倒感觉

第5页头晕狭义概念阵发或连续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻可伴随恶心，少伴呕吐不伴视物旋转(运动错觉)第6页眩晕体现及概念空间运动幻觉（本身转动/环境转动）旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇晃不稳，推拉感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体征无意识障碍第7页头晕诊断病史最主要构造性问询合适引导辨别90%眩晕与非眩晕头晕，70-80%头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急情况，应花时间充足问询眩晕病史重点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕头晕病史重点个人史、系统疾病、精神情况第8页正确引导和问询症状“你以为仿佛就要晕倒吗?”晕厥前“你以为行走或坐时有不稳吗?”失衡“你以为担心或有不好事情要发生吗?”精神性“你以为周围在转吗?”眩晕第9页诊断：病史重点患者头晕/眩晕究竟是什么感觉或异常，真是眩晕吗?发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓和原因假如为发作性：事件次序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药品、外伤）第10页头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查重点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性诊断阳性率低（＜1%），不推荐作为常规。第11页头晕常见误诊原因病史理解不够基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做诊断思绪问题对常见头晕、眩晕病因组成比缺乏结识对常见头晕疾病诊断标准不熟悉对常见需要鉴别诊断疾病结识不够过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）不理解这些检查不足（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨质增生）第12页诊断与鉴别诊断重点全面地分析临床体现、再结合患者多种特点进行综合评定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状辨别也许并不能引导正确诊断重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其他症状分析应本着科学严谨态度，对诊断不明者给予症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科给予明确诊断和随访，不能随意地给予病因性诊断，造成患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源挥霍第13页眩晕病因分类前庭系统性眩晕周围性（真性）中枢性非前庭系统(非特异)性眩晕前庭系统以外全身系统性疾病引发，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等第14页眩晕病因分类前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭与耳蜗功能都有障碍迷路内：梅尼埃病、病毒感染等迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎仅有前庭功能障碍迷路内：BBPV迷路外：前庭神经元炎血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征等颈性眩晕肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第Ⅳ脑室、颞或枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：脑干脑炎等头颈外伤性眩晕脱髓鞘病性眩晕：MS变性病性眩晕：遗传性共济失调颅内高压性眩晕癫痫性眩晕第15页眩晕主要病因

眩晕约占所有头晕半数，其中前庭周围性者显著多于前庭中枢性者，是后者4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，也许占了前庭周围性眩晕绝大部分。第16页眩晕主要病因前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一体现第17页非眩晕性头晕病因慢性、连续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊慌、强迫、躯体化障碍）发作性、短暂头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药品副作用）第18页加拿大多伦多大学

神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年纪49.6岁;男性36.8%,平均年纪51.9岁病因:--周围性64.7%,--中枢性8.2%,--精神9.0%,--不明原因13.3%,--混合性4.9%第19页5353例神经科头晕门诊患者病因分析

Brandt2023第20页仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN第21页上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析前庭周围性前庭中枢性精神系统其他BPPVVNMD其他总计PCI其他总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年纪岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7第22页.前庭周围性病因和精神障碍性病

因是最主要头晕病因。.前庭周围性疾病（尤其是BPPV）是最主要眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕最主要病因。头晕与眩晕主要病因第23页头晕病因概念与诊断演变增加 BPPV：第一位

偏头痛:小朋友，老人等位症，常见减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，很少单独体现

颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识第24页偏头痛与眩晕虽然以往已发觉小朋友期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发觉偏头痛患者到老年能够体现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对眩晕与偏头痛关系结识不足。近年来研究发觉头晕患者中约30%有偏头痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，二者有关性远超出与其他疾病或症候有关性。第25页颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据理论假设骨质增生=颈椎病？从椎动脉解剖看，只有横突病变才能压迫椎动脉，引发眩晕，一般骨质增生是不会引发眩晕第26页第27页颈椎病不是VBI主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?比较32例临床诊断继发于颈椎骨质增生VBI与32例同年纪同性别对照颈椎放射学体现.平均年纪77.6岁.未见两组有放射学体现差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI常规.

第28页颈椎病不是VBI主要病因对1108例有多种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检查,发觉:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压体现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状后

循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)第29页颈椎病不是VBI主要病因总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间关系：

1.颈椎X片显示骨质增生在是否有症状老年人之间没有差异；

2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见；3.头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。上述现象说明颈椎骨质增生造成椎动脉供血不足从而造成病人头晕/眩晕并没有充足证据。颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕？第30页颈椎病不是VBI主要病因目前所有有关颈性眩晕临床研究存在下列三个缺陷：（1）无法证明诊断（2）缺乏特异性试验检查办法（3）无法解释有些患者有显著颈痛却无眩晕，而

有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床有关性。第31页头晕/眩晕常见疾病临床体现良性发作性位置性眩晕-耳石症概念：前庭囊（椭圆囊和球囊）斑内耳石变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，伴随头部运动，这些变性颗粒就会撞击半规管感受器，形成眩晕临床症状。第32页良性发作性位置性眩晕-耳石症BPPV临床体现有5个特性：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具显著旋转感，患者视物旋转或闭

目有本身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停顿；（4）转换性：头回到本来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：数次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。第33页良性发作性位置性眩晕-耳石症诊断典型临床体现：某一头位诱发短暂（连续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓和期可无任何不适。Dix－Hallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧转45°，并帮助其迅速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。第34页Dix-Hallpike试验第35页Epley手法第36页头晕/眩晕常见疾病临床体现偏头痛性眩晕偏头痛等位症女:男=4-5:1,任何年纪,老年易误诊为VBI.[临床特点]：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识含糊。可有视物含糊。发作时间：连续1小时内(数十秒至数小时)，一般通过休息后或睡眠(次日)好转。无或有显著头痛，头位变化时晕加重，无方向性。或有偏头痛史；随年纪出现偏头痛形式转变：头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕[辅诊]前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。第37页后循环缺血（PCI)PCI就是指后循环TIA和脑梗死。椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用常见PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。后循环缺血主要临床体现:脑干是主要神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和主要上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现多种不一样但又互相重合临床体现。因此PCI临床体现多样，缺乏刻板或固定形式，临床识别较难。第38页PCI常见临床症状：症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特性：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害交叉体现。第39页后循环缺血（PCI)新英格兰医学中心后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和研究技术发展，对PCI临床和病因有了几项主要结识：（1）PCI主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见情况。（2）后循环缺血最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见血管病理体现。（3）无论是临床体现或现有影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）虽然头晕和眩晕是PCI常见症状，但头晕和眩晕常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕主要病因不是PCI。第40页头晕/眩晕常见疾病临床体现精神性眩晕或头晕“眩晕”时间长,呈连续性无变化伴随症候多[躯体化症状]受外界及情绪变化影响大患者乐意找到客观病因:颈椎病或供血不足乐意穷尽检查和药品治疗应行精神状态评定第41页头晕/眩晕其他疾病临床体现前庭神经(元)炎前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1~2周削弱，3~4周缓和。可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫第42页头晕/眩晕其他疾病临床体现梅尼埃病：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂

内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹[临床体现]“四主征”反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而显著)耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下第43页眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药品MS,小脑

变性第44页区分中枢性或周围性：SPINNEDSudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis恶心/出汗频繁少见Nystagmus眼震旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性连续性CNSsigns无多有周围性中枢性第45页症状与疾病并非一一对称

偏头痛有关性眩晕（MRV）患者能够同步有眩晕、不稳和非旋转性头晕；良性发作性位置性眩晕（BPPV）能够只是眩晕，或是同步有眩晕、不稳和非旋转性头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓和后可遗留长期头晕感椎基底动脉系统TIA或梗死患者能够有眩晕，也能够仅是无旋转感头晕。同一症状能够有不一样病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也能够有典型眩晕体现。因此，绝不能简单地以为不一样症状就是不一样系统疾病。第46页主要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，也许就很难做出诊断奇怪症状需要有客观体征，不然多数由非器质性原因所造成总体上，头晕主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病第47页2023头晕诊断流程不是分类可有不一样办法：按照时间：秒，分，小时，天，周/月按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状可行性强第48页听觉症状鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等无Dix-Hallpike检查有阴性：前庭神经元炎、其他阳性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他病史及体格检查（必须）眩晕伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕无有耳科检查头部外伤无发热有中枢神经系统感染，其他有无CT/MRI正常：基底型偏头痛，TIA、其他异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他CT扫描颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他2023头晕诊断流程提议第49页2023头晕诊断流程提议有脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等是心电图（必须）是非眩晕性头晕异常生命体征无胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史无站立时头晕无新增用药或用药变化？抗惊厥药品无神经功能缺陷无精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白是药源性原因，测定血药浓度是CT和（或）MRI检查神经系统疾病第50页一般性治疗静卧休息避免声光刺激精神担心:心理调整及心理暗示环境停药观测(怀疑药品所致)头晕/眩晕治疗第51页扩张血管药：敏使朗、血栓通等。钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。改善微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂。抗组织胺药：如异丙嗪、苯海拉明。改善脑代谢药：如脑复康、脑复新、ATP、胞二磷

胆碱抗胆碱能药：如阿托品、654-2等。镇定安定药：如安定、舒乐安定等。维生素类：尤其是维生素B。

眩晕常用药品第52页眩晕停（地芬尼多）：多种中枢性、末梢性眩晕，有镇吐及抑制眼球震颤和抗晕动症作用。倍他司汀：类组胺药。扩张毛细血管、增加脑血流量和改善微循环作用；抗过敏作用。可有效治疗外周前庭性眩晕。氟桂利嗪：钙通道阻滞剂。缓和血管痉挛、前庭抑制、抗癫痫作用。65岁以上老年人易引发锥体外系症状，慎用。眩晕常用药品第53页病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPV第54页病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPV第55页病例2女性80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物含糊，有时伴短暂意识含糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓和。头颅MRI:脑腔隙梗死长期诊断为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩晕第56页病例2女性80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物含糊，有时伴短暂意识含糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓和。头颅