临床医学概论

临床医学概要精选ppt第1页精选ppt第2页概念医学是研究人类健康与疾病科学，包括基础医学、预防医学和临床医学。临床医学：诊断、治疗和预防多种疾病学科群

注意：重在理解精选ppt第3页临床医学是研究诊断和防治疾病学科群，在当代医学中占有主要地位，其内容十分丰富，领域广阔、包括很多学科。《临床医学概要》在内容上以人体各器官系统为中心，以内科学知识为基础，结合临床各学科（包括内、外、妇、儿、传染病和肿瘤等）组织编写。简要扼要地论述了临床诊断和防治思绪、标准、办法以及各科常见病诊治标准。学好本课程对疾病结识，研究、诊断、防治等方面标准和办法，对于从事医学有关工作具有普遍性意义，是非临床专业本科生主要基础课程。精选ppt第4页临床医学临床医学定义：医学科学中研究疾病诊断、治疗和预防各专业学科总称。临床医学（Clinicalmedicine）是研究疾病病因、诊断、治疗和预后，提升临床治疗水平，促进人体健康科学。它根据病人临床体现，从整体出发结合研究疾病病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上削弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面向疾病、病人，对病人直接实行治疗科学。精选ppt第5页起源埃及巴比伦印度中国古希腊医学西医罗马欧洲精选ppt第6页历史沿革（古希腊）体液论神妖将结识建立在观测客观事实基础之上精选ppt第7页历史沿革古罗马马塞尔萨斯盖伦精选ppt第8页历史沿革古希腊希波克拉底宣言精选ppt第9页历史沿革中世纪盖伦注意：停滞期精选ppt第10页历史沿革文艺复兴帕拉塞尔萨哈维精选ppt第11页历史沿革18世纪临床医学基本办法形成时期注意：博哈弗，莫尔加尼精选ppt第12页历史沿革19世纪细胞病理学细菌学药理学：以临床医学和生理学为基础，以动物试验为伎俩，产生了试验药理学

精选ppt第13页历史沿革19世纪奥恩布鲁格科尔维萨拉埃内克听诊器血压测量、体温测量、体腔镜检查诊断学精选ppt第14页历史沿革19世纪解剖学麻醉法（全麻、局麻）防腐法无菌法（石灰水，石碳酸）贝格曼术中处理外科学精选ppt第15页生物—心理—社会医学模式1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学专家恩格尔（Engel)首先提出，应当用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解疾病决定原因，以及达成合理治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中环境以及有社会设计来对付疾病破坏作用补充系统，即医生作用和卫生保健制度。”这就是说，人们对健康和疾病理解不但仅包括对疾病生理（生物医学）解释，还包括理解病人（心理原因）、病人所处环境（自然和社会原因）和帮助治疗疾病医疗保健体系（社会体系）。精选ppt第16页循证医学循证医学最新定义为：“谨慎、精确和明智地应用目前可获取最佳研究证据，同步结合临床医师个人专业技能和长期临床经验，考虑患者价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出详细治疗方案”精选ppt第17页教学目及要求熟悉临床医学概念、当代医学模式“生物—心理—社会医学模式”及其“以人为本”思想。熟悉“循证医学”概念理解如何学好《临床医学概要》基本办法。精选ppt第18页如何学好《临床医学概要》明确学习目把握临床医学概要特点：常见病，多发病树立终生学习理念精选ppt第19页谢谢精选ppt第20页诊断学基础精选ppt第21页症状学

symptomatology精选ppt第22页症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦异常感觉或疾病状态。体征(sign)，是医师或他人能客观检查到变化。疾病症状很多，同一种疾病能够有不一样症状，不一样疾病能够有相同或相同症状。医生通过对症状详细问询进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。精选ppt第23页常见症状-发热

正常人体温受体温调整中枢调控，通过神经、体液原因使机体产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定范围内（36℃－37℃）。机体在致热源作用下或多种原因引发体温调整中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。精选ppt第24页发热

fever

精选ppt第25页常见症状-发热致热源分：外源性致热原（exogenouspyrogen）：多种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。内源性致热原(endogenouspyrogen)：白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。精选ppt第26页单核细胞外源性致热原产生致热原细胞中性粒细胞组织巨噬细胞内源性致热原体温调整中枢体温调定点上移交感神经躯体运动神经血管收缩寒颤散热产热体温升高精选ppt第27页常见症状-发热非致热源引发发热：⑴体温调整中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般退热药品作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。⑵产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫连续状态，特点：低热，体温一般不超出37.5℃，控制原发病后，体温恢复正常。⑶散热减少。广泛皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。精选ppt第28页常见症状-发热临床分类：感染性发热非感染性发热精选ppt第29页常见症状-发热⑴无菌性坏死物质吸取：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，一般体温不超出38.5℃，但急性溶血，体温39℃以上。⑵抗原抗体复合物：风湿热、药品热、结缔组织病，体温37.5℃－38℃之间。⑶内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。⑷皮肤散热减少⑸体温调整中枢功能异常⑹自主神经功能紊乱，低热为主。精选ppt第30页常见症状-发热临床体现：发热分度：低热37.3－38℃

中等度热38.1－39℃

高热39.1－41℃

超高热41℃以上发热特点：⑴T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。⑶T下降期：出汗多、皮肤潮湿。精选ppt第31页常见症状-发热热型及临床意义：

测量体温值统计在体温单上连成曲线，曲线不一样形态称为热型。不一样病因所致热型不一样，根据典型热型有助于疾病诊断和鉴别诊断。精选ppt第32页常见症状-发热稽留热（continuedfever），体温恒定维持在39－40℃数天或数周，二十四小时波动范围不超出1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。精选ppt第33页常见症状-发热弛张热（remittentfever）,体温在39℃以上，波动幅度大，二十四小时波动范围不超出2℃。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。精选ppt第34页常见症状-发热间歇热（intermittentfever），体温骤升后，连续数小时，骤降至正常水平，间歇期连续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。精选ppt第35页常见症状-发热波状热（undulantfever），体温逐渐上升39℃以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热（recurrentfever），体温骤升大39℃以上，连续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各连续数天后规律性交替一次。不规则热（irregularfever），发热体温曲线无一定规律。精选ppt第36页常见症状-发热问诊重点：起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状诊治通过发病后一般情况传染病接触史、服药史等精选ppt第37页常见症状-发热发热伴有咳嗽、咳痰→呼吸系统疾病→⑴寒战、胸痛、咳铁锈色痰→大叶性肺炎；⑵盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性→结核病；⑶刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年纪40岁以上→肺癌。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻→消化系统疾病。发热伴有尿急、尿频、尿痛→泌尿系统疾病。发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛→血液系统、结缔组织疾病。精选ppt第38页治疗发热非处方药（OTC）对乙酰胺基酚解热作用强，镇痛作用较弱，作用缓和而持久，对胃肠道刺激小，较为安全有效。可作为退热药首选，尤其合适老年人和小朋友服用。

成人一次0.3～0.6g，一日剂量不宜超出2g。

阿司匹林解热镇痛作用较强。

布洛芬具有解热镇痛抗炎作用。其镇痛作用较强，比阿司匹林强16～32倍。贝诺酯为对乙酰胺基酚与阿司匹林酯化物。对胃肠道刺激不大于阿司匹林。疗效与阿司匹林相同，作用时间较阿司匹林及对乙酰氨基酚长。精选ppt第39页用药注意事项使用解热镇痛药也许掩盖病情解热镇痛药用于解热一般不超出3日不宜同步使用两种以上解热镇痛药应严格掌握用量，避免滥用老年人应合适减量，并注意两次用药间隔一定期间（4～6小时），同步在解热时，须数次饮水和及时补充电解质。

多数解热镇痛药（肠溶剂除外）宜在餐后服用

使用解热镇痛药时，不宜饮酒或饮用含酒精饮料避开禁用（孕妇在整个妊娠期应禁用阿司匹林）

精选ppt第40页头痛精选ppt第41页头痛头痛是很多疾病前驱症状或伴随症状：急性感染性发热，常伴有头痛、发热、头晕高血压、动脉硬化病者突然发生剧烈头痛，提醒有脑血管意外也许剧烈头痛伴精神症状，也许有内脏出血上午头痛，且由咳嗽和打喷嚏引发，则也许是脑肿瘤精选ppt第42页头痛、头晕、呕吐或口角麻木、失语，也许是脑卒中、脑肿瘤前兆；头痛伴恶心，且一侧瞳孔变化，也许有动脉瘤单侧头痛伴对光敏感、恶心、呕吐，也许是偏头痛头痛伴一侧瞳孔扩张、恶心、复视、眼后部疼痛、精神担心，也许有脑出血精选ppt第43页头痛伴有僵硬、恶心、发热和全身痛，也许有脑膜炎头痛，一只眼视力突然变化、不能看全视野，伴头晕，是脑卒中、脑血管损伤体现；一只眼突然失明，伴头痛、头晕，提醒在颈动脉发生病变或有损伤精选ppt第44页偏头痛、担心性头痛、三叉神经痛【偏头痛疼痛特性】疼痛一般是连续性、反复性头痛往往是单侧，常在睡醒时发生，同步伴有恶心、呕吐、怕光、怕声、对刺激敏感；另外，尚可出现腹泻、头晕、水肿、面色苍白或出汗等症状

精选ppt第45页【担心性头痛疼痛特性】：可致头、颈部肌纤维连续担心，对应部位血管收缩或扩张，致痛物质释放等，出现轻、中度头痛，头痛可扩散至颈、肩、背部，痛时局部可有麻木、发硬、紧绷感一般与焦虑、抑郁、妄想等神经原因有关，患者可有人际关系担心，工作不顺心、心情压抑、愿望难以实现等诱发原因精选ppt第46页【三叉神经痛疼痛特性】一侧面部有反复发作性、短暂性、阵发性剧痛，性质如闪电样、灼烧样、针刺样痛，难以忍受发作无预兆，可由洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽动作诱发精选ppt第47页头痛药品治疗非处方药可首选对乙酰氨基酚；布洛芬镇痛作用较强；阿司匹林有显著镇痛作用；对担心性头痛，长期精神担心者，推荐合并应用谷维素、维生素B1人体内缺乏维生素B1可引发头痛。游离B1对血管性或精神担心性头痛都有一定缓和作用精选ppt第48页头痛用药注意事项首先要明确诱发原因，治疗原发疾病，容易不宜先用镇痛药，以免延误病情解热镇痛药用于头痛一般不超出5日

阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬均对牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及痛经等钝痛有较好镇痛效果，而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引发绞痛几乎无效宜在饭后服用，或与食物同服，不宜空腹服用，同步不宜饮酒或饮用具有酒精饮料精选ppt第49页咳嗽与咳痰coughandexpectoration精选ppt第50页常见症状-咳嗽与咳痰咳嗽是机体保护性反射动作，可制止异物进入呼吸道，避免呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出病态现象。精选ppt第51页常见症状-咳嗽与咳痰病因：呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引发。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。中枢神经原因：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。

精选ppt第52页常见症状-咳嗽与咳痰临床体现：

咳嗽性质：干性咳嗽和湿性咳嗽咳嗽时间节律：季节、晨起、夜间咳嗽音色：嘶哑、金属音调、阵发性连续咳嗽精选ppt第53页常见症状-咳嗽与咳痰痰性状和量：性质：粘液性、浆液性、脓性、血性痰量：二十四小时50ml以上痰量增多痰颜色：黄色→细菌感染绿色→绿脓杆菌感染铁锈色→大叶性肺炎巧克力色→阿米巴肺脓肿白粘痰牵拉成丝→白色念珠菌感染

精选ppt第54页常见症状-咳嗽与咳痰伴随症状：（1）发热→呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎（2）突发呼吸困难→喉水肿、气管异物、气胸（3）胸痛→胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌（4）咯血→肺结核、支气管扩张症、肺癌（5）发作性呼吸困难、哮鸣音→支气管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量脓痰→肺脓肿、支气管扩张症并发感染（7）杵状指→支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸精选ppt第55页痰液肺泡、支气管、和气管产生分泌物精选ppt第56页正常量：少受刺激：增多，如呼吸道黏膜和肺泡受刺激时，可有痰液咳出，有时可混入唾液和鼻腔分泌物。病理情况下痰中可出现细菌、肿瘤细胞、血细胞，帮助某些呼吸道疾病诊断精选ppt第57页一般性状痰液量颜色性状气味精选ppt第58页量（24h为准）正常人：无痰，或少许泡沫或粘液样痰呼吸道病变：痰液增多，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等痰量减少表达病情好转，反之，加重痰量突然增加并呈脓性：肺脓肿，或脓胸破入支气管腔精选ppt第59页性状粘液性痰：支气管炎、支气管哮喘、早起肺炎等浆液性痰：肺水肿特性，也见于肺淤血脓性痰：呼吸系统化脓性感染，如支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺组织溃破血性痰：痰中混有血丝或血块，如咳出纯正血液或血块称为咯血。血性痰见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病等精选ppt第60页颜色无色或灰白色：正常红色或棕红色：血性痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿，铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死黄色：化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等黄绿色：绿脓杆菌或干酪性肺炎棕褐色：阿米巴肺脓肿、慢性充血性心力衰竭肺淤血精选ppt第61页气味正常：无气味血性痰：可有血腥味肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染时可有恶臭晚期肺癌：特殊臭味精选ppt第62页汇总精选ppt第63页肺脓肿：痰量增加黄色脓性恶臭肺结核痰量增加红色血性血腥味支气管扩张痰量增加红色或黄色血性或脓性血腥味或恶臭味肺癌红色血性晚期特殊臭味精选ppt第64页咳嗽OTC药品治疗

按咳嗽症状选择刺激性干咳或阵咳症状为主，宜苯丙哌林或喷托维林按咳嗽频率或程度选择剧咳——苯丙哌林咳嗽较弱——喷托维林按咳嗽发作时间选择白日咳嗽——苯丙哌林夜间咳嗽——右美沙芬精选ppt第65页咳嗽用药注意事项对痰液较多咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应与祛痰剂适用连续1周以上咳嗽、镇咳药连续口服一周，症状未缓和或消失应向医师咨询注意禁忌症：右美沙芬可引发嗜睡，对驾车、高空作或操作机器者宜谨慎，对妊娠期妇女、严重高血压者、有精神病史者禁用。苯丙哌林须整片吞服（对口腔黏膜有麻醉作用），。喷托维林5岁下列小朋友不宜应用（可造成小朋友呼吸抑制）除用药外还注意休息，注意保暖，戒除饮酒，忌吸烟，忌食有刺激性或辛辣食物精选ppt第66页咯血临床症状精选ppt第67页咯血：喉及喉部下列呼吸道任何部位出血，经口腔咯出。

少许咯血有时仅体现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。

一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道出血还是咯血是需要认真鉴别。精选ppt第68页鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观测局部有没有出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发觉出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混同。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。精选ppt第69页呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查办法进行鉴别精选ppt第70页精选ppt第71页【病因与发生机制】咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。1肺部疾病234支气管疾病心血管疾病其他精选ppt第72页1、支气管疾病

其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；少见有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。精选ppt第73页2、肺部疾病

常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血．肾炎综合征等。肺炎出现咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。精选ppt第74页在我国，引发咯血首要原因仍为肺结核。发生咯血肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，造成痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成小动脉瘤破裂，或继发结核性支气管扩张形成动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。精选ppt第75页3、心血管疾病

其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引发咯血可体现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。精选ppt第76页4、其他

血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等某些急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等气管、支气管子宫内膜异位症等精选ppt第77页

【临床体现】1、年纪2、咯血量3、颜色和性状精选ppt第78页1.年纪青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支／日×20以上年)者应高度注意支气管肺癌也许性c小朋友慢性咳嗽伴少许咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症也许。精选ppt第79页2.咯血量每日咯血量在100Hd以内为小量100～500ml为中等量500ml以上或一次咯血l00～500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要体现为痰中带血，呈连续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。精选ppt第80页

3.颜色和性状颜色为鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病铁诱色血痰：典型肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死精选ppt第81页【伴随症状】

1、咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

2、咯血伴胸痛见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。

3、咯血伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。

4、咯血伴脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅体现为反复咯血而无脓痰。

精选ppt第82页

5、咯血伴皮肤粘膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。

6、咯血伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。

7、咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。精选ppt第83页【问诊重点】

1、确定是否咯血

2、发病年纪及咯血性状

3、伴随症状

4、个人史精选ppt第84页检查3.支气管镜检查

2.X线检查1.血常规、有关凝血机制检查、瘤细胞、肺吸早卵、痰一般培养及真菌培养等，对明确咯血病因帮助很大。精选ppt第85页治疗

咯血急诊治疗目标是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者生命功能。精选ppt第86页一般疗法1、镇定、休息和对症治疗。2、中量咯血者，应定期测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为避免患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。精选ppt第87页大咯血紧急处理

1、保证气道开放2、安排实验室检查3、配血：在适当初间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。4、适当应用止咳、镇定剂5、应用静脉注射药品：如止血药，抗生素精选ppt第88页止血药品1、垂体后叶素

含缩宫素和加压素两种不一样激素加压素可收缩小血管平滑肌，并有抗利尿作用，剂量加大时也有升血压作用，能使肺血管收缩和肺循环血压减少，肺血管破裂处得以血栓形成。用于大量肺咯血、呕血及尿崩症。也可用于产后出血、产后复旧不全，能促进宫缩、引产。禁忌症：(1)对本药过敏(2)妊娠高血压综合症

(3)高血压(4)冠状动脉疾病。

(5)心力衰竭(6)肺源性心脏病。

(7)有骨盆过窄、胎位不正、产道妨碍及剖宫产史者禁用本药引产。精选ppt第89页2、白眉蛇毒凝血酶本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取一种白眉蛇毒凝血酶，其中具有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相同酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板凝集；类凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。动物试验成果显示，本品小剂量时体现为促凝作用，大剂量时体现为抗凝作用。有血栓病史者禁用。精选ppt第90页卡络磺钠本品能减少毛细管通透性，促进毛细血管断裂端回缩作用，增加毛细血管对损伤抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生多种出血。【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血预防及治疗等。【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛，未见严重不良反应。精选ppt第91页胸痛精选ppt第92页概述 疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克精选ppt第93页发生机制：多种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛精选ppt第94页

致痛物质：引发疼痛刺激物

包括:乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等精选ppt第95页胸痛病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛2.心脏与大血管疾病3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病5.其他:如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等精选ppt第96页发生机制：多种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力变化、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引发胸痛。精选ppt第97页2.胸痛部位:

胸壁皮肤炎症性病变，局部常有红、肿、热、痛等体现；食管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；

肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多沿肋间神经走行分布；心绞痛和心肌梗死疼痛，常位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂内侧放射，有放射至小指和无名指，有时也可放射到咽部、牙龈、面颊、下颌等处，常误以为牙痛；若为下壁心肌梗死，还可向上腹部放射。精选ppt第98页胸痛临床体现:1.发病年纪:

青壮年胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等；中老年人胸痛则应考虑心绞痛、心肌梗死和肺癌等。精选ppt第99页3.胸痛性质及连续时间:胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超出15分钟；若连续时间超出30分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或濒死感，休息或含服硝酸甘油后不能缓和者，应考虑急性心肌梗死；夹层积极脉瘤多为突然发生胸背部难以忍受撕裂样疼痛；肺梗死为突然发作剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难、紫绀和咯血；带状疱疹呈刀割样或烧灼样疼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；食管炎多为烧灼痛。

精选ppt第100页4.影响胸痛原因食道疾病疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变在胸廓运动时加重；心绞痛于运动或情绪激动时加重，休息、含服硝酸甘油后多能迅速缓和；心肌梗死于运动或情绪激动时发生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能缓和。精选ppt第101页呼吸困难

dyspnea精选ppt第102页常见症状-呼吸困难

患者感到空气不足，呼吸费劲。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引发呼吸困难体力活动时出现呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律变化。精选ppt第103页常见症状-呼吸困难病因：呼吸系统疾病：⑴气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤⑵肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化⑶胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液⑷神经肌肉疾病：重症肌无力⑸膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病：心衰、心包压塞其他：中毒、血液病、呼吸中枢疾患精选ppt第104页常见症状-呼吸困难肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引发通气、换气功能障碍，造成缺氧、二氧化碳潴留引发。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难精选ppt第105页常见症状-呼吸困难吸气性呼吸困难：原因：喉、气管、大支气管狭窄、阻塞。特点：吸气费劲、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者体现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙显著凹陷，称“三凹征”。常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压精选ppt第106页常见症状-呼吸困难呼气性呼吸困难：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点：呼气费劲，呼气时间延长、迟缓。常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。精选ppt第107页常见症状-呼吸困难混合性呼吸困难：原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费劲，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍

精选ppt第108页常见症状-呼吸困难

心源性呼吸困难：左心或右心衰竭引发。

左心衰竭呼吸困难：机制：肺淤血，肺泡弹性降低，肺顺应性下降引发。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘精选ppt第109页常见症状-呼吸困难劳力性呼吸困难：呼吸困难程度与体力负荷有关。机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负荷。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓和。见于心功能不全早期。精选ppt第110页常见症状-呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：熟睡1－2小时发生。机制：①迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低②小支气管收缩，肺泡通气减少③肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中枢敏感性减少，淤血加重、缺氧显著时才刺激呼吸中枢特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后10－30min症状消失，伴有喘鸣。精选ppt第111页常见症状-呼吸困难急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿造成。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急急救。心源性哮喘（cardiacasthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。精选ppt第112页常见症状-呼吸困难右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。机制：①右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢②血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢③淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎精选ppt第113页常见症状-呼吸困难其他类型呼吸困难：（1）血中酸性代谢产物增多引发，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）药品和化学物质中毒引发，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药品和有机磷杀虫药等。特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。精选ppt第114页常见症状-呼吸困难（3）重症颅脑疾患引发，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律异常。（4）精神或心理原因引发，如癔症。特点：呼吸浅快，1分钟可达60～100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可故意识障碍。精选ppt第115页（5）血源性呼吸困难贫血呼吸浅心率快精选ppt第116页常见症状-呼吸困难伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音→支气管哮喘、心源性哮喘突发严重呼吸困难→急性喉头水肿、气管异物、气胸伴胸痛→胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌伴发热→肺炎、肺脓肿、急性心包炎伴大量浆液性泡沫样痰→急性左心衰、有机磷中毒伴咳嗽、大量脓痰→肺脓肿、支气管扩张症并感染伴昏迷→脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病精选ppt第117页诊断学

之心悸精选ppt第118页心悸：

是一种自觉心脏跳动不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率迟缓时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。精选ppt第119页病因：1、心脏博动增强心脏收缩力增强引发心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：①健康人在剧烈运动或精神过度担心时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药品，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：（1）心室肥大：高血压性心脏病、积极脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引发左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏负荷量，造成心室肥大，也可引发心悸。另外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力减少，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。精选ppt第120页（2）其他引发心脏搏动增强疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，造成心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为显著。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为确保氧供应，通过增加心率，提升排出量来代偿，心率加快造成心悸。③发热，此时基础代谢率增高，心率加快，心排血量增加，也可引发心悸。④低血糖症、嗜络细胞瘤等引发肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。精选ppt第121页2、心律失常

心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。（1）心动过速：多种原因引发窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率迟缓，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引发心悸。（3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。精选ppt第122页3、心脏神经症由自主神经功能紊乱所引发，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床体现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱体现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。精选ppt第123页β-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在担心时发生，其体现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图某些变化，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混同。本病进行普奈洛尔试验能够鉴别，β-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普奈洛尔后心电图变化可恢复正常，显示其改变为功能性。精选ppt第124页发生机制心悸发生机制尚未完全清楚，一般以为心脏活动过度是心悸发生基础，常与心率及心搏出量变化有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜担心度突然增加，可引发心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一种较长代偿期之后心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。精选ppt第125页心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生阵发性心动过速，心悸往往较显著，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无显著心悸。精选ppt第126页心悸发生常与精神原因及注意力有关，焦虑、担心及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。精选ppt第127页伴随症状1、伴心前区痛：见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可见于心脏神经症等。2、伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3、伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。精选ppt第128页4、伴贫血：见于多种原因引发急性失血、此时常有虚汗、脉搏薄弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较显著。5、伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6、伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进。精选ppt第129页问诊重点1、发作诱因、时间、频率、病程。2、有没有心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等有关症状。精选ppt第130页3、有没有心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。4、有没有癖好浓茶、咖啡、烟酒情况，有没有精神刺激史。精选ppt第131页

水肿

edema

精选ppt第132页常见症状-水肿

细胞外间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿是等渗液体积聚，一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在5L以上时，可见显性水肿（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），之前常有隐性水肿（少尿、体重增加2－4Kg）。水肿既是症状又是体征。精选ppt第133页常见症状-水肿发生机制：血管内外液体交换失平衡毛细血管流体静压升高血浆胶体渗入压减少微血管通透性增加淋巴回流受阻体内外液体交换失平衡—钠水潴留精选ppt第134页常见症状-水肿水肿分类部位：全身性和局部性病因：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿精选ppt第135页常见症状-水肿心源性水肿(cardiacedema)

原因：体静脉压和毛细血管流体静压增高钠水潴留特点：颈静脉搏动增强及怒张水肿部位与重力有关，双侧对称性水肿多伴有呼吸困难常见疾病：多种原因引发右心衰、全心衰精选ppt第136页常见症状-水肿肾源性水肿（renaledema）原因：肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：球-管失衡特点：组织疏松部位，眼睑及颜面尿变化、高血压、肾功能损害常见疾病：肾炎和肾病综合征精选ppt第137页常见症状-水肿肝源性水肿（hepaticedema）：原因：门脉高压低蛋白血症淋巴回流障碍醛固酮增多特点：水肿主要为腹水，漏出液脾大，侧枝循环、肝功能减退体现常见疾病：肝硬化精选ppt第138页常见症状-水肿营养不良性水肿（nutritionaledema）慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引发，伴有消瘦，体重减轻等。粘液性水肿（myxedema）非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿显著，常见于甲状腺功能低下症。其他类型水肿：药品性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等）、血管神经性水肿、特发性水肿等。

精选ppt第139页常见症状-水肿问诊重点：水肿出现时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动关系等水肿与药品、饮食、月经关系伴随症状精选ppt第140页

恶心与呕吐

（nauseavomiting）LOGO精选ppt第141页一、定义恶心：上腹部不适、急迫欲吐感觉。呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外。精选ppt第142页掌握：恶心、呕吐定义，临床体现、评定重点、护理诊断熟悉：恶心、呕吐病因分类理解：恶心、呕吐机制教学目标精选ppt第143页二、呕吐发生机制呕吐中枢神经反射中枢化学感受器触发带消化道泌尿生殖系统冠状动脉内耳前庭大脑皮质其他

外来性化学物质或药品内生性代谢产物刺激胃、小肠、膈肌、腹肌胃贲门开放幽门收缩腹肌收缩膈肌下降精选ppt第144页

三、呕吐病因及分类1、反射性呕吐2、中枢性呕吐3、前庭功能障碍性呕吐4、精神性呕吐精选ppt第145页反射性呕吐：内脏神经末梢传来冲动。

♣口咽部刺激

♣胃肠疾病

♣肝胆胰腺疾病

♣腹膜及肠系膜疾病

♣眼部疾病

♣心血管疾病

♣泌尿生殖系统疾病精选ppt第146页中枢性呕吐：呕吐中枢受刺激后引发呕吐。♣颅内压增高

♣药品或化学毒物

精选ppt第147页前庭功能障碍性呕吐：与头部位置变化有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调体现。♣晕动症

♣内耳迷路炎♣美尼尔病精选ppt第148页精神性呕吐：又称心因性呕吐。以反复发作呕吐为特性，无器质性病变作为基础，常与心理社会原因有关。♣神经性厌食

♣癔症精选ppt第149页四、临床体现1、恶心临床体现恶心上腹胀满感对食物厌恶感欲吐感觉流涎面色苍白出汗血压减少心动过缓精选ppt第150页四、临床体现2、呕吐临床体现♣呕吐与进食关系

♣呕吐时间及诱发原因

♣不一样病因呕吐

♣呕吐物性质

♣呕吐伴随症状

♣呕吐对机体影响

精选ppt第151页呕吐与进食关系

餐后立即呕吐精神性呕吐

餐后1小时以上呕吐胃张力下降或胃排空延迟

餐后近期呕吐多由于食物中毒

数餐后呕吐幽门梗阻精选ppt第152页呕吐时间及诱发原因妊娠清晨幽门梗阻晚上、夜间神经官能症嗅觉、视觉刺激或进食时胃肠源性进食一段时间后晕动病乘船或车时精选ppt第153页不一样病因呕吐

呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止

呕吐前无显著恶心，呕吐呈喷射性

呕吐前多有恶心

呕吐前无恶心，呕吐后可继续进食反射性呕吐颅内高压或脑膜刺激征化学感受器触发带受刺激神经官能症精选ppt第154页呕吐物性质

呕吐物含宿食，量大，次数不多

呕吐物含胆汁，量大且频繁

呕吐物可有粪臭味，量不多

呕吐物带发酵、腐败气味幽门梗阻高位肠梗阻低位肠梗阻胃潴留精选ppt第155页呕吐物特性幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后

小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味

霍乱、副霍乱呕吐物为米泔水样

有机磷中毒常带有大蒜味

十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液

上消化道出血时呕吐物呈咖啡色

呕吐物特征

精选ppt第156页呕吐伴随症状♣颅内高压、偏头痛、青光眼引发呕吐多伴有剧烈头痛♣急性心肌梗死所引发呕吐可伴有心梗临床体现如胸痛、胸闷等♣急性胃肠炎引发呕吐多伴有腹痛和腹泻♣肝炎肝硬化或胆结石时呕吐还多伴有黄疸♣前庭功能障碍所引发呕吐多伴有眩晕或眼球震颤精选ppt第157页呕吐对机体影响水、电解质紊乱酸碱平衡失调剧烈而频繁呕吐食管、贲门黏膜撕裂而出血

婴幼儿、老人及故意识障碍者可发生误吸精选ppt第158页腹痛精选ppt第159页精选ppt第160页腹痛腹痛(abodominalpain)是临床上极其常见症状，也是促使病人就诊主要原因。对腹痛性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓和原因掌握对诊断及治疗是至关主要。精选ppt第161页腹痛腹痛（abdominalpain)

多数由腹部脏器疾病所引发，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引发腹痛。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。精选ppt第162页

腹痛急性腹痛慢性腹痛精选ppt第163页急性腹痛1.腹腔器官急性炎症急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。精选ppt第164页急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等。精选ppt第165页急性腹痛3.脏器扭转或破裂肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂、脾破裂卵巢扭转、异位妊娠等精选ppt第166页急性腹痛4.腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病，夹层腹积极脉瘤精选ppt第167页急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁带状疱疹精选ppt第168页急性腹痛7.胸部疾病所致腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂孔疝精选ppt第169页急性腹痛8.全身性疾病所致腹痛腹型过敏性紫癜尿毒症铅中毒等。精选ppt第170页慢性腹痛1.腹腔脏器慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。精选ppt第171页慢性腹痛2.空腔脏器张力变化：胃肠痉挛或胆道运动障碍等3.胃、十二指肠溃疡。4.腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转精选ppt第172页慢性腹痛5.脏器包膜牵张：实质性器官因病变肿胀，造成包膜张力增加而发生腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。精选ppt第173页慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，也许与肿瘤不停长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。精选ppt第174页腹痛发生可分为三种基本机制

内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛精选ppt第175页发病机制内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点

疼痛部位不确切，位于中线附近疼痛感觉含糊，多为痉挛、不适、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等。精选ppt第176页发病机制躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位精确痛程度强烈而连续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重精选ppt第177页内脏性痛与躯体性痛转化

阑尾炎早期疼痛在脐周（内脏性痛），当炎症波及壁层腹膜时疼痛可转移至右下腹麦氏点（躯体性痛）。精选ppt第178页发病机制牵涉痛(referredpain)

是指内脏器官或深部组织疾病引发疼痛,可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.精选ppt第179页发病机制牵涉痛（referredpain）：是腹部脏器引发疼痛，刺激经内脏神经传入，影响对应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌担心及感觉过敏等。精选ppt第180页牵涉痛临床意义：牵涉痛与病变内脏有一定解剖有关性，故对病变部位判断有一定帮助。如：胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛；心绞痛牵涉至左上肢内侧

精选ppt第181页临床体现1.腹痛部位region2.腹痛性质和程度quality&severity3.诱发原因provocative-palliativefactors4.发作时间和体位关系temporalcharacteristics精选ppt第182页临床体现1.腹痛部位region中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂精选ppt第183页临床体现腹痛部位region

弥漫性或部位不定疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等精选ppt第184页临床体现2．腹痛性质和程度突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹连续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相称剧烈，致使患者辗转不安。精选ppt第185页临床体现2．腹痛性质和程度

阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症典型体现。连续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌担心或板样强直，提醒为急性弥漫性腹膜炎。精选ppt第186页临床体现2．腹痛性质和程度

隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引发。胀痛也许为实质脏器包膜牵张所致。精选ppt第187页临床体现3．诱发原因胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物病史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。精选ppt第188页临床体现4．发作时间与体位关系

餐后痛也许由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性显著者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；精选ppt第189页临床体现4．发作时间与体位关系十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓和；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。精选ppt第190页临床体现4．发作时间与体位关系胰体癌患者仰卧位时疼痛显著，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显著，而直立位时减轻。精选ppt第191页常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发原因发作时间与体位关系急性胃肠炎上腹部脐周部连续性急痛伴阵发性加剧。可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部连续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓和急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧，急性胰腺炎中上腹。连续性剧痛饱餐后突然发作精选ppt第192页伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者也许与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。精选ppt第193页伴随症状4.腹痛伴休克，同步伴贫血者也许是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，无贫血者也许是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。精选ppt第194页伴随症状6.腹腔外疾病：心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛与休克）精选ppt第195页伴随症状7.腹痛伴呕吐者提醒食管、胃肠疾病，呕吐量大提醒胃肠道梗阻。8.腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。9.腹痛伴腹泻：消化吸取障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。10.腹痛伴血尿。精选ppt第196页问诊重点1.腹痛起病情况2.腹痛性质和严重程度3.腹痛部位。4.腹痛时间5.腹痛伴随症状精选ppt第197页小结腹痛分类腹痛发病机制腹痛临床体现精选ppt第198页思考题牵涉痛定义及临床意义是什么？腹痛分类及常见原因有哪些？腹痛及常见腹痛疾病临床特点有哪些？精选ppt第199页消化道出血（呕血、黑便、便血）精选ppt第200页【呕血学习要求】一、掌握呕血概念二、掌握呕血常见病因三、熟悉呕血问诊重点精选ppt第201页【呕血学习要求】四、熟悉呕血与咯血鉴别诊断五、理解呕血伴随症状

精选ppt第202页精选ppt第203页

概念：呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

精选ppt第204页呕血病因1、食管源疾病，如：静脉曲张破裂出血；食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）精选ppt第205页精选ppt第206页食道静脉曲张精选ppt第207页精选ppt第208页2、胃十二指肠疾病，如：消化性溃疡；急性胃粘膜病变；胃癌；Dieulafoy溃疡等精选ppt第209页精选ppt第210页精选ppt第211页胃溃疡精选ppt第212页急性胃粘膜病变出血精选ppt第213页精选ppt第214页cancer精选ppt第215页Dieulafoy溃疡出血精选ppt第216页hemorrhagicgastritis精选ppt第217页3、肝胆胰腺疾病出血，通过胆道或胰管进入肠道，如：胆道癌、胰腺癌等4、消化道临近器官出血破入消化道5、全身性疾病

血液疾病感染结缔组织其他精选ppt第218页呕血常见病因1、消化性溃疡；2、食管胃底静脉曲张破裂出血；3、急性胃粘膜病变；

4、胃癌精选ppt第219页呕血问诊重点

1、确定是否呕血，与咯血、鼻咽部出血鉴别2、呕血诱因，不洁饮食史、大量饮酒史、毒物及药品接触史

3、呕血颜色，鲜红色说明未与胃酸作用或作用时间短，咖啡色系与胃酸作用成果4、呕血量

5、伴随症状。

精选ppt第220页【便血学习要求】一、熟悉便血病因二、掌握柏油样便概念三、掌握隐血便概念精选ppt第221页【便血学习要求】四、熟悉便血问诊重点五、理解便血伴随症状

精选ppt第222页

概念：便血是指消化道出血，血液由肛门排出。上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，称为柏油便。黑便有时不一定是便血，如进食动物血，服用中药、铁剂、铋剂等精选ppt第223页

概念：当消化道出血量较大，或出血部位较低时如痔疮出血时便血颜色鲜红。

少许消化道出血，每日5ml下列，无肉眼可见粪便颜色变化，须用隐血试验才能确定者，称为隐血便。精选ppt第224页便血病因1、上消化道疾病，与呕血原因一致

2、小肠疾病，包括小肠肿瘤、结核、伤寒、钩虫病、感染性疾病、Meckel憩室等3、结肠疾病，结肠肿瘤、炎症性肠病、缺血性结肠炎、血管畸形等4、直肠肛管疾病，痔疮、肿瘤、外伤等5、全身性疾病，如血小板减少性紫癜。

精选ppt第225页便血问诊重点

1、便血病因和诱因

2、便血量

3、便血伴随症状。

精选ppt第226页消化道出血临床体现1、呕血和/或黑便、便血2、低血容量，周围循环障碍3、贫血Recognitionofhemorrhage精选ppt第227页出血量估计

5~10ml/dOB+50~70ml/d黑便250~300mlinshorttime便血精选ppt第228页急性出血出血量估计

出血量(占总血容量)临床体现

10～15％畏寒、头晕

20～30％冷汗、心慌、四肢冷

30％以上周围循环衰竭体现精选ppt第229页7654321Volume(Liters)45%45%27%ABCA出血前B出血时C出血24~72小时后贫血出现时间精选ppt第230页Localization

消化道出血部位判断 上消化道 下消化道 临床体现呕血、黑便或便血黑便或便血 胃镜检查 胃腔内可有血迹胃腔洁净 尿素氮 一般升高 可升高或正常肠鸣音 可亢进 可亢进或正常精选ppt第231页消化道出血诊断

1、详细病史与体格检查2、内镜检查3、钡餐检查4、血管造影检查5、核素显像精选ppt第232页思考题：胃肠道出血有哪些体现形式？胃肠道出血病因有哪些？对胃肠道出血诊断一般采取哪些方式？精选ppt第233页腹泻精选ppt第234页精选ppt第235页正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便平均重量≤200克

精选ppt第236页腹泻排便次数：增加≥

3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日精选ppt第237页肠内水平衡二十四小时进入小肠液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L二十四小时内排出:粪便水分不到0.2L小肠吸取大部分大肠吸取1.5L精选ppt第238页肠内水平衡分泌>吸取吸取分泌精选ppt第239页腹泻产生原因吸取分泌胃肠运动精选ppt第240页分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等精选ppt第241页病因急性腹泻慢性腹泻连续时间>=两个月或间隙期在2-4周内复发性腹泻精选ppt第242页急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引发肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引发精选ppt第243页急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药品如利血平、新斯明等引发腹泻精选ppt第244页慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸取不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其他恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症精选ppt第245页慢性腹泻全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药品副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药品和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎精选ppt第246页临床体现起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查精选ppt第247页临床体现起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病迟缓，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸取不良或肠道肿瘤精选ppt第248页临床体现腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾粪便呈果酱样。精选ppt第249页临床体现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成份常为IBS。精选ppt第250页临床体现腹泻与腹痛关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓和，结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓和或减轻。分泌性腹泻往往无显著腹痛。精选ppt第251页临床体现化验检查：尽可能采集新鲜标本作显微镜检查，观测大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便细菌培养对确定病原体有主要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸取不良者可作粪便脂肪定量测定（粪涂片用苏丹3染色在镜下观测脂肪滴是最简单定性检查办法，粪脂含量在15%以上为阳性)。精选ppt第252页临床体现X线及结肠镜检查结肠镜检查对结肠病变所致腹泻诊断有主要意义，它可直接观测病变性质并可作活检。长期腹泻将造成营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。精选ppt第253页伴随症状发热里急后重显著消瘦皮疹或皮下出血关节痛