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第三节痰饮中医内科学---气血津液病证10/10/20231中医内科学第1页[概述]一、定义痰饮是指体内水液输布、运化失常,停积于某些部位一类病证。痰,古通“淡”,是指水一类能够“淡荡流动”物质。饮也是指水液,作为致病原因,则是指病理性质液体。为此,古代所称“淡饮”、“流饮”,实均指痰饮而言。10/10/20232中医内科学第2页二、历史沿革(一)、病名《内经》无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮总称。其中狭义痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”治疗标准,至今仍为临床遵循。(二)病机《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”论述了正常水液代谢。
10/10/20233中医内科学第3页三、范围四饮临床体现多端,与西医学中慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等都有较密切联系。本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。10/10/20234中医内科学第4页[病因病机]一、病因1.外感寒湿2.饮食不当3.劳欲所伤10/10/20235中医内科学第5页二、病机三焦司全身气化,为内脏外府,运行水谷津液通道,气化则水行。若三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患
正常生理情况下,水液输布排泄,主要依靠三焦气化作用和肺、脾、肾功能活动。气失宣,通调失司,津液失于布散,则聚为痰饮。脾居中州,而脾主运化,有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾,或脾虚不运,均可使水谷精微不归正化,聚为痰湿。肾为水脏,处下焦,主水液气化,有蒸化水液、分清泌浊职责。若肾气肾阳不足,蒸化失司,水湿泛溢,亦可造成痰饮内生。
10/10/20236中医内科学第6页三、病因病机小结三焦气化失宣是形成痰饮主要病机
本病病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患
痰饮之病变脏腑,主要为肺、脾、肾三脏及三焦10/10/20237中医内科学第7页[诊查重点]一、诊断根据1、
痰饮心下满闷呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。2.悬饮胸胁饱满咳唾引痛,喘促不能平卧,、或有肺痨病史,属饮流胁下3.溢饮身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体4.支饮咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。10/10/20238中医内科学第8页二、病症鉴别1.悬饮与胸痹二者都有胸痛胸痹胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳用饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓和;悬饮胸胁胀痛,连续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。10/10/20239中医内科学第9页2.溢饮与风水证水肿之风水相搏证:可分为表实、表虚两个类型。表实:水肿而无汗,身体疼重。表虚:如见肢体浮肿而汗出恶风,则属,与溢饮有异。溢饮:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体水肿之表实与水泛肌表之溢饮基本相同。10/10/202310中医内科学第10页3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病相同:都有咳逆上气,喘满,咳痰等体现。联系:肺胀在急性发病阶段,能够体现支饮证候;喘证肺寒痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。肺胀:是肺系多种慢性疾患日久积渐而成
喘证:是多种急慢性疾病主要主症;哮病:是呈反复发作一种独立疾病;伏饮:是指伏而时发饮证支饮:是痰饮一种类型,因饮邪支撑胸肺而致10/10/202311中医内科学第11页三、有关检查1、胸部x线及B超探查表白有胸腔积液,胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主,有助于渗出性胸膜炎诊断。2、胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎诊断。3、有心功能不全临床体现,肺毛细血管楔嵌压增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰诊断。4、尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发觉有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎诊断。10/10/202312中医内科学第12页[辨证论治]一、
辨证重点1.辨标本主次掌握阳虚阴盛,本虚标实特点。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。无论病之新久要根据症状辨别二者主次。2.辨病邪兼夹痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。10/10/202313中医内科学第13页二、治疗标准痰饮治疗以温化为标准。因饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳化气,可杜绝水饮之生成。同步还当根据表里虚实不一样,采取对应处理。水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气衰者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。10/10/202314中医内科学第14页三、
分证论治(一)
痰饮1.脾阳虚弱主证:胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,饮人易吐,口渴不欲饮水,兼证:头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦,舌脉:舌苔白滑,脉弦细而滑。证机概要:脾阳虚弱,饮停于胃,清阳不升。治法:温脾化饮。代表方:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。常用药:
10/10/202315中医内科学第15页2.饮留胃肠证主证:心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满,兼证:或水走肠间,沥沥有声,腹满,便秘,口舌干燥,舌脉:舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。证机概要:水饮壅结,留于胃肠,郁久化热。治法:攻下逐饮。代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。
10/10/202316中医内科学第16页(二)悬饮1.邪犯胸肺证主证:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,兼证:心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌脉:舌苔薄白或黄,脉弦数。证机概要:邪犯胸肺,枢机不利,肺失宣降。治法:和解宣利。代表方:柴枳半夏汤加减。
10/10/202317中医内科学第17页2.饮停胸胁证主证:胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,兼证:或仅能偏卧于停饮一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌脉:舌苔白,脉沉弦或弦滑。证机概要:饮停胸胁,脉络受阻,肺气郁滞。治法:泻肺祛饮。代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。
10/10/202318中医内科学第18页3.络气不和证主证:胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,兼证:或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨更甚,可见病侧胸廓变形,舌脉:舌苔薄,质黯,脉弦。证机概要:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻。冶法:理气和络。代表方:香附旋覆花汤加减。
10/10/202319中医内科学第19页4.阴虚内热证主证:咳呛时作,咯吐少许黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,兼证:或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌脉:舌质偏红,少苔,脉小数。证机概要:饮阻气郁,化热伤阴,阴虚肺燥。治法:滋阴清热。代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。
10/10/202320中医内科学第20页(三)溢饮表寒里饮证主证:身体沉重而疼痛,甚则肢体浮肿,恶寒,无汗兼证:或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕,口不渴,舌脉:苔白,脉弦紧。证机概要:肺脾失调,寒水内留,泛流肢体。治法:刊登化饮。代表方:小青龙汤加减。
10/10/202321中医内科学第21页(四)支饮1.寒饮伏肺证主证:咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,天冷受寒加重,甚至引发面浮跗肿。兼证:或平素伏而不作,遇寒即发,发则寒热,背痛,腰痛,目泣自出身体振振响动。舌脉:舌苔白滑或白腻,脉弦紧。证机概要:寒饮伏肺,遇感引动,肺失宣降。治法:宣肺化饮。代表方:小青龙汤加减。
10/10/202322中医内科学第22页2.脾肾阳虚证主证:喘促动则为甚,心悸,气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹拘急不仁,脐下动悸,小便不利,足跗浮肿,
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