产科麻醉指南

2023年ASA产科麻醉操作指南张华朋2023.8.181ppt课件第1页美国麻醉医师协会产科麻醉组（AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia）和产科麻醉与围产医学学会（SOAP）于2023年2月在《Anesthesiology》杂志上刊登了第3版产科麻醉操作指南。该指南详尽地提供了产科麻醉管理策略，内容上较第2版指南有所更新。2023年ASA产科麻醉操作指南2ppt课件第2页（一）病史采集和体格检查

1、麻醉前关注病史采集和体格检查。a.理解保健史、麻醉史和孕产史，评定循环系统和呼吸系统；b.若实行椎管内麻醉，进行必备腰背和脊柱检查；c.麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。（二）血小板计数1、根据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。a.健康产妇无须常规检查血小板计数。（三）血型测定和抗体筛选1、健康产妇无须做血型交叉配血试验。2、当产妇伴有可预料出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或交叉配血试验。（四）胎儿心电监护1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。a.在进行椎管内置管这项操作时无须连续监测胎心。一、麻醉前评定和准备

2023年ASA产科麻醉操作指南3ppt课件第3页（一）清亮液体1、健康临产妇能够摄入少许清亮液体。2、行择期手术健康患者在麻醉诱导前2h内严禁摄入清亮液体。a.清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。b.摄入液体种类较液体容量更故意义。3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术也许性（如胎心减慢）临产妇禁饮时间要合适延长。（二）固体食物1、临产妇禁食固体食物。2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）患者麻醉前禁食固体食物6-8小时。禁食时间根据食物种类而定。（三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来风险。二、预防误吸

2023年ASA产科麻醉操作指南4ppt课件第4页（一）指征1、产程早期（即宫口不大于5厘米）即可实行椎管内无痛分娩。2、产妇有止痛意愿时应即刻实行分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。a.椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产几率。（二）剖宫产术后再次分娩产妇椎管内镇痛1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩产妇。2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术麻醉。（三）麻醉办法早期椎管内置管1、有产科适应证（双胎妊娠或先兆子娴）或麻醉适应证（可预料困难气道或肥胖）产妇应早期椎管内置管，减少急诊手术使用全身麻醉需要。a.在分娩之前或产妇有没有痛分娩需要时即可进行椎管内置管。连续给药硬膜外镇痛（CIE镇痛）1、连续硬膜外注药能为临产分娩提供有效镇痛。2、局部麻醉药中加入阿片类药能够减少局麻药浓度，提升镇痛质量，减少母体运动阻滞。三、无痛分娩

2023年ASA产科麻醉操作指南5ppt课件第5页镇痛浓度1、使用低浓度局部麻醉药配伍阿片类药品，尽也许地减少母体运动阻滞。蛛网膜下腔单次注入阿片类药品1、蛛网膜下腔单次注入阿片类药品或与局部麻醉药联合使用可为经阴道分娩产妇提供有效和短时分娩镇痛。2、若产程较长，或有转为剖宫产手术也许性，应进行椎管内置管。3、阿片类药品中能够加入局部麻醉药中，增加麻醉连续时间，提升镇痛质量。笔尖式脊麻穿刺针1、应使用笔尖式脊麻穿刺针替代斜坡式脊麻穿刺针以减少术后头疼风险。腰硬联合镇痛（CSE镇痛）1、若产程较长，或有转为剖宫产术也许性，应进行椎管内置管。2、腰硬联合技术提供有效、迅速起效分娩镇痛。病人自控硬膜外镇痛（PCEA）1、PCEA提供灵活、有效、连续分娩镇痛。2、PCEA优于CIE镇痛，减少局麻药用量。3、PCEA有/无背景输注均可。三、无痛分娩2023年ASA产科麻醉操作指南6ppt课件第6页（一）胎盘滞留清除术麻醉1、用于胎盘滞留清除术几个麻醉发法在麻醉效果上并无差异a.若产妇血流动力学平稳，选用硬膜外麻醉。2、椎管内麻醉前谨慎评定血流动力学状态。3、预防误吸。4、应小量使用镇定/镇痛药，预防分娩后呼吸抑制和肺脏误吸。5、若血流动力学不稳定，选用气管插管全身麻醉优于椎管内麻醉。（二）使用硝酸甘油松弛子宫

1、使用硝酸甘油松弛子宫，替代以往使用特布他林和吸入麻醉药。

a.静脉或舌下含服硝酸甘油，逐渐增加剂量。四、胎盘滞留清除术

7ppt课件第7页一）设备、工具和医护人员1、配备专门设备、工具和医护人员。2、治疗有关并发症，包括置管失败、镇痛不充足、低血压、呼吸抑制、局麻药毒性反应、皮肤瘙痒和呕吐。3、产妇椎管内麻醉或全身麻醉恢复后应由专门医护人员看护。（二）全身麻醉、硬膜外麻醉、脊麻或腰硬联合麻醉1、剖宫产术麻醉方式选择因人而异，充足考虑麻醉、产科或胎儿三方面危险原因，以及产妇意愿和麻醉医生判断。a.子宫连续左倾体位。2、椎管内麻醉优于全身麻醉。3、椎管内麻醉使用笔尖式脊麻穿刺针。4、紧急剖宫产术应提前置入硬膜外导管。5、在下列情况下应优先考虑进行全身麻醉，包括胎儿心动过缓、子宫破裂、严重出血和严重胎盘早剥。（三）静脉液体预充或同步补液1、静脉液体预充或补液与麻醉同步进行均能减少剖宫产术脊麻后产妇低血压发生。2、无需为补液至对应液体容量而推迟脊麻操作。（四）麻黄碱或去氧肾上腺素1、麻黄碱或去氧肾上腺素均能治疗椎管内麻醉后低血压。2、若产妇无心动过缓，推荐使用去氧肾上腺素，改善胎儿酸碱平衡状态。（五）术后镇痛1、椎管内注入阿片类药品优于间断静脉注射阿片类药品。五、剖宫产术麻醉

2023年ASA产科麻醉操作指南8ppt课件第8页1、术前禁食（6-8）小时，时间长短根据食物成份而定。2、预防误吸。3、麻醉方式遵循个体化标准，考虑麻醉原因、产科原因和病人意愿。4、对于产后输卵管结扎手术，椎管内麻醉优于全身麻醉。a.分娩中使用阿片类药品延迟胃排空；b.无痛分娩中使用硬膜外导管也许因置管时间过长而失败。c.计划做输卵管结扎手术患者，假如在产房进行输卵管结扎手术会对患者产生不良影响，则应暂缓该手术。六、产后输卵管结扎术

2023年ASA产科麻醉操作指南9ppt课件第9页

（一）紧急出血1、配备处理紧急出血物品，包括大口径静脉输液管、加温液体、库存血、液体加压装置和自动输液装置。注意保持体温。a.紧急情况下，输注与产妇血型一致血液或O型血；b.若库存血不足，若病人回绝输注库存血，则输注自体回收血。（二）紧急气道1、根据ASA处置困难气道操作指南，临产分娩病房应具有处理紧急气道专门医护人员和设备，包括脉搏氧饱和度监测仪和二氧化碳监测仪。a．椎管内麻醉前准备基本气道设备，包括喉镜及喉镜片、不一样型号气管导管、氧气源、吸引器、用于正压通气面罩和球囊。有关药品包括血管活性药、肌松药和催眠药；b．临产分娩室应具有处理困难气道设备，包括不一样尺寸喉镜片、可视喉镜、不一样大小气管插管、气管插管辅助设备（喷射通气装置和光棒）、声门上气道设备（喉罩、插管型喉罩和喉通气管）以及环甲膜切开设备；c．在合适位置上放置困难气道气管插管程序策略；d．气管插管失败后，面罩加压给氧并按压环状软骨或使用声门上气道设备（如喉罩、插管型喉罩和喉通气管）维持通气；e．通气失败或不能唤醒病人时切开气道。（三）心肺复苏1、临产分娩室应准备基础生命支持和高级生命支持有关设备。2、若心跳骤停，启动标准复苏程序。a.连续保持子宫左倾体位；b.若母体4分钟内未恢复有效循环，即刻行剖宫产术。

七、产科和麻醉紧急事件

2023年ASA产科麻醉操作指南10ppt课件第10页胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，是产后出血一主要原因。但如胎盘所有未从子宫壁剥离，虽然胎盘滞留，在一段时间内可无出血。因此，正确处理胎盘滞留，对预防产后出血，减少产妇死亡率有主要意义。胎盘滞留11ppt课件第11页1、胎盘剥离不全：多见于子宫收缩乏力，或子宫收缩不协调，以致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离，影响子宫全面收缩，部分子宫松弛，胎盘剥离面血窦开放，阴道出血不止。2、胎盘剥离后滞留：胎盘已所有从子宫壁剥离，多因子宫收缩乏力，产妇体弱腹肌收缩不良或膀胱充盈，以致胎盘虽已所有从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内，深入影响子宫收缩而出血。3、胎盘嵌顿：子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩而出血。如血块积聚于子宫腔内，则展现隐性出血，但有时也可见大量外出血。4、胎盘粘连：胎盘所有或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离者，称为胎盘粘连。所有粘连者可无出血，部分粘连者，可引发大出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤等所致。5、胎盘植入：由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层内，称为植入性胎盘。完全植入者不伴有出血，部分者可自剥离面发生出血。6、胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。临床体现

12ppt课件第12页1、胎儿娩出后半小时以上胎盘尚未娩出。2、阴道出血。3、排除凝血功能障碍及软产道裂伤。诊断根据

13ppt课件第13页1、止血，若胎盘已从子宫壁剥离而未排出，膀胱过胀时应先导尿，排空膀胱，再用一手先按摩子宫使之收缩，并轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，帮助胎盘排出；若胎盘有粘连或排出胎盘有缺损，应做人工剥离胎盘术，取出胎盘或残留胎盘组织，若取出残留胎盘有困难，可用大号钝刮匙刮宫清除；若胎盘嵌顿在狭窄环以上，手取有困难时，可在全麻下，用手指扩张取出；若为植入性胎盘，行子宫切除是最安全，切不可用手勉强剥离挖取，以免引发子宫穿孔及致命性出血。坚持保存生育功能者，可切除植入部分并修整宫壁或任胎盘滞留于宫腔内，待其逐渐溶解吸取或自然排出，但应严格控制感染。2、按病因进行有效止血措施同步，必须积极进行休克防治。3、防感染产妇因失血过多，可使机体抵抗力减少，而发生产褥感染，甚至败血症而危及生命。故在急救过程中除应重视各项无菌操作外，产后应予大量抗菌素，并积极纠正贫血，加强营养。治疗标准

14ppt课件第14页当产妇出现胎盘滞留时，往往应尽快用人工剥离胎盘术剥离胎盘，以减少产后出血及产褥期感染，但患者已多使用了宫缩剂，宫口紧缩，造成手术困难，此时需要一种作用效果抱负、起效快、不良反应小、无需过多准备办法松弛子宫。椎管内麻醉费时，子宫松弛效果不好;全身麻醉费时，有返流误吸风险;硝酸甘油作为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO起作用，一般以为NO由血管内皮细胞中L-精氨酸-NO合成途径产生，并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中它能激活鸟苷酸环化酶(GC)，增加细胞内CGMP含量，激活CGMP依赖性蛋白激酶，减少胞浆中Ca2+

浓度，促肌球蛋白链去磷化，而松弛平滑肌。硝酸甘油发挥子宫平滑肌松弛作用，其生物半衰期2～2．5min，单次给药用量0．1～0．2mg，维持时间3～5min，具有起效迅速、消除快、可控性强、不影响催产素对子宫收缩作用、对循环功能影响小等长处。手取胎盘顺利，患者术后恢复快。同步，硝酸甘油起源丰富，价格