主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第1页一、主要诊断的概念二、选择主要诊断的意义三、主要诊断的指定方法四、主要诊断的选择原则五、主要手术/操作的选择六、主要诊疗选择举例主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第2页一、主要诊疗概念

国际疾病分类(ICD-10)是世界统一疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部要求对疾病采取单一原因分析。

当患者存在着一个以上疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊疗。（在首页上表达）主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第3页二、选择主要诊疗意义根据主要诊断形成住院患者的疾病谱为医院科学化、精细化管理提供支持为卫计委宏观管理提供数据支持主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第4页三、主要诊疗指定方法应由临床医师填写于病案首页主要诊疗栏内；医师指定不妥时，编码人员应退还负责医师更正或依据主要诊疗选择标准给予修正。临床医生与编码员互为补充，才能提升疾病诊疗分类质量主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第5页我院疾病手术统计中主要问题主要诊疗概念含糊，与临床诊疗混同不能客观反应我院收治病人疾病谱不能客观反应我院手术开展水平主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第6页对健康危害最严重花费医疗精力最多住院时间最长1.总则选择在此次医疗事件中

如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第7页但要明确是出院诊疗与主要诊疗区分出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者临床表现及所做各项检验、治疗、转归、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第8页2.对于复杂疾病的主要诊断选择假如病因诊疗能够包含普通临床表现，则选择病因诊疗；假如出现临床症状不是病因常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展某个阶段，那么要选择这个主要临床表现为主要诊疗；如：贫血→贫血性心脏病等。不选择疾病终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第9页①诊疗排列组成：原发病主要诊疗+并发症诊疗 +伴随症诊疗+医技检验诊疗②举例：主要诊疗：右肺上叶鳞状细胞癌其它诊疗：右上叶肺不张（并发症）胸水（并发症）高血压Ⅱ期（伴随症）冠心病（伴随症）高血脂（化验汇报）肾囊肿（BUS汇报）

阑尾切除术后状态(与主病无关放在最终)主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第10页例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐（常规表现）

主要诊疗：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重后果）主要诊疗：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊疗：老年性慢性支气管炎急性感染例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病（疾病发展某个阶段）

主要诊疗：肺心病主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第11页3.对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）主要诊疗：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治疗）流行性感冒（已治疗）主要诊疗：流行性感冒主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第12页4.患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院

治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发觉可作为主要诊疗。例1：发烧主要诊疗：发烧。例2：血红蛋白尿主要诊疗：血红蛋白尿主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第13页5.因怀疑诊断住院在出院时仍没有确诊：怀疑诊疗要按必定诊疗编码，而且可作为主要诊疗。经检验后排除可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况医疗观察与评价）。例1：急性胆囊炎待排除主要诊疗：急性胆囊炎例2：可疑肺癌-已排除主要诊疗：可疑恶性肿瘤观察主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第14页6.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭高血压性肾病主要诊疗：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石主要诊疗：慢性胆囊炎伴有胆总管结石主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第15页7.主要编码要选择正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例1：陈旧性脑梗死所致言语困难主要诊疗：言语困难例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）主要诊疗：偏瘫后遗症类目是用来指出不复存在情况是当前正在治疗疾病原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第16页8.当慢性疾病急性发作时假如有合并编码，则选择合并编码为主要诊疗。假如没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊疗。例1：慢性阑尾炎急性发作主要诊疗：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊疗：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第17页9.多处损伤主要诊断的选择多处损伤假如能够确定哪一个最严重，则以最严重损伤作为主要编码不然要以综合编码为主要编码主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第18页10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时以内部损伤为主要诊疗例：胸部穿刺伤伴有血气胸主要诊疗：创伤性血气胸主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第19页11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤以颅内出血为主要诊疗例：颅底骨折伴有大脑挫伤主要诊疗：大脑挫裂伤主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第20页12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口以骨折为主要诊疗例：尺骨干骨折伴有开放性损伤主要诊疗：尺骨干开放性骨折主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第21页13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。14.中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第22页15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择主要诊疗：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理最主要并发症主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第23页16.恶性肿瘤主要诊断的选择(1)原发肿瘤伴有转移首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊疗

其它按治疗情况选择。(2)未指明原发部位继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第24页(3)肿瘤采取化疗或放疗方法治疗假如是首次就诊，按上述标准或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。假如是再次住院维持性治疗，选择化疗或放疗情况为主要诊疗。化疗或放疗患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第25页例：患者，女，66岁，因肺癌第3次入院做化疗。错误原主要诊疗：肺癌术后正确主要诊疗：肺癌术后化疗主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第26页其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。

其它诊疗还应包含：伴随症诊疗和附加诊疗（指临床医师不能否定医技科室汇报诊疗）主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第27页1.主要手术的概念2.操作属性的分类3.主要手术的选择原则五、主要手术/操作的选择主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第28页1.主要手术的概念主要手术操作：指在此次医疗过程中，医疗资源消耗最多手术或操作；它医疗风险、难度普通也高于此次医疗事件中其它手术或操作；通常与主要疾病诊疗相关；填写手术和操作时，不考虑它与出院科别关系，优先填写主要手术/操作。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第29页2.操作属性的分类在国际手术分类编码（ICD-9临床版）中，按照操作目标，将操作分为诊疗性操作和治疗性操作。诊疗性操作：认为明确疾病诊疗为目标检验操作。治疗性操作：以治疗疾病为目标非手术性操作。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第30页3.主要手术的选择原则首先选择与主要诊疗相对应主要手术或操作其它手术及操作按照手术优先标准，依日期次序逐一填写。(1)既有手术又有操作主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第31页治疗性操作优先，首先填写与主要诊疗相对应治疗性操作（尤其是有创治疗性操作）。依日期次序逐一填写其它治疗性操作。依日期次序逐一填写诊疗性操作。(2)无手术既有诊断性操作又有治疗性操作时主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第32页优先填写主要诊疗性操作（尤其是有创诊疗性操作）。依日期次序逐一填写其它诊疗性操作。（3）无手术，仅有诊断性操作主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第33页六、主要诊断选择举例主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第34页例：患者，男，76岁，因急性胆囊炎入院，术后3d突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。错误原主要诊疗：急性胆囊炎；其它诊疗：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。正确主要诊疗：急性心肌梗死；

其它诊疗：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第35页把一些笼统疾病作为主要诊疗，尤以心脏病居多。例：患者，女，67岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。错误原主要诊疗：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其它诊疗：前壁急性心肌梗死。正确主要诊疗：前壁急性心肌梗死；其它诊疗：冠状动脉粥样硬化性心脏病。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第36页将一个诊疗书写成两个例1：患者，男，69岁，右上腹疼痛入院。错误原主要诊疗：急性胆囊炎；其它诊疗：胆总管结石。正确书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。例2：患者，女，12岁，室间隔缺损10年，入院作室间隔缺损封堵术。错误原主要诊疗：先天性心脏病；其它诊疗：室间隔缺损。正确书写应为：先天性室间隔缺损。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第37页损伤主要疾病诊疗选择错误例：患者，男，25岁，车祸急诊入院。错误原主要诊疗：头部挫伤；其它诊疗：硬膜下脑出血。正确主要诊疗应为：创伤性硬膜下脑出血。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第38页妊娠、分娩和产褥期主要诊疗选择例：患者，女，29岁，孕40w，宫口扩张2cm，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕颈。错误原主要诊疗：脐带绕颈；其它诊疗：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。正确主要诊疗：胎儿宫内窘迫；其它诊疗：继发宫缩无力；脐带绕颈。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第39页后遗症诊疗选择错误例：患者，男，80岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。错误原主要诊疗：脑血管后遗症；其它诊疗：偏瘫。正确主要诊疗：偏瘫；其它诊疗：脑血管后遗症。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第40页疾病诊疗分类

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第41页

1、急诊诊疗、门诊诊疗、入院诊疗、影像诊疗、检验诊疗、核医学检验诊疗、术前诊疗、术后诊疗、病理诊疗、出院诊疗、死亡诊疗、尸检诊疗等

2、病因诊疗、症状诊疗、状态诊疗等

3、主要诊疗;其它诊疗:

其它诊疗①并发症、继发症、合并症

②伴随症③辅助科室检验诊疗

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第42页主要疾病诊疗（多数是原发病或称病因诊疗）任何 病因引发主要疾病或主要症状，是此次接收治疗主要疾病。并发疾病诊疗（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引发疾病或症状。伴随疾病诊疗：伴随疾病与主要疾病和并发疾病 无直接因果关系另外一个疾病。辅助检验汇报诊疗（临床医师不能否定）比如： 放射、CT、核磁、检验、Ｂ超、心电图、超声心动图、同位素、诊疗性检验结果等等主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第43页

4、主要诊疗选写普通性标准首选病因诊疗次选症状诊疗或选状态诊疗或选手术诊疗或选操作诊疗或选检验诊疗或选病理诊疗或选尸检诊疗

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第44页5、临床医师们依据什么做出诊疗?

临床物理检验影像检验汇报试验检验汇报病理检验汇报其它检验汇报手术或操作所见个人临床经验

综上述原因做出正确诊疗主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第45页疾病诊疗选写排序标准

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第46页

㈠疾病诊疗选写排序标准？

1.本科疾病放在前；其它科疾病放在后。

2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。

3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。

4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。

5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。

6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。

7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第47页

8.损伤与中毒疾病放在前；非这类疾病放在后

9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。

10.危及患者生命疾病放在前；不严重疾病放在后。

11.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长放在前；少、短放在后。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第48页12、还有●主次矛盾转化诊疗确实定

●康复诊疗确实定

●整形诊疗确实定

●美容诊疗确实定

●内置医疗器材诊疗确实定

●肿瘤诊疗确实定

●未手术/手术后放、化诊疗确实定

●烧、烫、冻伤诊疗确实定

●植置体内耗材取出诊疗确实定

●植置体内耗材异常诊疗确实定

●健康体检诊疗确实定

●ICD要求特异性诊疗确定均可作为选写主要诊疗等等。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第49页

㈡临床疾病诊疗排列①诊疗排列组成原发病主要诊疗+并发症诊疗 +伴随症诊疗+医技检验诊疗

②举例：主要诊疗：右肺上叶鳞状细胞癌其它诊疗：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压Ⅱ期（伴随症）冠心病（伴随症）肾囊肿（BUS汇报）高血脂（化验汇报）主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第50页③举例：

主要诊疗:Ⅱ型糖尿病其它诊疗:糖尿病性肾病糖尿病性双眼底视网膜病变糖尿病性末梢神经炎（病变）高血压病Ⅱ期血脂代谢异常肝功效异常（GPT增高）多发性肝囊肿

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第51页㈢出院病案首页诊疗填写基本要求

★正确、全方面、不漏、不弃①主要诊疗选写正确②并发诊疗填写全方面③伴随诊疗填写不遗漏

④辅助检验诊疗填写不舍弃

★首页诊疗与检验依据应该一致：①首页出院诊疗与出院统计诊疗一致②首页出院诊疗与病理汇报诊疗一致③出院统计诊疗与病理汇报诊疗一致

④首页诊疗和出院统计诊疗与 放射、检验、超声、CT、核磁等等主要检验汇报也应该一致主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第52页

㈣病案首页后面手术和操作栏填写要求

★手术要求：

①手术方法清楚②吻合方法不遗漏③手术种类不能少★操作要求：

①有创性检验操作②有创性治疗操作③试验性操作④预防性操作⑤辅助性操作★无创特殊检验：

①超声波、超声心动图、、、。②放射、CT、ECT、P-CT、核磁、、、。③脑血流图、脑电图、眼底地形图、、、。④核素检验、、、、。

⑤其它、、、、、、。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第53页选写主要诊疗示范说明主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第54页

3、依据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊疗，不选“帽子”作为诊疗。例：四类心脏病选写诊疗分析

冠状动脉硬化性心病肺源性心脏病风湿性心脏病先天性心脏病。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第55页例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病

●冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功效II级正确写法：主要诊疗：急性下壁心肌梗死其它诊疗：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死）心律失常 室性（或房性）早搏心功效II级包含急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第56页

●冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

单支血管病变（累及LCX）心功效Ⅱ级（NYHA分级）高血压病Ⅱ期慢性胆囊炎抑郁症

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第57页

正确写法：主要诊疗：不稳定型心绞痛其它诊疗：冠状动脉硬化性心脏病

(不稳定心绞痛)

单支血管病变（累及LCX）心功效Ⅱ级（NYHA分级）高血压病Ⅱ期慢性胆囊炎抑郁症包含：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第58页例2:肺心病与阻塞性肺部疾病

●慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞性肺气肿

肺原性心脏病心功效Ⅲ级正确写法：主要诊疗：肺原性心脏病其它诊疗：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎 阻塞型肺气肿 心功效Ⅲ级主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第59页●阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病”情况

慢性支气管炎急性发作或慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊疗）

或单侧或双侧肺炎（主要诊疗）阻塞性肺气肿（其它诊疗）肺原性心脏病（其它诊疗）心功效Ⅰ级（其它诊疗）此次住院主要目标是治疗肺炎或肺部感染主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第60页例3：先天性心脏病

直选写病因、特异诊疗、不选“帽子”诊疗①先天性法鲁氏四联症（右向左分流）②先天性动脉导管未闭（左向右分流）③先天性房间隔缺损（左向右分流）④先天性室间隔缺损（左向右分流）⑤先天性肺动脉狭窄（无分流)⑥先天性主动脉狭窄（无分流）⑦其它类型先天性心脏病……⑧心律失常、心功效等按次序排列主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第61页例4：风湿性心脏(瓣膜）病

直选最特异性诊疗，不选“帽子”诊疗①风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全②风湿性二尖瓣狭窄

左心衰或右心衰？

心功效级？按临床习惯排列主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第62页例5：其它心脏病

●主要诊疗：心律失常其它诊疗：双节病变（窦房传导阻滞、 Ⅱ度房室传导阻滞）高血压病3级（极高危组）慢性气管炎●主要诊疗：高血压病3级（极高危组）其它诊疗：高血压性心脏病心功效Ⅲ级（NYHA分级）陈旧性多发性脑梗塞血脂代谢异常主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第63页比如：其它各种心脏病

●冠状动脉肌桥 ●心律失常●病窦综合征●窦房结病变●房室传导阻滞●急性左心衰●急性右心衰主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第64页

4、各种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术疾病作为主要诊疗。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）糖尿病Ⅱ型（内分泌科）慢性扁桃体炎(耳鼻喉科)双眼老年性白内障（眼科）前列腺增生（泌尿科）

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第65页

5、旧疾病已治愈或未治疗，又发生新疾病，疾病主次矛盾转化，治疗目标不一样，主要诊疗选写危机生命疾病作主要诊疗。例1：因青光眼住眼科治疗期间→急性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊疗“急性心肌梗塞”。例2：因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”，出院主要诊疗为“脑出血”。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第66页

6、以并症状、体征而住院，原发病不清情况下，入院诊疗把症状、体征作为入院诊疗，入院后经过详细检验明确病因，并给予治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊疗。 经各种检验、会诊不能明确诊疗或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病出院时仍可把症状、体征作为主要诊疗。 主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第67页例1：入院诊疗：主要诊疗：梗阻性黄疸原因待查胆总管结石？法特氏壶腹周围癌？正确写法：出院诊疗：主要诊疗：法特氏壶腹周围癌其它诊疗：梗阻性黄胆主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第68页例2：入院主要诊疗：不全性幽门梗阻原因待查 其它诊疗：十二指肠球部溃疡？ 胃癌？正确写法：出院主要诊疗：胃窦癌其它诊疗：不全性幽门梗阻主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第69页例3：入院诊疗：右股骨干病理性骨折右股骨干转移瘤？右股骨干骨囊肿？出院诊疗：主要诊疗：肝癌晚期（未手术）其它诊疗：腹腔多发转移癌

右股骨干转移癌（手术）右股骨干病理性性骨折主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第70页

7、各种疾病同时存在时，选写已治疗或手术疾病作为主要疾病，未治疗疾病作为其它诊疗。例： 入院主要诊疗：糖尿病Ⅱ型其它诊疗：前列腺增生双眼老年型白内障出院诊疗：前列腺增生 其它诊疗：糖尿病Ⅱ型 双眼老年性白内障主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第71页

8、一组因果性疾病在同一科室或不一样科室，而因治疗目标不一样，出院主要诊疗选写处理主要矛盾疾病或并发症。例1：主要诊疗：肝炎后肝硬化（代偿期）

其它诊疗：门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期

脾大、脾机能亢进

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第72页例2：主要诊疗：肝炎后肝硬化（失代偿期） 其它诊疗：门脉高压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期 脾大、脾功效亢进低蛋白血症 腹水

因肝功效衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊疗为“肝炎后肝硬变失代偿期”。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第73页例3：主要诊疗：胃底及食管静脉曲破裂大出血

其它诊疗：肝炎后肝硬变门脉高压症脾大、脾功效亢进低蛋白血症腹水重度贫血

以“上消化道大出血”而入院后明确诊疗是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血”，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊疗“胃底食管静脉曲张破裂出血”不写上消化道大出血。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第74页例4：主要诊疗：门脉高压症其它诊疗：肝炎后肝硬变胃底及食管静脉曲张脾大、脾功效亢进腹水为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治疗，外科行“限制性门→腔静脉分流术，或脾→肾静脉分流术，或食管、胃底断流手术”，出院以“门脉高压症”作为主要诊疗。因外科是无法治愈肝硬变。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第75页

例5：上消化道出血（大、小）①明确诊疗-出院主要诊疗写以下某诊疗胃溃疡出血十二指肠溃疡合并出血胃底及食管静脉曲张破裂出血胃炎合并出血胃癌合并出血胃或十二指肠血管瘤破裂出血胆囊胆管炎合并胆道出血②没明确诊疗---出院主要诊疗---写“上消化道出血或大出血”

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第76页

例6：下消化道大出血（大、小）①明确诊疗—出院能够做主要诊疗：比如小肠或大肠癌合并出血溃疡性结肠炎合并出血克朗氏病合并出血回盲结核病合并出血肠息肉合并出血肠系膜血管血栓性出血小肠或大肠血管瘤破裂出血

②没明确诊疗—出院主要诊疗可写下消化道出血主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第77页

9、一样疾病病人在泌尿科因肾移植术选写病因和症状诊疗作为主要诊疗，肾内科选写病因诊疗作为主要诊疗，出院主要诊疗选写不一样。例1：主要诊疗：慢性肾炎、尿毒症（病因和症状）其它诊疗：肾性贫血肾性高血压病肾性骨病例2：亲属提供肾源病人出院诊疗主要诊疗：亲属肾移植供肾者其它诊疗：脂肪肝

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第78页

例3：肾内科各种肾炎按病因诊疗分型作为出院主要诊疗。

①主要诊疗：慢性肾小球肾炎其它诊疗：慢性肾功效不全（尿毒症期） 肾性贫血 肾性高血压病主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第79页

②主要诊疗：慢性肾小球肾炎（各种类型）其它诊疗：慢性肾功效不全（尿毒症）肾性贫血肾性高血压

③其它可作主要诊疗：隐匿型肾炎、膜性肾小球性肾炎、

IGA乙型肝炎相关性肾炎、肾病综合症型等等。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第80页

10、急性病与慢性病同时存在时，选写“急性疾病”为主要诊疗。

慢性扁桃体炎与急性胃肠炎。

11、传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊疗。

急性细菌性痢疾与急性支气管炎。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第81页12、恶性肿瘤主要诊疗选写有10种情况

①恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊疗，良性疾病放在次要诊疗。②恶性肿瘤首次住院已明确诊疗出院主要诊疗选写原发恶性肿瘤，并注明肿瘤分期。③转移性恶性肿瘤（癌）入院后未确定/未找到是原发恶性肿瘤，出院主要选写继发恶性肿瘤（转移瘤）④继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院选写原发恶性肿瘤为主要诊疗。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第82页

⑤非首次入院继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院选写继发恶性肿瘤⑥恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写XXX恶性肿瘤为主要诊疗⑦恶性肿瘤手术后/其它方法治疗后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写良性疾病为主要诊疗。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第83页⑧恶性肿瘤化疗、放疗或恶性肿瘤晚期无其它病因而死亡，选写原恶性肿瘤为主要诊疗

例：肝癌晚期、肝内或腹腔多发转移----死亡⑨恶性肿瘤手术后为放疗、化疗而住院，出院主要诊疗XXX恶性肿瘤手术后放疗或化疗。例：右上叶肺腺癌术后化疗或放疗⑩恶性肿瘤已无法手术切除/或先化疗、放疗后再手术，再次住院为化疗或放疗，出院主要诊疗选写XXX原发恶性肿瘤化疗或放疗。例：右乳腺浸润性导管腺癌化疗或放疗注意：主要诊疗是肿瘤必须说明部位和病理分期分型。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第84页

13、损伤或中毒性疾病与其它疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊疗。例1：高血压病Ⅱ期与外伤性股骨颈骨折同时存在时，选写后者做为主要诊疗。例2：食物中毒（或药品中毒）与糖尿病同时 存在时，选写前者做为主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第85页

14、多发性（复合性）损伤），选写危及病人生命最主要器官损伤或手术处理损伤器官为主要诊疗。例1：车祸(“帽子”诊疗）多发性复合性损伤（“帽子”诊疗）（外伤性）多发性小肠完全性裂断（外伤性）肠系膜血管破裂

失血性休克出血性弥漫性腹膜炎 外伤性多发性肋骨骨折（右4、5、6、7肋）外伤性血、气胸主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第86页例2：多发性复合性损伤（“帽子”诊疗）重度颅脑挫裂伤颅底骨折外伤性蛛网膜下腔出血右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性） 皮肤（下颌）挫裂伤这种多发性多器官性复合性损伤，包括到多个科室，关键看损害最严重器官，直接威胁生命，需首先收治立即手术，首先手术科室器官损伤作为主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第87页

15、烧伤、烫伤、冻伤选写主要诊疗时应以烧、、灼、烫、冻伤总面积为主要诊疗，并注明部位和深度。

（特殊器官，如 眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、会阴、生殖器等可作为主要诊疗）主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第88页

16、手术后状态、术后并发症、术后晚期效应（术后瘢痕)，普通以后两种为主要诊疗。例1;主要诊疗：急性单纯性粘连性低位小肠梗 阻（属于并发症或晚期效应）其它诊疗：剖宫产术后（病因？）例2:主要诊疗：胃大部切除术后吻合口溃疡 /贫血/癌变/水肿/梗阻等

(属于并发症或称晚期效应)

其它诊疗：胃大部切除术后（病因？）注意:①此次住院手术不作为诊疗写在首页前面XXXX术后或术后状态，要把手术名称写在首页后面手术栏中去。②再次住院或屡次住院与此次主要疾病相关能够作为诊疗写XXXXXX术后状态主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第89页

17、各种主要疾病同时存在时，选择填写危害生命最大为主要疾病诊疗，无法判断轻重时，要以花费医疗费用最多、精力最多，住院时间最长疾病为主要诊疗。例1：新生儿窒息新生儿硬肿症新生儿吸入性肺炎正确写法：主要诊疗：新生儿硬肿症其它诊疗：新生儿吸入性肺炎 新生儿窒息主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第90页例2：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 新生儿败血症正确写法：主要诊疗：新生儿败血症其它诊疗：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎要遵重临床医师选择，大多数是正确。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第91页例3：主要诊疗：亚急性心内膜炎（草绿链球菌）其它诊疗：风湿性心脏病二尖瓣狭窄即关闭不全二尖瓣前叶赘生物主动脉关闭不全肺动脉高压心功效Ⅰ级（NHYA分级）慢性乙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎轻度贫血糖耐量异常陈旧性胫腓骨折内固定手术后主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第92页

18、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、产褥期（Ooo-O99）归类于母亲和胎儿。第十六章起源于围产期一些情况（P00-P96)也归于母亲和胎儿情况，妇产科情况比较复杂主要诊疗填写归纳有11种情况

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第93页①以子宫良性肿瘤，恶性肿瘤，盆腔、附件炎症，子宫内膜异位症，先天性生殖器畸形，各种瘘、附件各种囊肿，以及女性生殖器官疾病等而住院治疗，以上疾病都能够作主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第94页

②以妊娠、妊娠呕吐、妊娠中毒，自然流产、稽留流产，正当人工不全流产，非法人工不全流产，治疗性不全流产， 计划生育性不全流产，企图流产失败，滋养叶疾病（恶性葡萄胎），异位妊娠，妊娠晚期出血，妊娠高血压综合症，产后出血，早产，过期妊娠，死胎等疾病住院治疗均为主要诊疗。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第95页

③尤其提醒治疗性流产和计划生育性流产病人出院病案首页主要诊疗，须把早孕（妊娠多少周？）、中期妊娠、作为出院主要诊疗。

而药品性引产术、诊刮术、钳刮术、电吸术、药品引产+刮宫术、等选写在病案首页后面手术栏目之内。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第96页

④与计划生育相关状态(或问题)主要诊疗选写比如：宫内环、宫内环下移、宫内环嵌顿宫内环断裂等以上类似问题均可作为出院主要诊疗。但把取环+诊刮术、腹腔镜下取环+诊刮术、药品性引产+刮宫术、等等放在此病案首页后面手术栏目中去。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第97页⑤为安全分娩，正常妊娠分娩可作为主要诊疗。例：妊娠40周孕1产1，自然分娩或无指征性手术分娩，母婴没有任何其它情况，出院时把妊娠40周孕1产1作为主要诊疗。其主要目标是确保母婴平安和母亲产道不变。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第98页⑥以异常分娩，选择危害孕产妇最严重“梗阻性分娩”或“异常分娩”作为主要诊疗。

梗阻性分娩（胎儿原因）●胎位异常：头盆不称胎位不正连续枕横位连续性枕后位连续性枕骶位臀位等。●先露异常：臀、面、颌、肩、复合型等。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第99页其它梗阻性分娩（胎儿原因）●肩位难产●双胎绞索●特（巨）大胎儿●肩嵌顿手臂脱垂

●其它胎儿异常主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第100页

梗阻性分娩（母亲原因）●母体骨盆产道异常：

骨盆入口狭窄、

漏斗（出口狭窄）形骨盆、

变形骨盆、

均小骨盆●产道异常：

子宫颈、阴道、外阴有畸形，

肿瘤，

瘢痕组织存在妨碍正常分娩主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第101页

⑦产程和分娩并发症：

早产引产失败

产力异常（原发性、继发性、其它性子宫收缩乏力)急产滞产（第一产程延长、第二产程延长、多胎滞产）子宫破裂等，可作主要诊疗。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第102页

⑧胎儿及从属物异常：

胎儿异常养水过多羊水栓塞胎膜早破胎盘早期剥离前滞胎盘等可作主要诊疗。

主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第103页

⑨妊娠合并症：

妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并结核病妊娠合并糖尿病妊娠合并贫血妊娠合并高血压妊娠合并肾炎妊娠合并水肿蛋白尿子痫（妊娠期、分娩期、产褥期） 等可作主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第104页

⑩产褥期并发症:

产褥期脓毒症产褥期感染产褥期静脉炎产褥期栓塞等可作主要诊疗主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第105页

⑾产后并发症：

产后感染产后大出血产后急性肾衰产后甲状腺炎等可作主要诊疗。主要诊断及主要手术的选择原则专家讲座第106页

例1：妊娠期合并急性化脓性