婴幼儿胃食管反流

幼儿胃食管反流胃食管反流（IGER）是指胃及（或）十二指肠内容反流入食管。GER在小儿十分常见，绝大多数属于生理现象，Stephen等将小儿GER分为3种类型：即①生理性反流：多见于新生儿和小婴儿喂奶后发生的暂时反流。②功能性反流（或称易发性呕吐）：常见于婴幼儿，不引起病理损害。③病理性反流：根据Carre早期统计，约占新生儿的1/500，反流症状持续存在常合并吸入性肺炎窒息和生长发育障碍等。一、 病因食管下括约肌是防止胃内容物反流的惟一解剖结构。但认为GER并非是食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许多因素综合产生。其中食管下括约肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕动，食管末端黏膜瓣、膈食管韧带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及His角等结构，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖结构发生器质或功能上病变，胃内容物即可反流到食管而致食管炎。二、 临床表现小儿胃食管反流的临床表现轻重不一，主要与反流的强度、持续时间、有无并发症以及小儿的年龄有关。小儿胃食管反流通常有以下4种表现：反流本身引起的症状奶后呕吐为典型表现，85%患儿生后第1周即出现呕吐，65%的小儿虽未经临床治疗可在半年至1年内自行缓解，实际上这部分患儿属生理性反流范畴，临床不需特殊治疗。仅少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重，由此可导致营养不良和生长发育迟缓。年长患儿可有反酸、呃逆等表现。反流物刺激食管所引起的症状由于胃内容或十二指肠内容含有大量的攻击因子，引起食管黏膜的损害，年长小儿可表现为烧心、胸骨后痛、吞咽性胸痛等症状，食管病变重者可表现为反流性食管炎而出现呕血或吐咖啡样物，此类患儿多见贫血。反流性食管炎症状持续存在者可进一步导致食管狭窄、Barrett食管等并发症。食管以外的刺激症状近年来，注意最多的是胃食管反流与反复呼吸道感染之间的因果关系，l/3的患儿因吸入反流物而反复出现呛咳、哮喘、支气管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染症状，反流引起的哮喘无季节性，常有夜间发作。反复发生的吸入性肺炎可导致肺间质纤维化。在新生儿，反流可引起突然窒息甚至死亡。少数病例可表现为Sandifer综合征，发作时呈特殊的“公鸡头样”姿势，同时伴反酸、杵状指、低蛋白和贫血等。个别病例甚至可因口腔溃疡及牙病在口腔科就诊，而反流症状却不明显或被忽略，食管镜检查可能缺乏食管炎的表现，经抗反流治疗后，口腔溃疡可减轻或愈合。三、 辅助检查食管钡餐造影:早期和轻度反流性食管炎的主要X线表现为食管的功能性改变和轻微的黏膜形态改变。炎症引起的食管痉挛性收缩，在钡剂造影时常可以看到食管下端数厘米的一段轻度狭窄，其上方有少量钡剂存留，尚可通过。狭窄段能扩张至正常程度，在钡剂通过后狭窄又复出现。直立位检查时，钡剂虽可自食管通过，但排空时间较正常延迟。卧位服钡餐后，表现为正常食管蠕动波停止于主动脉弓平面，钡剂虽能进入下部食管，但多在第2次吞钡时才有少量钡剂进入胃内。X线上所见的胃食管反流程度与反流性食管炎的严重程度并不平行。轻度和较早期反流性食管炎在X线检查双对比相上，表现为食管黏膜面和腔壁线的毛糙，食管黏膜面呈针尖状钡点影或颗粒状小结节影；有时可见糜烂灶，表现为小的点状钡斑；或见到网织交错的线样龛影。另外还可见到食管内较宽的横行皱襞，多位于食管狭窄或变形的近侧。形成瘢痕性狭窄时，其形态多呈细管状或漏斗状，狭窄段多数较规则，边缘光滑或毛糙不平，呈锯齿状。狭窄段常被拉紧、变直，失去正常弧度。扩张度降低，狭窄段以上食管腔轻度扩大。在食管下端常可见到溃疡，表现为类圆形边界较清楚的小龛影，一般较浅。食管动力学检查：食管测压现已成为一种被广泛应用的监测食管功能、评价诊断与治疗的技术。在诊断胃食管反流中，主要了解食管运动情况及食管下括约肌功能，检查安全、简便且无损伤。出生6天以内的新生儿，其食管下括约肌压力是明显低的，但以后随年龄增长与大年龄儿童组值逐步相接近。大量资料报道患胃食管反流的新生儿或婴儿其食管下括约肌压力有不同程度降低，食管下括约肌压力区长度短于正常同年龄组及食管下括约肌顺应性差等表现，但也有一部分胃食管反流新生儿、婴儿的食管下括约肌压力正常，而无胃食管反流的正常儿出现食管下括约肌压力偏低现象。食管下括约肌压力降低与胃食管反流的发生符合率约87%。3.24h食管pH监测：1969年Spencer首先描述，后由DeMeester与Johnson加以发展。检测时可同时进食或睡眠。24h食管pH监测诊断胃食管反流的敏感性为88%，特异性为95%，为首选诊断方法，能客观地反映反流情况，安全、操作简便，且能分辨生理性与病理性反流。正常情况下一般睡眠时没有反流，总反流时间＜4%监测时间，平均反流持续时间＜5min及平均清除时间＜15min。食管内镜检查：此为最适宜的明确食管炎的方法，结合病理学检查，能反映食管炎的严重程度，其敏感性为95%，特异性为41%。但此法不能反映反流严重程度，仅反映食管炎严重程度，对判断轻度（I级）食管炎困难，故大部分学者提出，内镜显示I或II级食管炎不需作黏膜活检，只在镜检不明显或有可疑变化时作Rubin管吸引活检，但原则上新生儿期不做。黏膜活检也是诊断Barrett食管的主要依据胃食管核素闪烁扫描记录：自胃管内注入核素99mTc标定液，然后在安静下行闪烁扫描记录。此检查可提供有否胃食管反流的信息，并观察食管功能，且可连续摄片。同时了解胃排空，食管清除等作用，当肺内出现标记的核素，即可证实呼吸道症状与胃食管反流有关。Rudd提示诊断儿童胃食管反流中此法敏感性80%。酸反流试验（Tuttle试验）：将一根pH微电极探头插入食管下括约肌上方约3cm，然后将0.1mol/L盐酸溶液，按体表面积每1.73m给300ml计算，用鼻饲管注入胃中，对食管pH行监测，当有胃酸反流到食管时，其pH＜4。本试验灵敏度高，且对病儿无太大刺激，有人用苹果汁替代盐酸溶液效果相似。也有作者认为其假阳性率可达31%，不如24hpH监测那样既无损伤性，且正确性高。上述各种方法均存在一些不足之处，Arasu、Bettex等先后提出联合应用2种测定方法更能提示诊断的正确性。以X线、食管吞钡配合食管动力学检查与24h食管pH监测检查最为常用。四、 诊断临床上小儿胃食管反流的表现轻重程度不一，而且相当一部分胃食管反流属生理现象，不同年龄小儿的胃食管反流表现又不尽相同，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。小儿胃食管反流的诊断应根据以下原则:①临床有明显的反流症状，如呕吐、反酸、烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等；②有明确的胃食管反流客观证据。五、 治疗手术治疗（1）适应证与禁忌证小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%〜10%，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：①内科系统治疗无效或停药后很快复发者；②先天性膈疝引起反流者；③有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等；④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等；⑤客观检查证实为病理性反流者（如动态pH监测）；⑥碱性胃食管反流。（2） 手术原则抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。（3） 常用手术方法①Nissen手术即360°全胃底折叠术，是临床常用的抗反流手术。②Belsey4号手术为240°胃前壁部分折叠术。（4） 手术疗效判定抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：①胃食管反流症状及合并症完全消除；②能够呃逆，排出胃内多余气体；③必要时可呕吐;④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。一般治疗:小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。（1） 前倾俯卧位患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）°Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗（常规的＞45。或端坐位）反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30。位的4倍。（2） 高蛋白低脂肪餐正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，所以喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐，以高蛋白低脂肪餐为主，能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。药物治疗：近10年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。（1） 促胃肠动力药①氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）拟副交感神经药，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8.7mg/m2体表面积。副作用主要表现腹部痉挛、腹泻、尿频与视力模糊等，但副作用轻、短暂。哮喘是用药的相对禁忌证。②甲氧氯普胺为周围与中枢神经系统多巴胺受体拮抗药，可促使节后神经末梢乙酰胆碱释放，增加食管收缩幅度和食管下括约肌张力，促进胃排空，对胃酸分泌无作用。但长期服用副作用严重，约1/3患儿服用后出现神经、精神症状，如焦虑、不安定、失眠及急性锥体外系症状，往往迫使中止服药，临床长期服用并不理想。③多潘立酮（吗丁林）其抗呕吐和胃动力学作用基于它拮抗多巴胺受体，影响胃肠运动。由于对血脑屏障的渗透力差，故对脑内多巴胺受体无抑制作用，因此可排除精神和神经副作用。本药可使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促使胃排空，增加胃窦和十二指肠运动、协调幽门的收缩，还可增强食管的蠕动和食管下括约肌的张力。副作用偶见轻度瞬时性腹部痉挛及可观察到血清泌乳素水平增高，但停药后即可恢复正常。服用本药时尚需注意同时使用抗胆碱能药品可能会减弱药物作用。另外，在1岁以下儿童由于其代谢和血脑屏障功能发育尚不完全，故对幼儿给药应非常小心。④西沙必利系一种新型有效的食管、胃肠道新动力药。它可增加胃排空及食管下括约肌压力，部分作用类同胆碱能机制，包括从肌间神经丛中释放乙酰胆碱，对胃酸分泌无作用，也不增加食管蠕动。作用范围较广，能改善整个消化道的运动功能。据报道在服用3〜7天后即可明显改善反流。如合并支气管肺部病变，于服药后，至数周不但反流消失，肺部症状也获改善或消失。药物副作用少，仅有少数患儿发生短暂的腹鸣、稀便，系由于胃肠道运动活动增强所致。（2） 止酸药①西咪替丁（甲氰咪胍）组胺H2受体阻断药，此药对减少胃酸分泌有效。近年Cucchiara报道用该药与配合抗酸药物治疗反流性食管炎较有效。其副作用少。一般未发现严重不良反应。可有血肌酐轻度增高或血清转氨酶升高，停药后即可恢复正常。少数长期服用可出现男性乳房发育，有时有头痛、便秘和腹泻，一般不影响治疗。也偶见药热、皮疹，胃功能减退者应酌情减量。②雷尼替丁作用迅速，是有效的组胺H2受体拮抗药。作用较西咪替丁强，它能抑制激发性胃酸分泌，即减少其分泌量，也降低其中所含的酸度与胃蛋白酶。虽无提高食管下括约肌张力的作用，但对治疗反流性食管炎有良效。不良反应少，国外应用多年从未见有严重不良反应的报道。少数患儿（7%〜8%）出现乏力、头痛、头昏和皮疹。肾功能减退的患儿应酌情减少用量。③奥美拉唑是新一类的胃酸分泌抑制药，取代了苯并咪唑。其特征是可抑制H+/K+-ATP酶，阻断胃壁细胞H+分泌的最后共同通道。在体内测量奥美拉唑和西咪替丁对组胺刺激胃酸分泌的抗分泌作用，前者比后者强10倍。④法莫替丁据文献报道法莫替丁治疗I、II期