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重症肌无力(MyastheniaGravis,

MG)深圳市人民医院神经内科第1页大纲要求【目标要求】掌握重症肌无力临床体现及治疗标准；熟悉重症肌无力临床分型、危象发作类型和治疗；理解重症肌无力发病机制。【重点难点】重症肌无力临床体现和临床分型（Osserman分型）、诊断、危象处理。第2页重症肌无力MG概述MG病因及发病机制临床体现及分型诊断及治疗重症肌无力危象概念及处理提纲第3页是一种乙酰胆碱受体抗体（AChR－Ab）介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后模，引发神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力取得性本身免疫性疾病。一种神经肌接头（NMJ）处传递障碍本身免疫性疾病；概述定位：神经肌肉接头处定性：本身免疫病疾病特点：晨轻暮重部分或全身骨骼肌易疲劳，症状呈波动性肌无力特点：活动后加重，休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻

第4页重症肌无力MG概述MG病因及发病机制临床体现及分型诊断及治疗重症肌无力危象概念及处理提纲第5页MG病因及发病机制第6页MG病因及发病机制010203本身免疫胸腺异常遗传原因第7页MG病因及发病机制本身免疫体液免疫抗体与AchR结合后加速受体降解阻断乙酰胆碱（Ach）与受体结合通过补体激活而破坏AchR抗体阴性者有30%血清中可检测到MuSK抗体

细胞免疫补体参与第8页MG病因及发病机制胸腺异常90%存在胸腺异常（胸腺增生70%，胸腺瘤10-15%）

胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞

胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR病毒感染和特定遗传素质切除胸腺可有效改善MG症状第9页MG病因及发病机制遗传原因病人家系中发病率比一般人群高1000倍一级亲属中约有33-45%在单纤维肌电图上展现jitter增宽，约50%血清AchR抗体水平轻度增高AchR亚单位、TCR和细胞因子基因多态性组织相容抗原（HLA）基因多态性第10页重症肌无力MG概述MG病因及发病机制临床体现及分型诊断及治疗重症肌无力危象概念及处理提纲第11页MG临床体现及分型1.发病年纪：任何年纪均可发病10岁下列者仅占10%两个高峰：<40岁女性患病率为男性2-3倍

40-60岁男性多见，多合并有胸腺瘤2.诱发原因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等可为诱因。3.起病隐袭，波动，缓和复发交替，晚期难恢复，少数可自然缓和。病程长短不一。第12页MG临床体现及分型肌无力分布特点：全身骨骼肌均可受累颅神经支配肌肉较脊神经更易受累四肢近端重于远端平滑肌、膀胱括约肌一般不受累第13页MG临床体现及分型眼肌上睑下垂、复视、斜视，眼球运动受限面肌皱纹减少，表情困难，闭眼及示齿无力咀嚼肌连续咀嚼困难，进食经常中断延髓肌饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑颈肌转颈、昂首困难四肢肌力

蹲起无力，上楼困难心肌

猝死呼吸肌、膈肌

咳嗽无力、呼吸困难、吸入性肺炎而致死第14页MG临床体现及分型第15页MG临床体现及分型新生儿型先天性重症肌无力（有家族史）少年型重症肌无力

14-18岁发病Osserman分型第16页MG临床体现及分型

Ⅰ型：（15%-20%）眼肌型，仅眼外肌受累，两年内其他肌群不受累。

Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累

Ⅱa型（30%）：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理

Ⅱb型（25%）：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽和构音障碍，生活难自理

Ⅲ型：急性进展型（15%），起病急，进展快，发病数周内累及咽喉肌、呼吸肌无力，伴有危象，需气管切开。

Ⅳ型：迟发重症型（10%），隐袭起病，迟缓进展，两年内逐渐发展，由

Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型进展，症状同III，累及呼吸肌，死亡率高。

Ⅴ型：肌萎缩型，起病六个月内可出现肌萎缩、无力。Osserman分型第17页MGFA分型第18页第19页以免疫学为基础多维度分型第20页重症肌无力MG概述MG病因及发病机制临床体现及分型诊断及治疗重症肌无力危象概念及处理提纲第21页MG诊断•临床特性•疲劳试验•新斯明试验•神经肌肉电生理检查•血清抗体检测•影像学检查第22页辅助检查1.疲劳试验（Jollytest）：适用于症状不显著，病情轻患者；详细做法：①用力眨眼30次后，眼裂显著变小：阳性，②起蹲10-20次后，不能再继续；③两上臂连续平举后下垂，休息后恢复等。冰袋试验肌肉温度减少后，胆碱酯酶活性受到抑制第23页辅助检查1.新斯明（neostigmine）试验:最常用办法肌注1-1.5mg新斯明后每10min观测一次，连续观测1小时，症状改善显著为阳性。阿托品0.5mg防副作用。第24页新斯明试验统计病人肌无力程度

肌注新斯明0.5-1mg每10分钟后比较肌注前后肌力变化第25页神经肌肉电生理检查

1.反复神经电刺激（repeatingnerveelectricstimulationRNES）：低频（2-5Hz）后和高频（＞10Hz）刺激面N、副N、尺N等运动神经，最初刺激4-5下时CMAP波幅递减达10％-15%以上，轻度收缩肌肉后波幅减低愈加显著，高频刺激递减程度＞30%。全身型MG阳性率80＞％，眼肌型MG阳性率仅为50％

检查前需停药12-18小时。第26页A.正常肌肉B.MG病人C.MG病人，第四个波幅下降约24%D.MG病人连续运动30s后立即做低频反复电刺激，波幅下降不显著E.MG病人运动4分钟后做反复电刺激，波幅下降显著神经肌肉电生理检查

第27页神经肌肉电生理检查

2.单纤维肌电图（SFEMG）：用特殊单纤维针电极测量同一种神经支配肌纤维电位间间隔时间是否延长来反应神经肌肉接头功能；MG体现为颤动（Jiter）或阻滞（block）；第28页辅助检查

4.抗体检测：80%以上MG病人血清抗体阳性，眼肌型升高不显著；部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体伴胸腺瘤病者可测到抗横纹肌抗体如Titin、Raynodin抗体常合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH减少、或风湿结缔组织疾病如干燥综合症5.胸腺CT/MRI:

胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15%)第29页辅助检查

4.抗体检测：80%以上MG病人血清抗体阳性，眼肌型升高不显著；部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体伴胸腺瘤病者可测到抗横纹肌抗体如Titin、Raynodin抗体常合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH减少、或风湿结缔组织疾病如干燥综合症5.胸腺CT/MRI:

胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15%)第30页第31页临床诊断（一）病史及临床体现。（二）疲劳<Jolly>试验受累骨骼肌活动后肌无力显著加重。（三）ACHR-Ab检测特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能排除。（四）抗胆碱酯酶药品试验阳性：新斯明/腾喜龙（阿托品反抗）。（五）纵隔放射学检查胸腺CT或MRI发觉胸腺瘤及胸腺增生。（六）反复神经电刺激第32页鉴别诊断全身型MG1.其他神经肌肉接头疾病Lambert-Eaton综合征先天性肌无力综合征神经毒素中毒，如肉毒素、蛇毒2.特发性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎格林-巴利综合征Miller-Fisher综合征CIDP3.其他肌病，如特发炎症性肌病、代谢性肌病和肌营养不良症延髓肌型MG1.脑干卒中2.运动神经元病3.多颅神经病变眼肌型MG1.线粒体肌病，如KSS2.眼咽型肌营养不良症3.甲亢性眼病4.脑干病变5.其他原因睑下垂第33页鉴别项MGLambert-Eaton年纪青少年，多<30岁成年，多>50岁性别女性居多男性居多伴发疾病其他本身免疫性疾病2/3伴癌症，尤以肺Ca患肌分布多有眼外肌受累下肢>上肢，近端>远端颅神经支配肌受累颅神经支配肌多不受累疲劳试验＋－药品试验＋能够＋，但多数－ACHR-Ab检测80％＋－电生理试验低频、高频下降>10%低频下降<10%，高频上升>100~200％

胸腺CT肿瘤、增生、退化不良－腱反射开始正常，迅速减退/消失开始减退/消失小脑功能及感觉异常正常30％存在异常治疗ChEI等盐酸胍乙啶、手术等鉴别诊断第34页重症肌无力MG概述MG病因及发病机制临床体现及分型诊断及治疗重症肌无力危象概念及处理提纲第35页MG治疗胆碱酯酶抑制剂免疫抑制剂静脉注射丙种球蛋白血浆置换胸腺摘除治疗胸腺放射治疗病因治疗对症治疗第36页（一）胆碱酯酶抑制剂

一线药品，改善临床症状，新近诊断初始治疗，可作为单药长期治疗轻型者，最大剂量480mg/日，或者7mg/kg*d,分3-4次口服。MG治疗不良反应识别和处理副反应：恶心、腹痛、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓，和口腔分泌物增多。处理：调整用药并短期使用阿托品0.3mg第37页（二）免疫抑制剂糖皮质激素：一线，可使70-80%患者症状显著改善，2-3周内见效，40-50%肌无力在4-10d内一过性加重或出现危象，可大剂量冲击治疗后逐渐减量至隔日服用最低有效剂量。小剂量递增法:10-20mg/d,1-2w增加10mg，达目标剂量0.75-1mg/kg*d;维持8-12w逐渐减量，最后隔日服用；大剂量递减法:1000mg冲击3天后减量，达目标剂量0.75-1mg/kg*d;维持8-12w逐渐减量。减量：主张每2周减5-10mg，当减至30mg/d，减量更慢，至10mg隔日维持。MG治疗强松地塞米松甲泼尼松龙5mg0.754mg第38页（二）免疫抑制剂硫唑嘌呤：一线，可与糖皮质激素适用，有效减少后者用量，可使70-90%患者改善。注意骨髓抑制与肝酶升高副作用。提议用药前筛查嘌呤甲基转移酶基因缺陷。起始50mg/d,每2周查血常规，如白细胞不大于4千立即减量，如不大于3千，立即停药。一月后可增加至50mgbid，每个月查血常规。他克莫司：FK506，强效免疫抑制剂，适用与激素和其他免疫抑制剂不耐受或疗效差患者。起效时间较快，为1-2月定期检查血常规、肝肾功能和血糖。提议监测药品血药浓度。抽血监测时间应选择在下次服药前，以确保测定为谷浓度。MG治疗第39页（二）免疫抑制剂其他：如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、抗人CD20单克隆抗体（利妥昔单抗），用于对以上药无效难治MG。MG治疗第40页（三）静脉注射丙种球蛋白主要用于急性进展，手术前准备，可与大量激素或免疫抑制剂联适用，多于用后5-10d起效，作用连续2个月左右。适用办法：400mg/kg*d，连用5天。MG治疗第41页（四）血浆置换主要用于急性进展期、出现肌无力危象者，胸腺切除前或围手术期处理，以及免疫抑制治疗初始阶段。注意：丙球冲击后4周内严禁血浆置换。MG治疗第42页（五）胸腺摘除治疗疑为胸腺瘤MG患者应尽早行胸腺摘除手术，早期手术治疗能够减少胸腺肿瘤浸润和扩散风险。可使部分MG患者（全身型AchR抗体阳性患者）临床症状得到改善，而部分MG患者也许在手术治疗后症状加重。一般选择手术年纪为18周岁以上，50岁以上获益不明确。MG治疗第43页MG治疗（六）胸腺放射治疗此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药品疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发患者。第44页第45页重症肌无力MG概述MG病因及发病机制临床体现及分型诊断及治疗重症肌无力危象概念及处理提纲第46页危象及鉴别危象定义：患者由于肌无力造成呼吸、吞咽困难、咳嗽无力而出现呼吸衰竭，不能维持基本生活及生命体征者。发生率：占MG10%-26%。诱发原因：感染、加重神经-肌肉接头阻滞药品使用、抗胆碱酯酶药品使用不当，激素治疗早期、胸腺切成术后，过度疲劳、分娩、情绪激动等。第47页肌无力危象<myastheniccrisis>

：由于胆碱能不足引发危象，一般由于胆碱酯酶抑制剂使用不足造成。胆碱能危象<cholinergiccrisis>

：由于胆碱能过剩引发危象，主要因抗胆碱酯酶药品过量，常伴有乙酰胆碱蓄积过多症状反拗性危象<brittlecrisis>

：由于抗