原发性脑干损伤20例诊治体会

精品文档-下载后可编辑原发性脑干损伤20例诊治体会摘要目的:探讨原发性脑干损伤的有效早期治疗方法及疗效。方法:回顾性分析例原发性脑干损伤病人的治疗并评价疗效。结果:例中存活1例6%其中良好例中残例重残例植物生存例病死8例。结论:早期治疗是原发性脑干损伤治疗的关键积极合理的综合早期治疗可以提高治愈率降低病死率。

关键词脑干损伤原发性治疗

资料与方法

1999年6月～8年6月收治原发性脑干损伤患者例男1例女6例;1岁以下例1～岁例～岁8例～6岁6例6岁以上例。致伤原因:车祸伤1例坠落伤6例钝器打击伤例。受伤至入院时间为.5～6小时集中于1～小时。

临床表现:①意识障碍:格拉斯哥昏迷评分GCS:～5分1例6～8分8例9～1分例。②瞳孔变化:两侧变大8例一侧变大6例瞳孔多变例针尖样瞳孔例。③生命体征变化:呼吸节律不规整1例呼吸困难例血压下降9例高热16例体温不升例。④肢体运动:刺激无反应6例去大脑强直5例去皮层强直例肌张力增高8例频繁强直发作性癫痫1例。⑤眼球分离例。⑥双侧锥体束征1例单侧锥体束征6例。⑦合并肝脾肾损伤例胸部闭合伤例四肢骨折8例。⑧昏迷时间:～6天1例61～9天6例>9天例。

CT表现:所有病人均行头颅CT检查:环池消失6例环池模糊8例脑干区点片状挫裂伤例合并弥漫性轴索损伤1例蛛网膜下腔出血16例脑挫裂伤1例硬膜下血肿9例硬膜外血肿6例颅骨骨折1例CT表现正常者例。

治疗方法:①手术:有手术指征者如颅内血肿或脑肿胀应尽早行颅内血肿清除术或去大骨瓣减压术。②气管切开:对于昏迷病人短期内不能苏醒者均行气管切开术保持呼吸道通畅及时吸痰并给予高流量吸氧～5/分维持SiO>95%。③呼吸机应用:中枢性呼吸功能障碍病人以SIMV+PSV方式控制辅助通气;频繁强直发作性癫痫病人应用安定合并肺部感染或ARDS者可加用PEEP～1mmHg正压通气。④人工冬眠:对高热、反复发作强直性抽搐及GCS评分～5分患者采用人工冬眠5～7天静脉滴注冬眠合剂NS5ml+哌替啶1mg+氯丙嗪5mg+异丙嗪5mg自主呼吸抑制后用呼吸机控制通气同时行冰帽和冰袋全身降温。⑤并发症的防治:积极防治肺部感染、消化道出血、急性肾衰、水电解质紊乱等。⑥全身支持治疗:及早鼻饲流质饮食如米汤、菜汤或氨基酸、脂肪乳等静脉营养及神经营养药物、功能锻炼、康复治疗。

结果

随访6个月按格拉斯哥预后评分GOS评定[1]:良好例%中残例1%重残例%植物生存例1%死亡8例%。植物生存及死亡发生共1例占5%均为～5分。死亡原因:周内死亡主要原因为中枢性呼吸循环衰竭周后死亡主要原因为多器官功能衰竭。

讨论

原发性脑干损伤是神经外科的常见危急症病情凶险预后较差。国内文献报道死亡率高达～711%[]。本组死亡率为%较一般报道低。原发性脑干损伤的治疗原则是尽力维护脑干功能避免其遭受继发性损害。

尽早气管切开:原发性脑干损伤患者伤后昏迷程度深呼吸道分泌物多且易误吸为通畅呼吸道保证脑部供氧应尽早行气管切开术以免加重脑缺氧及其引起的恶性循环。

呼吸机应用:原发性脑干损伤病人多因呼吸中枢受损而出现中枢性呼吸功能障碍。本组1例出现中枢性呼吸衰竭是伤后周内死亡的主要原因。及时进行呼吸机辅助通气一方面保证足够的脑部供氧另一方面通过适当的过度通气可降低颅内压减轻脑干继发性损害。

激素的使用:糖皮质激素的使用可以减轻脑干水肿维持细胞膜的稳定有利于降低颅内压但应用大剂量的激素可诱发应激性溃疡应慎用。

防治脑血管痉挛:原发性脑干损伤多因创伤性蛛网膜下腔出血而引起血管痉挛早期应用钙离子拮抗剂尼莫地平等能有效预防继发性脑干缺血及脑梗死其效果与用药时间有关伤后6小时内给药疗效最佳小时给药次之[]。

应激性溃疡的防治:严密观察胃液情况可预防性应用H受体拮抗剂和质子泵抑制剂如法莫替丁、洛赛克等。

肺炎的防治:治疗上气管切开加强吸痰雾化吸入并依据痰培养致病菌药敏试验结果给药伴发真菌性肺炎时可应用抗真菌药如氟康唑等。

急性肾衰的防治:减少诱发急性肾功能不全的因素维持水、电解质和酸碱平衡控制氮质血症治疗并发症及时纠正血容量不足、肾血流量不足、缺血和感染密切观察肾功能和尿量合理使用抗生素和利尿药。

急性呼吸窘迫综合征ARDS:重型脑干损伤病人因感染、休克、输液过量等可发生ARDS是急性呼吸衰竭的一种类型以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现R>5次/分钟PaO

原发病的治疗:①糖尿病的治疗:包括合理补液、胰岛素治疗、纠正水、电解质及酸碱平衡失调预防肺水肿加强护理等。②冠心病的治疗:伴有冠心病的病人在治疗原发病的同时往往需预防和治疗心功能不全和