关注患者安全,医者尽责于心

关注患者平安，医者尽责于心

医务科许丽琴什么是患者平安?避开和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害.---医疗平安指患者对医疗服务过程在客观心理上的认同与信赖.影响患者平安的因素有哪些?1.医务人员方面2.患者及其家属方面3.医疗环境中的有关方面4.医院感染5.药物的副作用6.医疗设备故障7.医学科学的局限性1.医务人员方面医疗差错急救复苏技能掌握的娴熟程度对病人及其家属履行知情告知不足对病人有关诊疗措施的风险程度把握医疗差错

定义；指未能完成既定计划（执行过错），或者实施了错误的计划（计划过错）。分类：

诊断错误：包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采纳过时的诊断方案、没有依据监测或检查的结果实行应对策略,没有重视患者的主诉作相应的检查，凭主管推断而漏诊；

治疗错误：包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错误、用药剂量和方式上的错误、可避开的治疗延误，或者对特别检查结果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的说明）；

预防错误：包括未能供应预防性治疗、不适当的监测和跟踪治疗；

其他错误：包括缺乏沟通、设备故障、其他系统故障。高发地点：包括特护病房、手术室、急诊室。（其实全部科室都是差错的高发地点，大家在工作中要做到我们应该做到的）高发人群：为心胸手术、血管手术、神经外科病人，病情简洁的病人急诊病人、以及阅历欠缺医师治疗的病人和老年病人。2.患者及其家属方面对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择隐瞒有关病史病人对出院医嘱的知晓、理解程度、病人消灭精神症状住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外哈医大血案“当时我和我爷爷来哈医大看病。我感觉大夫似乎是烦我。之后感觉脑袋一热，就把大夫给杀了。”李某某说：“当时我格外生气，我和爷爷大老远来的，他们不理我，我挺恨大夫的。”“但前两个月我就在这儿治疗，当时大夫给我开了两个月的治肺结核的口服药，吃完药再来，结果这次来又不行了。”他说，医生不了解他的辛苦。祁全认为可能与风湿有关。李某随后花25元挂了风湿免疫科的专家号，“专家号费贵，普诊只要5元，挂了号，风湿免疫科主任张志毅连瞅一眼都没瞅，说跟风湿没关系，该上哪儿上哪儿。”医生责备李梦南“看错科”2011年4月，李禄爷孙俩其次次来到哈医大一院，又住入骨外科，这次被诊断为强直性脊柱炎。由于强直性脊柱炎归属于风湿免疫科，李禄便拿着病历又找到风湿免疫科主任张志毅。李禄回忆说，张志毅这回看了片子，说李梦南是强直性脊柱炎，还反问为啥住骨科。“我不住骨科住啥，我来找你，你瞅都不瞅一眼，就说跟风湿没关系。完了又说为什么住骨科。没有他那么武断的！”3.医疗环境中的有关方面停电中心供氧、中心负压的中断医院内部的行路平安问题病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤医院环境不适应新型传染疾病的防治灾难与事故隐患4.医院感染病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染无明确埋伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确埋伏期的感染，自入院时起超过平均埋伏期后发生的感染为医院感染医务人员在医院工作期间获得的感染医院感染的促发因素有哪些？主观因素：医务人员对医院感染及危害性熟识不足；不能严格执行无菌和消毒隔离制度；1、如静脉输液是针头遇到了护士的手，应当立即更换针头再注射，但有的人嫌麻烦，可能还有一点侥幸心理，觉得没问题，谁知输液部位真就感染了，或者真的就发生了输液反应等；2、不按规定洗手，造成交叉感染。(西安新生儿死亡大事）客观因素：1、侵入性诊治手段增多；

2、使用可抑制免疫的治疗方法；

3、大量抗生素的开发和普及治疗；

4、易感病人增加；

5、环境污染严重。5.药物不良反应药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、用量情况下消灭的与用药目的无关的有害反应。尽可能避开或减小不良反应的措施——合理用药加强护理用药平安的管理加强高危、特殊药品的管理认真执行病区药品的“四定”、“五常”管理用药前查阅新药说明书、查看配伍禁忌、询问有无过敏史、了解患者情况、掌握不良反应及处理措施、药物用量精准、合理使用静脉血管，要有自我保护知识严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察，选择合适静脉输注流速，预防与准时处置输液反应和并发症加强（特殊）药品的管理高危药品包括：高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，细胞毒化等药品。必须单独存放，有醒目的标志。麻醉药品的“五专”管理：专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记。“四定”：定位放置，定量管理，定人负责，定期检查，各班执行。“五常”：常组织，常整理，常规范，常清洁，常自律。6.医疗设备平安管理要定期维护、保养、检测和校正，使设备始终处于最佳技术状态，确保装备完好；切勿平常不注意保养，等有故障再修检验科的生化分析仪、血球计数仪等等吸引器、氧气、心电监护、除颤仪等儿科暖箱等让产妇爬楼梯医方负主责

案情：某女，37岁，因“停经39＋2周，下腹幸福伴阴道流水5小时”，于午夜2时40分入住某院。入院诊断：G5P2孕39＋2周，临产，LOA；胎盘早剥。入院后，于3时10分因电梯停运，步行上下楼做B超检查。3时40分胎心80～90次/分，考虑为脐带脱垂，行脐带还纳术。4时50分在局麻下行剖宫产术，5时娩出一女婴，1分钟Apgar评分为1分，经抢救无效死亡。

最终鉴定：医方在诊疗过程中，已知孕妇胎膜已破的情况下进行B超检查，由于电梯停电而让孕妇自己上下楼梯，违反了胎膜早破的处理常规，对脐带脱垂的发生有肯定因果关系。脐带脱垂后，又延误了剖宫产的时机，对新生儿死亡有肯定的因果关系。本例属一级甲等医疗事故，医方担当主要责任。住院患者十大平安目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精准性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别精准的简略措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

案例分析输错血制度停在纸上

案情：某女，56岁。因“头痛半年，视物不清三个月”入住某院神经外科。诊断：右蝶骨嵴内侧脑膜瘤。因“护理失误”，病人被误输入B型血20～30ml（病人血型为O型），被家属发现后立即停止，即行对症治疗，急请血液科等相关科室抢救治疗。病人全身消灭皮疹，10天后病人“神志转清”，主诉“双目失明，全身皮肤瘙痒”，多次请院内有关科室会诊，3个月后出院。

没有严格执行查对制度

最终鉴定：医方对病人患有“右蝶骨嵴内侧脑膜瘤”诊断明确，有手术适应症，手术方法正确，符合诊疗常规。但在术后的治疗过程中，医方输入错误血型的血液，引起病人溶血反应，属过失行为，具有因果关系，应负完全责任。本病例属于四级医疗事故，医方担当完全责任住院患者十大平安目标目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或者电话通知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危险值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可供应医师使用。

住院患者十大平安目标目标三：严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参加认定，避开错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

手术病人接送过程中的平安隐患

接错病人由于病房护士与手术室工作人员未能按规定对病人、病历进行当面交接与查对，容易导致接错病人，格外是转了床的病人，同名同姓的病人，言语不清的病人等病人物品交接不清碰伤病人病人跌倒或坠床病人管道脱落产妇死于手术台大事

某产妇，30岁，足月孕，2008年8月31日下午3点入某医院待产，18点实施剖宫产手术，23：40死于手术台。法院裁决医院赔偿34万元。一、主要问题

（一）产妇入院待产尚未发作，家属恳求手术便于将来小孩上学年龄合适。在不属于剖宫产急诊手术，家属有口头恳求但无书面恳求，且术前很多检查结果未出，也没有按产科手术常规要求备血的情况下，医院实施急诊手术。手术第一次关腹后，发生产妇大出血，医师再次开腹手术，产妇最后死于手术台。据麻醉医师、器械护士等交代，产妇从入手术室到死亡，共被开腹三次。

（二）没有认真贯彻三级医生查房制度，术前未经上级医师查房，术中消灭问题时没有准时上报上级医师。

（三）当班麻醉医师没有按规定在术前探视病人，了解与麻醉相关的情况。

（四）术中取出胎儿后，产妇消灭血压下降并大量出血，手术医师没有准时检查引起大量出血的缘由和实行相应止血措施。

（五）麻醉医师在产妇血压下降，明显出血的情况下，没有提醒手术医师做输血筹备。

（六）对产妇大量出血没有准时实行抢救措施给予输血治疗。

（七）在选择检查创面、填塞纱布、输血、补液等抢救措施无效的情况下，没能把握时机准时切除子宫以挽救产妇生命。

产妇死于手术台大事（八）术中临时配血时间过长，延误抢救时机。

（九）手术过程中无特殊缘由麻醉医师换班，且存在交接不明情况。

（十）病历记录输血量大于实际输血量。

（十一）病历记录通篇无手术过程记录，不能反映真实情况，且病历真实性存在较多疑点。

（十二）发生重大医疗差错后，没按规定准时向卫生行政部门报告。

（十三）卫生行政部门收到医院报告后没有按规定准时查处和追究相关责任。

二、主要缘由

依据调查组两次调查核实，当地卫生厅组织相关专家商量分析后认为，该医疗大事是典型的医疗责任大事，主要反应在：

（一）从大事的多个环节反映出医院管理悬空，各种规章制度没有得到落实。

（二）医疗核心制度、工作人员岗位责任制没有落到实处。

（三）工作人员极度不负责任，严重违反医疗常规和操作规程，凭阅历和印象执业。

（四）调查组反映，接受调查的部门和工作人员医疗平安意识比较淡漠。

手术部位错误

一位医生，他在给自己的病人做糖尿病坏疽手术的时候，由于他的助手错误的标记了手术的部位，造成手术中把病人没有问题的腿截肢了，有问题的留了下来，这是一个巨大的医疗事故。还是这名医生，在他所在的医疗机构，短短14天之后，又由于他的呼吸治疗师，搞错了病人的名字，应该给A病人拔出气管插管，结果误把B病人的气管插管拔出了，结果导致了B病人的死亡。住院患者十大平安目标目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染掌握的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生供应必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染掌握的基本要求。

西安交大院内感染致新生儿死亡大事2008年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。经调查，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。院内感染最重要的途径就是医务人员的手。有效规范的洗手可以清除手上99%的各种临时性细菌。

目标五：提高用药平安。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、全部处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

住院患者十大平安目标5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护士须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者供应合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液平安管理制度，严把药物配伍禁忌关，掌握静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应案例分析

曾经有一位医生，他在给病人做化疗的时候，误把四个化疗疗程的总剂量当成了一个疗程的单次剂量，给病人做了化疗药的注射，结果给两位病人注射了错误剂量之后，导致一位病人最终死亡，另一位也受到很大的损害。这个死亡的患者，恰好是当地比较有影响的做媒体的工作者，因此这个案件在社会上开头引发极大的震动。

目标六：建立临床实验室“危险值”报告制度。1.“危险值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2.“危险值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3.对属“危险值”报告的项目实行严格的质量掌握，尤其是分析前质量掌握措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

住院患者十大平安目标目标七：防范与削减患者跌倒大事发生。

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，格外是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒大事的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

住院患者十大平安目标案例分析案例1患者宋**，女，70岁，2003年12月10日因在某院陪护病人期间不慎跌倒，造成左股骨粗隆粉碎性骨折，后在该院行手术治疗。家属就此有意见。补偿乙方医保个人自负费用7106.63元。案例2患者金**，男，77岁，于2006年1月18日因Ⅱ型呼衰、慢性支气管炎等病入住某院。次日凌晨，因故下床走出病房，不慎摔倒在地，造成原告股骨粉碎性骨折，就此引发纠纷。赔偿患者柒仟元整，担当诉讼费伍佰元。本院案例：患者刘**，2011-4-19，在某院体检时不慎跌倒致股骨骨折，住院三个多月，因多种疾病转他院治疗，最后在他院死亡。某院担当了一万多的自付费用，还给予了家属肯定的经济补偿。目标八：防范与削减患者压疮。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。住院患者十大平安目标目标九:主动报告医疗平安（不良）大事。

医疗不良大事报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗平安，促进医学进展和保护患者利益是有益的，可增加医疗水平和服务的透明度，有效避开医疗缺陷。1、医院要提倡主动报告不良大事。有鼓励医务人员报告的机制。

2、乐观参加中国医院协会自愿、非惩罚性的不良大事报告系统，为行业的医疗平安供应信息。

3、形成良好的医疗平安文化氛围，提倡非惩罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工乐观报告威胁病人平安的不良大事的措施。

4、医院能够将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

住院患者十大平安目标医疗平安（不良）大事报告适用范围适用于本院发生的医疗平安（不良）大事与隐患缺陷的主动报告，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。如：输血、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物不良反应、采集标本、运转、住院、门诊、公共设施服务、患者丢失或消灭医疗平安隐患等。目标十：鼓励患者参加医疗平安。

1.主动邀请患者参加医疗平安管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参加手术部位的确认。