围手术期高血压的处置专家讲座

一、概述1.定义：围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包含手术前、手术中和手术后，普通3-4天）伴发急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超出基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。围手术期高血压急症：在围手术期过程中出现短时间血压突然和显著增高，普通超出180/120mmHg时。围手术期高血压的处置专家讲座第1页2.高血压原因：（1）既往有高血压；（2）疼痛；（3）对手术恐惧，而造成担心、焦虑、失眠；（4）麻醉原因：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等；（5）手术原因：牵拉内脏及刺激太重等；（6）手术类型：易发生高血压手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术；严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部手术，另外还有肾脏移植以及大创伤等（烧伤或头部创伤）。（7）其它：容量过多、膀胱过分充盈、低氧血症和体温过低等。围手术期高血压的处置专家讲座第2页3.围手术期高血压危害1）增加术中和术后出血量2）诱发或加重心肌缺血3）诱发或加重心功效不全4）诱发或加重肾功效不全5）增加手术并发症发生率6）增加围手术期死亡率围手术期高血压的处置专家讲座第3页二、处理关键点术前评定：（1）明确高血压原因。（2）明确高血压分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后主要原因。（3）了解患者血压控制情况。（4）综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制订合理可行手术与麻醉方案。术中处理：（1）监测血压。（2）防止麻醉和外科原因造成血压升高。（3）合理使用降压药品。术后办法：（1）及时处理各种可能原因。﹙2﹚合理使用降压药品。围手术期高血压的处置专家讲座第4页

血压水平分类和定义

分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）

正常血压＜120和＜80

正常高值血压120-139和（或）80-89

高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110

单纯收缩期高血压≥140和＜90围手术期高血压的处置专家讲座第5页

高血压患者心血管风险水平分层其它风险原因和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其它危险原因中危中危很高危≥3个其它危险原因高危高危很高危或靶器官损害临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危围手术期高血压的处置专家讲座第6页

影响高血压患者心血管预后主要原因心血管危险原因高血压（1-3级）男性＞55岁；女性＞65岁；吸烟糖耐量受损（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TG≥5.7mmol/L或LDL＞3.3mmol/L或HDL＜1.0mmol/L早发心血管病家族史（一级亲属发病年纪男性＜55岁，女性＜65岁）腹型肥胖（腰围≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2

）血同型半胱氨酸升高（≥10ummol/L）围手术期高血压的处置专家讲座第7页影响高血压患者心血管预后主要原因靶器官损害左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm.ms；超声心动图LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或颈动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s踝/臂血压指数＜0.9eGFR降低（eGFR＜60ml·min-1·1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133ummol/L，女性107-124ummol/L微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)围手术期高血压的处置专家讲座第8页影响高血压患者心血管预后主要原因伴临床疾患脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功效受损，血肌酐（男性≥133ummol/L，女性≥124ummol/L），蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%围手术期高血压的处置专家讲座第9页

试验室检验基本项目：血细胞分析、尿液分析（含尿沉渣镜检）、血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、电解质、肾功效（含尿酸）、心电图。推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量（尿常规检验蛋白阳性者）、眼底、胸片检验等。选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，依据需要能够分别选择以下检验：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症高血压患者，进行对应脑功效、心功效和肾功效检验。围手术期高血压的处置专家讲座第10页三、处理标准科室间亲密配合到达良好血压控制预防发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性心力衰竭围手术期高血压的处置专家讲座第11页四、降压治疗目标和目标治疗目标是保护靶器官功效。降压目标取决于手术前患者血压情况，普通应降至基线10%；易出血或严重心力衰竭患者能够降至更低。围手术期高血压的处置专家讲座第12页五、处理方法术前监测血压。完善相关检验。良好血压控制：﹙1﹚如高血压由疼痛、担心焦虑所引发，给予镇痛、解释抚慰和镇静；﹙2﹚1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可无须作特殊处理；﹙3﹚2级高血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常，应选取适当降压药品，使血压降至150/90mmHg以下，不需延期手术；﹙4﹚3级高血压应权衡延期手术利弊再做决定。如原发病为危及生命紧急状态，应马上手术，同时静脉给予降压药品；如手术并非紧急，应先行控制血压，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术；﹙5﹚如出现高血压急症，通常需要静脉给予降压药品，即刻目标是30-60min内使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超出25%。假如患者能够耐受，应在随即2-6h将血压降至160/100mmHg。综合干预各种危险原因。围手术期高血压的处置专家讲座第13页术中心电血压监测。主动寻找并及时处理各种可能原因：如疼痛（给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者防止过分牵拉内脏和刺激过重）；血容量过多（控制输液量及速度，给予速尿）等。静脉给予降压药品：假如经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使用降压药品，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等。围手术期高血压的处置专家讲座第14页术后监测血压主动寻找并及时处理各种可能原因：如担心焦虑、疼痛（给予、镇静和镇痛）；血容量过多（控制输液量及速度，给予速尿）、体温过低（给予保暖）等。药品降压：假如经上述处理，血压仍高或高血压患者，给予口服药品降压，如不能口服能够使用静脉使用或舌下含服降压药品。综合治疗：如注意水、电解质平衡和主动防治感染等。围手术期高血压的处置专家讲座第15页六、围手术期高血压药品治疗降压药品应用基本标准：降压治疗应遵照以下4项标准，即小剂量开始、优先选择长久有效制剂、联适用药及个体化。1、小剂量：初始治疗时通常应采取较小有效治疗剂量，并依据需要，逐步增加剂量。2、优先选择长久有效制剂：尽可能使用每日1次给药而有连续24小时降压作用长久有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需天天2-3次给药，以到达平稳控制血压。3、联适用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，能够采取2种或各种降压药品联合治疗。实际上，2级以上高血压为到达目标血压常需要联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采取小剂量2种药品联合治疗，或用固定配方比复方制剂。4、个体化：依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品。围手术期高血压的处置专家讲座第16页惯用降压药品种类和作用特点（表1-4）1、种类：惯用降压药品包含CCB、ACEI、ARB、利尿剂和B受体阻滞剂五类，以及由上述药品组成固定配比复方制剂。另外，a受体阻滞剂或其它种类降压药品有时亦可应用一些高血压人群。2、作用特点：1）CCB：主要经过阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道发挥扩张血管降低血压作用。包含二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。临床上惯用二氢吡啶类CCB，可显著降低高血压患者脑卒中风险。适应症、不良反应和禁忌症见表格。2）ACEI：作用机制是抑制血管担心素转换酶阻断肾素-血管担心素系统发挥降压作用。对于高血压患者含有良好靶器官保护和心血管终点事件预防作用。适应症、不良反应和禁忌症见表格。围手术期高血压的处置专家讲座第17页3）ARB：作用机制是抑制血管担心素Ⅱ1型受体发挥降压作用。可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者心血管并发症发生率和高血压患者心血管事件危险。适应症、不良反应和禁忌症见表格。4）利尿剂：主要经过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。吲达帕胺可显著降低脑卒中再发风险。保钾利尿剂、醛固酮受体拮抗剂有时也可用于控制血压。适应症、不良反应和禁忌症见表格。5）B受体阻滞剂：主要经过抑制过分激活交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应症、不良反应和禁忌症见表格。6）a受体阻滞剂：不作为普通高血压治疗首选药，适合用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者治疗。适应症、不良反应和禁忌症见表格。围手术期高血压的处置专家讲座第18页降压药联合应用1.联适用药适应症：2级高血压、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者。2.联适用药方法：两药联合时，降压作用机制应含有互补性，同时含有相加降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。比如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果能够到达甚至超出将原有ACEI或ARB剂量倍增降压幅度。一样加用二氢吡啶类CCB也有相同效果。围手术期高血压的处置专家讲座第19页3.联适用药方案：（1）主要推荐应用优化联合治疗方案：二氢吡啶类CCB+ACEI；二氢吡啶类CCB+ARB；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+B受体阻滞剂。（2）次要推荐应用优化联合治疗方案：利尿剂+B受体阻滞剂；a受体阻滞剂+B受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。（3）不常规推荐应用优化联合治疗方案：ACEI+B受体阻滞剂；ARB+B受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药品+B受体阻滞剂。（4）各种药品应用：三药、四药及以上联合方案。4.固定配比复方制剂：包含我国传统和新型固定配比复方制剂。见表2。围手术期高血压的处置专家讲座第20页表1惯用各种降压药口服降压药天天剂量（mg）天天服药次数主要不良反应二氢吡啶类CCB踝部水肿、头痛、硝苯地平10-302-3面色潮红缓释片10-802控释片30-601左旋氨氯地平1.25-51氨氯地平2.5-101非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼群地平20-602-3非二氢吡啶类CCB房室传导阻滞、心维拉帕米80-4802-3功效抑制地尔硫卓90-3601-2围手术期高血压的处置专家讲座第21页续表1口服降压药天天剂量（mg）天天服药次数主要不良反应噻嗪类利尿剂血钾降低、血钠降氢氯噻嗪6.25-251低、血尿酸升高吲达帕胺0.625-2.51

引达帕胺缓释片1.51袢利尿剂血钾减低呋塞米20-801-2保钾利尿剂血钾增高阿米洛利5-101-2

氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂血钾增高，男性乳螺内酯20-601-3房发育依普利酮50-1001-2围手术期高血压的处置专家讲座第22页续表1口服降压药天天剂量（mg）天天服药次数主要不良反应B受体阻滞剂支气管痉挛、心功比索洛尔2.5-101能抑制美托洛尔平片25-1002

美托洛尔缓释片47.5-1901

普萘洛尔20-902-3ACEI咳嗽、血钾升高、卡托普利25-3002-3血管神经性水肿依那普利2.5-402

赖诺普利2.5-401

贝那普利5-401-2

培哚普利4-81围手术期高血压的处置专家讲座第23页续表1口服降压药天天剂量（mg）天天服药次数主要不良反应ARB血钾升高，血管性缬沙坦80-1601神经性水肿厄贝沙坦150-3001

替米沙坦20-801a受体阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪1-161

哌唑嗪1-102-3

特拉唑秦1-202-3中枢作用药利血平0.05-0.251鼻充血、抑郁、心动过缓、消化性溃疡可乐定贴片0.251/周低血压、口干、嗜睡、皮肤过敏围手术期高血压的处置专家讲座第24页表2固定配比复方制剂主要成份与每片剂量天天服药片数天天服药次数主要不良反应复方利血平片（利血平1-32-3消化性溃疡、困倦

0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/

双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg)复方利血平氨苯蝶啶片1-21消化性溃疡、头痛、（利血平0.10.032mg/氢血钾异常氯噻嗪3.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/双肼屈嗪12.5mg)珍菊降压片（可乐定0.03mg/低血压、血钾异常氢氯噻嗪5mg）赖诺普利/氢氯噻嗪11咳嗽、血钾异常

10mg12.5mg厄贝沙坦/氢氯噻嗪11偶见、血管神经性

150mg12.5mg水肿、血钾异常围手术期高血压的处置专家讲座第25页表3惯用药适应症

适应症CCBACEIARBDB受体阻滞剂左心室肥厚＋＋＋±±稳定性冠心病＋＋a＋a－＋心肌梗死后－b＋＋＋c＋心力衰竭－＋＋＋＋心房颤动预防－＋＋－＋脑血管病＋＋＋＋±颈动脉内膜增厚＋±±－－蛋白尿/微蛋白尿－＋＋－－肾功效不全±＋＋＋d－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂异常±＋＋－－注：D：噻嗪类利尿剂；＋：适用；－：证据不足或不适用；±：可能适用a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长久有效CCB控制高血压；c：螺内酯；d：袢利尿剂围手术期高血压的处置专家讲座第26页表4惯用降压药种类临床选择

分类适应症绝对禁忌症相对禁忌症二氢吡啶类CCB老年高血压、周围血快速型心律失常、管病、稳定性心绞痛、无心力衰竭颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化非二氢吡啶类CCB心绞痛、颈动脉粥样二至三度房室传硬化、室上性快速心导阻滞、心力衰律失常竭ACEI心力衰竭、冠心病、左妊娠、高血钾、室肥厚、左心功效不全、双侧肾动脉狭窄心房颤动预防、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微白蛋白尿、代谢综合征围手术期高血压的处置专家讲座第27页续表4

分类适应症绝对禁忌症相对禁忌症ARB心力衰竭、冠心病、左妊娠、高血钾、室肥厚、左心功效不全、双侧肾动脉狭窄心房颤动预防、颈动脉粥样硬化、糖尿病肾病、蛋白尿/微白蛋白尿、代谢综合征、ACEI引发咳嗽噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年/高龄高痛风妊娠血压、单纯收缩期高血压袢利尿剂肾功效不全、心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭、心肌梗死后肾功效衰竭、高血钾B受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快二至三度房室传导慢性阻塞性肺病、速性心律失常、慢性心衰阻滞、哮喘周围血管病、糖耐量异常、运动员a受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭

围手术期高血压的处置专家讲座第28页高血压急症降压药品应用硝普钠1.作用机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。2.适应症：可用于各种高血压急症、围手术期高血压。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率静滴，每隔1-2min增加剂量，直至10ug/kg/min。4.起效时间：马上。5.连续时间：1-2min。6.不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗，长久或大剂量使用可发生硫氰酸中毒。7.注意事项：颅骨切开术或增加颅内压有潜在损害患者应防止使用。注意避光。每6-8h应更换新鲜配液。围手术期高血压的处置专家讲座第29页硝酸甘油1.作用机制：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低前负荷和降低心输出量。2.适应症：主要用于急性心力衰竭、急性冠脉综合征、围手术期高血压