WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座

WHO三阶梯癌症止痛工作回顾1982：米兰WHO癌症疼痛治疗指南（起草）。1984：日内瓦WHO癌症疼痛治疗指南（定稿）。1990.11：广州中国与WHO举行首次研讨会。1991.4:卫生部药发（91）第12号：“关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗”工作通知。1993.5:卫生部药发（93）第22号：“关于下达癌症三阶梯疗法指导标准”通知。1990~至今：全国举行培训班或研讨会逾百次。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第1页WHO三阶梯癌症止痛工作回顾

麻醉品供给问题1986.10:（86）卫药字第86号文件：

1.晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供应卡”。

2.医生开麻醉药品处方一次不超出5日常用量。1998.11:国药监安（98）160号文件：“关于癌症病人使用吗啡极量问题”通知——

对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师依据病情需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量限制。

WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第2页WHO三阶梯癌症止痛工作回顾

麻醉品供给问题1999.6:国管安（99）48号文件：“关于癌症治疗使用麻醉药品相关问题”通知：

1.申领麻醉卡。

2.癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张处方不得超出15日惯用量。

3.对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师依据病情需要和耐受情况决定剂量。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第3页WHO三阶梯癌症止痛工作回顾

麻醉品供给问题国际禁毒条约二大宗旨：麻醉药品有成瘾性——必须进行管制，预防发生流弊。麻醉药品有强镇痛效果，是临床上不可缺乏镇痛药——必须确保它医疗供给。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第4页麻醉药品消耗

WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国家落实《癌症三阶梯止痛方案》一项重要指标，依据各国吗啡消耗量数字大小划分为高、中、低三个档次：高：（＞10㎎/人）。中：（1－10㎎/人）。低：（1㎎/人）。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第5页麻醉药品消耗

吗啡发达国家发展中国家消耗量n﹪n﹪高＞10㎎/人16(61.5﹪)4(7.4﹪)中1－10㎎/人9(34.6﹪)25(46.3﹪)低1㎎/人1(3.8﹪)25(46.3﹪)*我国吗啡消耗量为0.087㎎/人。要到达中等最少需要增加10倍以上。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第6页麻醉药品消耗

二类国家在1998年吗啡消耗量比较

国家

人口

吗啡消耗量类别n人数（百万）﹪㎏均值*﹪

A261028.95130.11972719.1790.4B542393.18969.920910.879.6C11243.73836.31080.0870.005

*A：发达国家B：发展中国家C：中国*A/B=22.0A/C=220.3B/C=10.0WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第7页WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第8页WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第9页调研时间 1992 1997－1998例数 1543 1555病人起源 三省市肿瘤医院（3）和 31省市肿瘤医院和综合医院 综合医院（6）住院病人疼痛例数 789(51.1%) 958(61.6%)不一样病期疼痛发生百分比 早期 30.0%

中期 50.6%

晚期 66.4%疼痛程度 轻度 57.7% 53.8%

中度 30.7% 27.3%

重度 11.6% 5.3%

猛烈 0.7%疼痛原因主要由癌症引发 78.6% 85.1%

和癌症相关 6.0% 10.7%

由治疗引发 8.2% 22.9%

和癌症无关疼痛 7.2% 2.9%

有两种以上原因 6.7%

精神原因 13.9%我国癌痛两次调研结果WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第10页上海市癌痛调研结果

（1999）

医师组（人）患者组（人）例数1115923中重度疼痛发生率80.5﹪71﹪疼痛缓解率84﹪83﹪WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第11页上海市癌痛调研结果

•

影响疼痛控制原因

医师

患者

n%

n%病人怕成瘾，未按时用药74386.2担心成瘾尽可能不使用止痛药29452.2医生用药剂量不足61471.2药剂不好15143.1药品品种少，缺药849.7剂量不足10431.8药品管理控制严56665.7因注射方式4013.3付反应：恶心呕吐10612.3付反应9328.1费用太贵485.6费用太贵5818.2WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第12页上海市癌痛调研结果三阶梯治疗标准口服给药者：65.5﹪肌注：18.8﹪按时给药者：50.5﹪按需给药：49.5﹪按阶梯给药：强阿片类用药占50.9﹪用药个体化：剂量不足者71.2﹪WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第13页三阶梯镇痛方案及标准

弱阿片类药品±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度基本标准：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意详细细节WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第14页WHO设计三阶梯止痛在癌痛控制中作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第15页WHO三阶梯止痛治疗标准口服给药(或透皮等非创伤性治疗路径)长久服药、口服方便，增加患者自主性。注射给药需他人帮助，且注射给药后血药浓度易突然升高。轻易出现成瘾性及副作用。一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药有资料表现，极少有些人需注射给药，除非在生命最终几天。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第16页WHO三阶梯止痛治疗标准按时给药：目标：提供平稳镇痛药品浓度防止镇痛不足或过量，防止病人对药品剂量快速耐受做法：按时有规律给药不能等到疼痛出现后再使用下一剂量下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第17页WHO三阶梯止痛治疗标准按阶梯给药指依据疼痛程度、按阶梯方式次序使用更强止痛剂（见止痛阶梯图）首先使用非阿片类药品不能到达止痛者用弱阿片类药品仍不能止痛者，应该使用强阿片类药品非阿片类药品可增强阿片类药品效果，尤其对骨痛者特殊情况可加用辅助药品WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第18页止痛阶梯图WHO三阶梯止痛方案癌痛消失强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛连续或加重弱阿片类药品±非阿片类镇痛±辅助药品疼痛连续或加重非阿片类药品±辅助药品疼痛321WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第19页WHO三阶梯止痛治疗标准个体化给药阿片类药品个体差异很大，没有标准剂量凡能使疼痛得到显著缓解剂量就是正确剂量对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：依据病人疼痛情况增加或降低用药剂量。增减剂量范围可按原剂量25－50％递增或递减任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药品剂量及血浓度要求相对恒定WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第20页WHO三阶梯止痛治疗标准详细观察在疼痛治疗开始后要亲密观察疼痛缓解情况及不良反应，以取得最正确疗效及最小不良反应WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第21页非阿片类药品(惯用非甾体类消炎药)--抑制前列腺素和一些引发痛感物质(缓激肽/组织胺)合成--阻断痛觉神经末梢冲动形成(外周或中枢)弱阿片类药品强阿片类药品惯用三阶梯止痛剂WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第22页

非阿片类止痛药物（用于轻~中度疼痛）WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第23页

弱阿片类止痛药物（用于中度疼痛）WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第24页可待因

---镇痛强度为吗啡1/12-1/7---Code30mg≌Aspirin650mg---Code30mg+Aspirin650mg≌60mgCode强痛定

---为麻醉性镇痛剂。

---镇痛作用为吗啡1/3。

---口服后10-30分钟起效，连续3-6小时。

---不抑制呼吸。

---胃肠道反应轻，偶见呕心。盐酸曲马多

---镇痛剂量50-100mg≌吗啡10mg---口服吸收良好

---呼吸抑制，依赖性均较轻微

---非麻醉管理药品。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第25页

强阿片类止痛药物（用于中~重度疼痛）WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第26页对哌替啶用于癌痛应有认识：哌替啶（即度冷丁）不适合用于慢性癌痛其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h口服效价低重复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶4倍去甲哌替啶在体内蓄积引发CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第27页吗啡副作用处理便秘预防办法：增加液体量；增加每日纤维摄入量；假如可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂（番泻叶‘Senokot’片，2片，每日早晨服用或番泻叶4.5—9克，泡茶饮）。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第28页吗啡副作用处理便秘假如发生进展性便秘：预计发生便秘原因和严重程度，应用最大剂量泻剂：＊番泻叶片4片，2/日。或舒立通‘颗粒剂’1—2

茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应嚼粹1—2次/日。＊增加服用含镁离子牛奶，30-60mL,1/日。＊比沙可啶2-3片口服，1/日或直肠栓剂1/日。＊乳果糖30-60mL，1/日。＊山梨醇30mL/次。＊考虑联合应用其它止痛药以降低阿片类药品。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第29页吗啡副作用处理便秘假如连续性便秘重新预计便秘原因和程度检验是否由阻塞发生短暂灌肠或盐水或自来水灌肠考虑应用前动力原因（西沙必利10mg，4/日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服，4/日。）WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第30页吗啡副作用处理恶心或呕吐：

--呕吐猛烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂

--部分病人用药几天机体适应后，呕吐可自行停顿

--止吐药品：氯丙嗪、灭吐灵等嗜睡、精神错乱：服用阿片类药品常见反应，能快速产生耐受。

--降低药品剂量

--换用其它阿片类药品

--应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第31页吗啡副作用处理呼吸抑制---长久应用阿片类药品，普通都能耐受药品引发呼吸抑制极少发生呼吸抑制。---偶然疼痛快速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药品镇静作用时，可产生呼吸抑制。---CNS抑制剂可拉强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。---抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml）---纳酪酮剂量，依据呼吸频率调整，使能改进呼吸功效，却不拮抗镇痛作用。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第32页●纳酪酮：---阿片类纯拮抗剂，静注后马上发生作用连续1-4h,t1/21h.---成人肌注、静注、静滴，每次0.4-2mg，必要时2-3分钟重复。---过量可恶心、呕吐、偶高血压、心律不齐、肺水肿、昏劂等。吗啡副作用处理WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第33页吗啡副作用处理●尿潴留---阿片类药品对输尿管平滑肌展现兴奋作用，可致尿潴留。---部分病人继续用药，身体适应后症状可消失。---停药或换用其它阿片类药品。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第34页与吗啡使用相关几个药理现象●身体依赖性（生理依赖性）---长久应用阿片类药品，突然停药或注射拮抗剂时出现戒断症状---经典症状：打哈欠、流泪、流涕、喷嚏、肌肉收缩、焦虑、躁动、易怒、腹部痉孪。---疼痛消失时应逐步撤药可防止戒断症状发生WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第35页与吗啡使用相关几个药理现象●精神依赖性（心理依赖性即所谓“成瘾”）---非医疗目标用药渴求感。---患者不由自主、不择伎俩觅药行为。---目标是到达“欣快感”---国内外经验使用吗啡癌症患者，真正发生成瘾人实属罕见。---Perry:1万例中无1例发生

Potter(1990):1882例中4例发生(0.033%)Frielmen:24000例中7例发生（0.029%）WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第36页与吗啡使用相关几个药理现象●耐受性---为维持镇痛效果，需不停增加药品需要量。---药品需要量提升与疼痛因疾病进展而加剧一致---病情稳定者通常不需要增加剂量---上海146例用MST者41%不需增加剂量53%增加剂量范围在30-300%之间，仅2例（1.4%）增加剂量分别达1650%及1800%。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第37页因特殊原因造成疼痛怎样治疗？＊硬膜外脊髓压迫症，应同时用肾皮质激素和局部放疗。＊脑转移＊骨折＊肠梗阻＊感染性疼痛

§针对原发病变治疗同时应用止痛药。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第38页神经病理性疼痛怎样处理？烧灼样疼痛——抗抑郁药阿米替林10－25㎎q.n.调整剂量普通

10－50㎎/d，个别300mg/d。多虑平30－200㎎/d电击样疼痛——抗惊厥药加巴喷丁100－200㎎t.I.d.

卡马西平100－400㎎q.d～b.I.d§剂量由低→高

§2－3周效果不满意者：麻醉或外科治疗（神经阻滞）。

WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第39页三阶梯推广工作中误区误区一：得了癌症必定会疼，忍痛是美德。正确了解：无痛是人基本权力。只要选择理想药品并正确地使用，80％以上疼痛患者都能够享受无痛生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第40页三阶梯推广工作中误区误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要到达无痛。正确了解：规范化疼痛处理不但要缓解疼痛，还包含将药品不良反应降至最低，提升患者生活质量。让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动).所以医生需要不停地对疼痛进行评定，调整用药剂量，并正确地面对和对症处理药品产生不良反应，对疼痛患者进行“人人”关爱。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第41页三阶梯推广工作中误区误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德正确了解：为民除痛乃高尚事业，及时解除病人疼痛会对肿瘤治疗带来主动意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。经过“规范化疼痛处理”，很多病人能够接收适当治疗，并延长寿命，符合救死扶伤医生职责。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第42页三阶梯推广工作中误区误区四：三阶梯用药就是将药品分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药正确了解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯药品处理，中度疼痛予二阶梯药品处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药品处理。（多瑞吉适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯阿片类药品）。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第43页三阶梯推广工作中误区误区五：疼痛强度应该由医生决定，不能轻易相信病人主诉正确了解：当前评定疼痛方式很多，国际上普遍应用是视觉模拟评定法（VAS）。不论哪种评定方法都要求病人自己进行评定。因为疼痛是一个主观感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛评分，相信病人感受，而且给予对应处理。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第44页三阶梯推广工作中误区误区六：全部疼痛患者只能接收口服药品治疗。正确了解：伴随科技发展和治疗水平提升，WHO认为除了口服给药路径外，其它给药路径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可依据实际情况选择。医生要尽可能选择“无创”给药路径。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第45页三阶梯推广工作中误区误区七：病人疼时候给药，不疼时候不用给药。正确了解：按时给药是一条不容违反标准。即按照不一样药品要求间隔时间给药，如每隔72小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛。这么可确保疼痛连续缓解。

PatientToxiclevelAnalgesiaPainWHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第46页三阶梯推广工作中误区误区八：三阶梯用药中阿片类药品轻易不要用，即便使用也要有程度正确了解：

阿片类药品是疼痛治疗中必不可少，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛抵达一定强度，越早使用，阿片类药品剂量就越低，而且耐药时间会越长.阿片类药品是强效镇痛药，无“天花板效应”，能够连续增加剂量直至无痛。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第47页三阶梯推广工作中误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生原因：限制性规章烦琐行政手续担心麻醉药品被非法转移担心医源性成瘾对专业人员培训不妥或不足结果：麻醉药品供给不全，阿片类药品获量不足。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第48页

连续有效地消除疼痛；控制躯体症状；给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来心理负担降到最低；

最大程度地提升生活质量。规范化疼痛处理目标：WHO三阶梯癌症止痛工作回顾专家讲座第49页身心支持是必须，能够区分患者在接收适当止痛治疗中碰到普通障碍。如：害怕成瘾害怕付作用不能担负药品费用需要特