妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展专家讲座

妊娠合并糖尿病诊疗和治疗进展妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第1页ADA年临床推荐更新增加HbA1c作为糖尿病诊疗标准（6.5%）取消了“糖尿病前期”名称，代之于“糖尿病危险增高类型”，包含IFG，IGT，对应增加了HbA1c5.7～6.4%人群强调ADA正与美国产科组织讨论采取国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG）标准进行妊娠糖尿病筛查和诊疗。

IADPSG诊疗标准为75g口服葡萄糖耐量（OGTT）中初始血糖5.1mmol/L，1小时10mmol/L，2小时8.5mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊疗为妊娠糖尿病（HAPO）妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第2页内容妊娠合并糖尿病流行病学及危害妊娠糖尿病筛查、诊疗及特点妊娠合并糖尿病血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第3页妊娠合并糖尿病包含妊娠前糖尿病合并妊娠怀孕前已知患有DM妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期发生或首次发觉不一样程度糖耐量异常杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，年9月第一版，p57妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第4页妊娠合并糖尿病发病率当前妊娠合并糖尿病人群逐步增加在全部妊娠合并糖尿病患者中，妊娠期糖尿病约占80%-90%，孕前已诊疗糖尿病患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，年9月第一版，p57,68妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第5页妊娠糖尿病发生种族差异

--华裔GDM患病率非常高在排除年纪、肥胖、产次和诊疗标准影响后差异依然存在PedulaKL,etal.EthnDis.;19(4):414-419GDM患病率妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第6页妊娠合并糖尿病对孕妇影响妊娠合并糖尿病对孕妇造成影响与以下原因相关：糖尿病病情程度孕妇血糖升高出现时间孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高，包含先兆子痫、早产、羊水过多等杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,年9月第一版,p74妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第7页妊娠合并糖尿病对后代影响对胚胎及胎儿影响对新生儿影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社年9月第一版，p68,101,252妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第8页糖尿病对孕妇和后代影响：恶性循环杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社年9月第一版,p265孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一级预防！肥胖或患有糖尿病母亲所生女儿（发生肥胖或糖尿病风险增加）也可能在生育年纪发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终造成恶性循环妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第9页内容妊娠合并糖尿病流行病学及危害妊娠糖尿病筛查、诊疗及特点妊娠合并糖尿病血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第10页ADA指南：GDM筛查诊疗流程ADA.DiabetesCare.;33(suppl1):s11-s61首次产检评定糖尿病危险原因存在高危原因无高危原因但非低危人群确定妊娠时进行糖尿病筛查孕24～28周GDM筛查未诊为糖尿病50gGCT试验100gOGTT试验GDM诊疗成立高危原因：重度肥胖GDM史、巨大儿史出现糖尿诊为PCOS2型糖尿病家族史满足以下全部条件：年纪<25岁孕前体重正常糖尿病低发种族一级亲属无糖尿病无糖耐量异常病史无异常产科史100gOGTT试验两步法一步法HbA1c≥6.5%或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或2hPPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)或显著高血糖症状，随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)75gOGTT试验1h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)以下两项或更多异常：FPG≥5.3mmol/L(95mg/dl)1h餐后血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h餐后血糖≥8.6mmol/L(155mg/dl)3h餐后血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)低危人群无需筛查妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第11页IADPSG妊娠高血糖诊疗与分类妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第12页妊娠高血糖分类和诊疗妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第13页国际糖尿病与妊娠研究协会(IADPSG)

GDM诊疗标准IADPSG诊疗标准为75gOGTT中:初始血糖5.1mmol/L1小时10mmol/L2小时8.5mmol/L其中任意一点血糖值异常即可诊疗为妊娠糖尿病主要依据来自高血糖和不良妊娠结局(HAPO,theHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes)研究结果，强调治疗轻度妊娠糖尿病也有利于降低母婴产科并发症发生率IADPSG.DiabetesCare.March;33:676-682妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第14页HAPO研究：虽未达糖尿病诊疗标准，

妊娠期血糖增高仍对胎儿含有不良影响FBG,餐后1、2hr血糖不一样程度升高与胎儿出生体重关系TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.;358:1991-在未达GDM诊疗标准孕妇中，血糖水平与胎儿出生体重和脐血C-肽水平亲密相关妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第15页中国卫生部妊娠糖尿病诊疗治疗规范：GDM筛查诊疗流程孕24-28周筛查值正常而存在高危原因筛查值≥7.2mmol/L(130mg/dl)GDM诊疗成立高危原因：孕妇年纪>30岁孕前体重超出正常GDM高发种族糖尿病家族史糖耐量异常史不明原因死胎、死产、流产史、巨大儿、尤其是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDM史妊娠期发觉胎儿过大、羊水过多、子痫前期外阴瘙痒伴重复念珠菌感染严重感染史出现糖尿肥胖早孕期空腹尿糖阳性者两步法一步法75gOGTT试验ADA标准：FPG≥5.3mmol/L(95mg/dl)1hPPG≥10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG≥8.6mmol/L(155mg/dl)或IADPSG标准：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1hPPG10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG8.5mmol/L(153mg/dl)50gGCT试验75gOGTT试验筛查值≥11.1mmol/L(200mg/dl)异常检测FPGFPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)FPG<5.8mmol/L(105mg/dl)异常必要时孕32周可重复50gGCT试验提议在有条件医疗机构或GDM高危人群进行为及时诊疗出孕前漏诊糖尿病患者，提议全部孕妇孕早期进行FPG检验，FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%，即诊为孕前糖尿病妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第16页GDM诊疗标准测血糖时间血浆葡萄糖值,mmol/L（mg/dl）ADA（）IADPSG（）中国妊娠合并糖尿病诊疗治疗标准空腹5.3（95）5.1（9.2）应用ADA标准或IADPSG标准1h10.0（180）10（180）2h8.6（155）8.5（153）3h7.8（140）2项抵达或超出上述标准任意一点血糖值异常即可诊疗为妊娠糖尿病主要依据来自HAPO研究结果，强调治疗轻度妊娠糖尿病也有利于降低母婴产科并发症发生率ADA.DiabetesCare;33(suppl1):s11-s61IADPSG.DiabetesCare.March;33:676-682中华医学会妇产科学分会产科学组.中国实用妇科与产科杂志.;23:475-477

妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第17页妊娠期胰岛素代谢改变孕期胰岛素抵抗增加：–胎盘产生激素胎盘泌乳素(humanplacentallactogen,HPL)、雌激素与孕激素、胎盘胰岛素酶–其它：TNF-α，leptin等正常孕妇在口服75g葡萄糖后，血胰岛素释放较非孕期一样负荷下胰岛素释放更为活跃，提醒正常妊娠对胰岛素敏感性低于非孕期。董志光，中华妇产科杂志，1993，136-138妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第18页妊娠期糖代谢改变妊娠期血糖水平下降，空腹时下降显著：孕妇血中葡萄糖连续经过胎盘运输到胎儿体内妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖再吸收率不能对应增加，造成葡萄糖排出量增加空腹时孕妇胰岛素去除葡萄糖能力较非孕期增加肖温温，北京医学院学报，1984，113-114申世芳，北京医学，1996，151-154妊娠期糖负荷后反应：孕妇口服葡萄糖或进食碳水化合物后，血糖峰值高于非妊娠妇女，并延迟抵达妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第19页GDM：第一时相胰岛素分泌降低空腹胰岛素水平不降低，第一时相胰岛素分泌降低S.B.Bowes,etal.Diabetologia(1996)39:976-83妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第20页GDM：餐后血糖升高更显著餐后血糖升高更显著PatrickM,etal.AmericanPhysiologicalSociety.1993;264(1Pt1):E60-7妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第21页内容妊娠合并糖尿病流行病学及危害妊娠糖尿病筛查、诊疗及特点妊娠合并糖尿病血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第22页糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，尽可能降到正常

防止低血糖1.王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.;23:410-42.KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,,1081几乎全部孕前单纯饮食控制糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药品开始胰岛素治疗并使血糖控制到达下述标准妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第23页妊娠期血糖控制标准时间血糖[mmol/L(mg/dl)]空腹3.3-5.6餐前30分钟3.3-5.8餐后2小时4.4-6.7夜间4.4-6.7妊娠合并糖尿病临床诊疗与治疗推荐指南（草案），中华妇产科杂志;43(1):426-428大约30%妊娠合并糖尿病孕妇需要应用胰岛素调整血糖妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第24页GDM患者应用胰岛素治疗标准尽早应用胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗3～5天后，测定孕妇全天24小时血糖轮廓假如夜间血糖≥5.6mmol/L，餐前血糖≥5.8mmol/L，餐后血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加能量摄入血糖又超出孕期标准

尽可能模拟生理状态剂量个体化在饮食运动治疗基础上进行中国卫生部妊娠糖尿病诊疗治疗规范妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第25页胰岛素治疗方案及剂量调整基础＋餐时胰岛素治疗最符合生理要求胰岛素治疗方案，是当前应用最普遍一个方法

餐前速效胰岛素类似物/短效胰岛素治疗适合用于空腹血糖正常，仅仅为餐后血糖升高患者（临床GDM较为多见）基础胰岛素治疗适合用于空腹血糖高患者中国卫生部妊娠糖尿病诊疗治疗规范遵照个体化标准，小剂量起始无糖尿病急性并发症前提下，多数患者起始剂量为0.3~0.8U/(kg·d)每次调整以增减2~4U或不超出胰岛素用量20%为宜每次调整后应观察2~3天判断疗效妊娠中、后期胰岛素需要量有不一样程度增加；妊娠32~36周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降

妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第26页糖尿病患者孕期胰岛素应用特点孙伟杰；杨慧霞；张眉花.糖尿病合并妊娠时胰岛素应用.中华围产医学杂志..8(5):296-299孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-36>36孕周（周）胰岛素量（单位）糖尿病孕妇孕期胰岛素应用胰岛素量（单位）孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-36>36孕周（周）孕前使用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-36>36孕周（周）胰岛素量（单位）孕前未用胰岛素患者孕期胰岛素应用妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第27页关注妊娠期间低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见危险，重度低血糖发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type1DM)妊娠期间重度低血糖对母亲及胎儿均含有严重不良影响KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.,1079妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第28页可用于妊娠胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间最大浓度时间作用连续时间短效人胰岛素1≤30

分钟1.5~3.5小时7~8小时中效人胰岛素NPH21.5小时4~12小时≤24小时预混人胰岛素30R/50R3≤30

分钟2~8小时≤24小时速效胰岛素类似物——门冬胰岛素410~20分钟1~3小时3~5小时1.诺和灵®R产品说明书2.诺和灵®

N产品说明书3.诺和灵®

30R/50R产品说明书4.诺和锐®

产品说明书妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第29页人胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，不能有效控制餐后血糖，低血糖发生率高MudaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506短效人胰岛素：起效较慢作用时间长餐后血糖控制不佳注射时间依从性差4短效人胰岛素：较长作用时间4增加低血糖危险4妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第30页短效人胰岛素须餐前30分钟注射，使用不方便OverrannH,etal.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第31页中国卫生部妊娠糖尿病诊疗治疗规范诺和锐®是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病速效胰岛素类似物妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第32页322名1型糖尿病妊娠患者中

诺和锐®与人胰岛素比较随机化分娩受孕（HbA1C≤8.0%）

F-U筛选与知情同意人胰岛素+NPH6周V1V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4TF-U随访12月GA<1012gw,孕周;VP1-VP4,妊娠随访;T,分娩/结束;F-U,分娩后随访2436NovoRapid®+NPH最正确血糖控制妊娠MathiesenERetal.DiabetesCare;30(4):771-776妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第33页1型糖尿病妊娠患者中，诺和锐®

更加好地控制餐后血糖，低血糖发生少1型糖尿病患者，N=322MathiesenER,etal.DiabetesCare.;30(4):771-776餐后血糖增加值差值(诺和锐®-人胰岛素)(mmol/L)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044-1.09重度低血糖发生率（事件/年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天夜间白天妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第34页诺和锐®治疗：足月产百分比更高LloydAetal.CurrMedResOpin;25:599–605妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第35页诺和锐®治疗：不良妊娠结局发生率低ElisabethR,etal.DiabetesCare.;30(4):771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩夭折先天畸形9080706050403020100妊娠结局（%）诺和锐®n=157人胰岛素n=165妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第36页治疗抗体抗体水平中位数*（%）基线孕36周改变IAsp+NPHIAsp特异性抗体0.30.2-0.1HI特异性抗体-0.1-0.10.0交叉抗体6.93.7-2.2HI+NPHIAsp特异性抗体0.30.3-0.1HI特异性抗体-0.10.00.0交叉抗体8.64.1-2.797名妊娠或者准备妊娠T1DM妇女。*表示：放射性结合抗体相对百分比诺和锐®与人胰岛素相比：胰岛素抗体水平相同

McCanceDR,etal.Diabetologia.Nov;51(11):2141-3.妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第37页IAsp+NPH（n=13）HI+NPH（n=16）诺和锐（pmol/l）00人胰岛素（pmol/l）67.5286.5数据为中位数没有证据支持诺和锐能够经过胎盘屏障诺和锐®治疗：不经过胎盘屏障McCanceDR,etal.Diabetologia.Nov;51(11):2141-3.妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第38页妊娠糖尿病患者中诺和锐®应用随机、平行、开放试验27名GDM患者，诊疗GDM时平均年纪为30.7±6.3岁，HbA1c<7.0%，试验时间为从诊疗GDM开始到产后6周结束患者随机分为接收诺和锐®

+NPH治疗和人胰岛素R+NPH治疗两组在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别在进餐–30、0、15、30、60、90、120、180和240分钟时抽血检测血糖、胰岛素及C肽基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐®（或人胰岛素R），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐®）治疗6周后连续两天进行2次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐®（或人胰岛素R），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐®）PettittDJ,etal.DiabetMed.;24:1129–1135妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第39页诺和锐®用于GDM——降糖作用更加好P=0.003血糖改变（mmol/L）PettittDJ,etal.DiabetMed.;24:1129–1135GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生诺和锐®人胰岛素R-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第40页诺和锐®用于GDM—胰岛素抗体水平相同交叉抗体（%结合）诺和锐®人胰岛素2.1%6.4%D.J.Pettitt.etal.DiabetMed.;24:1129–113502468GDM，n=27妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展第41页诺和锐®餐时注射，灵活方便BrunnerGA.DiabeteMed;17(5):371-375平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-300306090120150