ada糖尿病诊疗专题知识讲座

ada糖尿病诊疗专题知识讲座ada糖尿病诊疗专题知识讲座第1页

糖尿病是一个慢性疾病，医务工作者需要对糖尿病患者进行连续护理、自我管理教育和支持，才能到达预防急性并发症和降低长久并发症风险目标。不过，糖尿病护理是复杂，除了控制血糖还有很多问题需要处理。大量证据表明有一系列干预办法能够改进糖尿病结局。为了对所提供治疗方法、治疗目标和评定治疗效果方法进行澄清编码，美国糖尿病协会（ADA）制订了一套分级系统（表1），证据分级在每一条提议后会以A、B、C、E列出。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第2页附注：A1C诊试验是应用一个经过国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）授权方法测定。年ADA指南已将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊疗标准之一。当前在我国不推荐在我国采取HbA1C诊疗糖尿病。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第3页一、分类及诊疗A、分类共有四种：1型糖尿病(β细胞显著降低或消失造成胰岛素显著下降或绝对缺乏)2型糖尿病(胰岛素抵抗背景下胰岛素分泌缺点)其它特殊类型，比如，β细胞功效遗传缺点，胰岛素作用遗传缺点，胰岛素外分泌妊娠糖尿病(人妊娠期间明确诊疗糖尿病)ada糖尿病诊疗专题知识讲座第4页

有些患者因同时含有1型和2型特点而无法进行明确归类。（比如：被诊疗为2型糖尿病患者可能也会出现酮症酸中毒）所以依据

年中国2型糖尿病防治指南：

假如对于诊疗有任何不确定时，可先做一个暂时型分类，用于指导治疗。然后依据对治疗初始反应再重新评定和分型。血清C肽和GAD抗体及其它与1型糖尿病相关本身免疫标识物检测有利于判别诊疗，但不能作为建立诊疗必要证据。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第5页B.糖尿病诊疗

多年来，糖尿病诊疗都是以血糖（PG）为标准，包含空腹血糖（FPG）和口服75g葡糖糖耐量试验（OGTT）2hPG。（见表2）同一患者进行2中不一样试验，假如只有其中一个试验结果在诊疗界值以上，那么应重复进行该试验进行确诊。对于重复检测时现两种不一样情况时，测试结果往往靠近诊疗阈值。医务人员可进行随访，并在3~6个月后重复检测。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第6页C.糖尿病风险增加（糖尿病前期）分类IFG和IGT被称为糖尿病前期，这类人群血糖水平未到达糖尿病诊疗标准但高于正常水平，包含空腹血糖受损（IFG）或糖耐量减低（IGT）我国当前定义（IFG）为：空腹血糖6.1~6.9mmol/L，OGTT2hPG＜7.8mmol/L。IGT定义为：OGTT2hPG7.8~11.0mmol/L。这类本身不应该被视为临床实体，而应视为糖尿病和心血管疾病高危原因。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第7页

二、无症状糖尿病患者检测超重或肥胖（BMI≥25kg/m²），有最少一项其它危险原因（见表4）无症状成人，不论年纪，都应考虑进行2型糖尿病筛查和未来糖尿病发生风险评定。对于没有这些危险原因者应在45岁开始进行糖尿病筛查（B）假如检测结果正常，应最少每隔3年重复检测。（E）2型糖尿病筛查和未来糖尿病风险评定内容包含：A1C、FPG和75gOGTT2hPG。（B）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第8页

A.成人2型糖尿病和2型糖尿病风险筛查正常测血糖简单测试进行筛查。血糖负荷连续时间是提醒预后一个主要指标。对于任何年纪BMI≥25kg/m²、且最少有一个其它危险原因个体都应考虑做糖尿病筛查。45岁及以上人群即使无其它危险原因，也应进行糖尿病筛查。无症状成人糖尿病筛查标准见表4，检测时间间隔暂定为3年。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第9页

B.儿童2型糖尿病筛查

即使对于儿童青少年这个总体而言，糖尿病患者比较少，不过在过去十年中，青少年2型糖尿病发病率急剧上升，尤其是在少数种族青少年人群。和成年糖尿病筛查提议一样，存在高危原因或有远期糖尿病发生风险儿童和青少年应在医院进行糖尿病筛查。筛查提议见表5.ada糖尿病诊疗专题知识讲座第10页

表5无症状儿童2型糖尿病筛查

标准超重(BMI大于同一年纪和性别组第85百分位数，身高标准体重大于第85百分位数，或体重大于身高对应理想体重120%)加以下危险原因中任意2个：一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史易感民族/种族(如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、美国亚籍人、太平洋岛国居民)有胰岛素抵抗体征，或存在胰岛素抵抗相关疾病(如，黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合症、孕龄出生体重小)筛查起始年纪：10岁或青春期开始(如青春期开始较早)筛查频率：每年3次ada糖尿病诊疗专题知识讲座第11页

C.1型糖尿病筛查通常表现为糖尿病急性症状，血糖显著升高。检测胰岛细胞本身抗体能够确定1型糖尿病危险个体ada糖尿病诊疗专题知识讲座第12页

三、妊娠期糖尿病（GDM）检验与诊疗GDM被定义为妊娠期间发生或首次发觉任何程度糖耐量异常。不过在首次产前检验时发觉有糖尿病妇女，应明确诊疗为糖尿病，而不是GDM。2型糖尿病危险原因见表4，筛查方法为2型糖尿病诊疗标准见表2

全部未被确诊妇女在孕24~28周都需进行75gOGTT试验。当前GDM筛查和诊疗标准，详细见表6.ada糖尿病诊疗专题知识讲座第13页对于那些有危险原因孕妇，首次产前检验进行2型糖尿病筛查时，采取2型糖尿病诊疗标准。（B）对于之前未发觉糖尿病妇女，妊娠24~28周时进行妊娠糖尿病（GDM）筛查，使用75gOGTT2h试验，诊疗切点见表6。（B）对于GDM妇女，产后6~12周进行2型糖尿病筛查，使用除A1C以外检测方法。（E）曾被确诊有GDM妇女，应在产后进行终生糖尿病或糖尿病前期筛查，频率为最少每3年1次。（B）、曾被确诊有GDM妇女，假如发觉有糖尿病前期，为了预防2型糖尿病发生，应该接收生活方式干预或二甲双胍治疗。（A）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第14页

年中国2型糖尿病防治指南：全部妊娠妇女应在24~28周采取以下两种方法之一测定血糖。一步法：进行75gOGTT检测，①空腹血糖≥5.3mmol/L，②服糖后1h≥10.0mmol/L，③服糖后2h≥8.6mmol/L，④服糖后3h≥7.8mmol/L；2个以上时间点高于上述标准可确诊。两步法：先行50gOGTT进行初筛，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTTada糖尿病诊疗专题知识讲座第15页

四、预防/延迟2型糖尿病对于IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，应进行有效连续干预计划以到达减轻体重7%、增加体力活动（每七天最少有150分钟中等强度运动，如步行）。随访咨询应该队取得成功很主要。（B）考虑到糖尿病预防潜在成本效益，这些计划所产生费用应由三方支付。（B）IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，尤其是BMI＞35kg/m²、年纪＜60岁、曾经被确诊为GDM人，可考虑使用二甲双胍来预防2型糖尿病。（A）对于那些糖尿病前期人群，提议进行糖尿病筛查，最少每年1次。（E）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第16页五、糖尿病治疗A.初步评定B.糖尿病管理C.血糖控制ada糖尿病诊疗专题知识讲座第17页一个完整糖尿病医疗评定应包含：1.糖尿病分型2.检验存在糖尿病并发症，对已明确糖尿病诊疗患者进行治疗相关回顾3.帮助制订管理计划以及为连续治疗提供基础。关注糖尿病患者整体治疗相关原因，有利于确保健康管理团体为患者提供最正确管理。A.初步评定ada糖尿病诊疗专题知识讲座第18页B.糖尿病管理糖尿病患者应接收一个医疗团体管理，这么团体包含：医生、护师、医生助理、护士、营养师、药剂师、有糖尿病治疗经验精神教授。糖尿病管理计划应能在患者及其家人、医生及医疗团体其它组员之间起到帮助治疗纽带作用。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第19页C.血糖控制1.评定

有两项办法能够用来评定血糖控制管理计划有效性，包含：①自我血糖监测（SMBG）或组织间液血糖浓度监测②A1C检测2.成人血糖控制目标ada糖尿病诊疗专题知识讲座第20页

《中国2型糖尿病防治指南》：开始自我血糖监测前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法指导，包含怎样测血糖、何时监测、监测频率和怎样统计监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应检验1~2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与A1C或临床情况不符时。自我血糖监测时间点：①餐前血糖监测，②餐后血糖监测，③睡前血糖监测，④夜间血糖监测，⑤出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖，⑥猛烈运动前后宜监测血糖。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第21页b.A1C对于那些血糖达标并血糖控制稳定患者，每年最少监测2次A1C。（E）对于那些治疗方案改变或血糖未达标患者，A1C检测应每3个月1次。（E）为了能够更加快调整改疗方案，可使用POCA1C（床旁A1C）检测。（E）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第22页《中国2型糖尿病防治办法》：标准A1C检测方法正常范围内为4%~6%，在治疗之初提议每3个月检测1次，一旦到达治疗目标可每3~6个月检验一次。对于患有贫血和血红蛋白可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖控制。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第23页A1C检测也有一定不足。必须知晓红细胞更新（溶血、失血）和异常血红蛋白对A1C检测影响，尤其在与患者而临床情况不一致时。A1C监测不能反应血糖稳定和低血糖事件。

SMBG联合A1C检测是全方面评定血糖控制情况最好方法，A1C也能够用来评定血糖仪数据准确性或作为SMBG补充检测工具。

A1C水平和平均血糖水平之间关系见表8.ada糖尿病诊疗专题知识讲座第24页

表8A1C水平和平均血糖水平之间关系

A1C（%）平均血糖mmol/L67.078.6810.2911.81013.41114.91216.5ada糖尿病诊疗专题知识讲座第25页

2.成人血糖控制目标降低A1C至7%左右或以下，可降低糖尿病患者微血管并发症。（B）一些患者达标是无严重低血糖或其它不良影响，提议更严格A1C目标值。（C）不太严格A1C目标值可能适合以下患者：既往有严重低血糖史，预期寿命短，进展性微血管或大血管并发症，广泛伴发症，即使经过DSME、适当血糖监测、各种降糖路径后血糖仍不能达标长病程糖尿病患者。（B）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第26页

《中国2型糖尿病防治指南》：普通情况下，HbA1c控制目标应＜7%。不过血糖控制目标应个体化。①病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病2型糖尿病患者在不发生低血糖情况下，应HbA1c水平尽可能靠近正常水平。②儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命短及合并心血管疾病或严重急、慢性疾病等患者血糖控制目标适当放宽。要防止所以出现并发症和高血糖③在调整改疗方案时，可将HbA1c≥7%作为2型糖尿病患者开启临床治疗或需要调整改疗方案主要判断标准。血糖控制应依据自我血糖监测结果以及HbA1c水平综合判断。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第27页

针对许多非妊娠成人血糖控制目标见表9，这些提议以A1C为血糖控制基础目标，A1C是并发症主要指标关于妊娠糖尿病患者血糖控制目标，第五次国际妊娠期糖尿病工作会议指南提出孕妇毛细血管血糖控制目标为：餐前血糖：≤5.3mmol/L同时到达以下俩条之一：餐后1小时血糖：≤7.8mmol/L餐后2小时血糖：≤6.7mmol/Lada糖尿病诊疗专题知识讲座第28页

针对1型或2型糖尿病患者妊娠，最近一项共识申明提议了以下血糖控制最正确目标（在不增加低血糖发生风险前提下）：餐前、睡前和夜间血糖值在3.3~5.4mmol/L餐后血糖峰值在5.4~7.1mmol/LA1C＜6.0%ada糖尿病诊疗专题知识讲座第29页D.治疗方法1.1型糖尿病治疗

DCCT试验清楚地表明，胰岛素强化治疗（每日最少3次胰岛素注射、连续皮下胰岛素输注/CSII治疗或胰岛素泵治疗）是改进血糖和临床结局主要组成个别。2.2型糖尿病治疗ada糖尿病诊疗专题知识讲座第30页1型糖尿病治疗提议包含：使用剂量不一样胰岛素注射（天天3~4次基础和餐食胰岛素注射）或CSII治疗餐食胰岛素剂量和碳水化合物摄入量、餐前血糖水平和预期体力活动相匹配对于许多患者（尤其是低血糖频发者），应使用胰岛素类似物。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第31页

2型糖尿病治疗一旦被确诊，如无二甲双胍禁忌，应马上开始生活方式干预联合二甲双胍治疗。（A）对于新诊患者，假如有显著症状和/或血糖（或A1C）偏高，考虑使用胰岛素治疗。（E）假如非胰岛素治疗已到达药品最大耐受剂量，而A1C在3~6个月内未达标或保持，应增加第二种口服制剂（GLP—1受体激动剂）或胰岛素。（E）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第32页

教授共识申明给出2型糖尿病高血糖管理提议，关键点包含：1).2型糖尿病一旦被确诊应马上开始生活干预（MNT和运动）联合二甲双胍治疗2).下一步治疗是增加药品（包含早期使用胰岛素治疗）。管理目标是到达并保持提议血糖水平（如，A1C＜7%）。假如A1C未达标，应在原治疗方案基础上增加另外一类降糖药。为了指导个体化治疗，ADA与EASD（欧洲糖尿病研究学会）联合公布了2型糖尿病患者用药类别和组合。详细参加表10

ada糖尿病诊疗专题知识讲座第33页

E.医学营养治疗基础提议能量平衡、超重和肥胖糖尿病一级预防糖尿病管理（宏量营养素）其它营养提议ada糖尿病诊疗专题知识讲座第34页

基础提议对于糖尿病前期或糖尿病患者，为了达标，必要时应接收MNT（医学营养治疗），最好由专业熟悉糖尿病MNT注册营养师来完成。（A）因为MNT能降低医疗费用和改进预后（B），应被医保或其它第三方支付机构覆盖。（E）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第35页

能量平衡、超重和肥胖对于全部糖尿病或有糖尿病风险人群，假如超重或肥胖应进行减肥。（A）减肥方法包含：低碳水化合物饮食、低脂低热量饮食和地中海饮食。这些方法可能在短期内（最多2年）有效。（A）对于选择低碳水化合物饮食患者，应监测血脂、肾功效和蛋白质摄入量（肾病患者），依据需要调整降糖方案。（E）体力活动和行为矫正是减肥计划主要组成个别，有利于维持减肥后体重。（B）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第36页

糖尿病一级预防对于2型糖尿病高危人群，以生活方式干预为重点方案应包含：适度减肥（降低原体重7%）和定时进行体力活动（150分钟/周），以及膳食干预（包含低热量和低脂饮食），生活方式干预可降低糖尿病发生风险。（A）对于2型糖尿病危险人群，应勉励到达美国农业部（USDA）所提议膳食纤维摄入量（14g膳食纤维/1000千卡）以及膳食中应含有全谷物类食物（占碳水化合物摄入量二分之一）。（B）对于2型糖尿病危险人群，提议降低含糖饮料摄入。（B）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第37页

宏量营养素为了配合糖尿病患者治疗目标和个人喜好，碳水化合物、蛋白质和脂肪百分比能够有所调整。（C）不论是采取碳水化合物计算法、交换份法或依据经验预计，监测碳水化合物摄入量对于实现血糖控制依然很关键。（B）饱和脂肪摄入量应小于总热量7%。（B）降低反式脂肪摄入量可降低LDL—C密度和升高HDL—C（A），所以反式脂肪酸摄入量反应减至最低。（E）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第38页

其它营养提议假如成人糖尿病患者饮酒，应适量（成年女性天天最多1份，成年男性天天最多2份），同时应采取额外预防办法来预防低血糖。（E）因为缺乏有效性和长久安全性证据，不提议常规补充抗氧化剂，如维生素E、维生素C和胡萝卜素。（A）为了到达全部微量营养素每日推荐量（RDA）/膳食参考摄入量（DRI），个体化膳食计划应包含对食物选择优化。（E）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第39页F.糖尿病自我管理糖尿病患者自确诊之日起需要按照糖尿病自我教育国家标准接收DSME。（B）DSME关键是有效地自我管理和改进生活质量，所以应将其作为治疗一个别进行评定和监测。（C）DSME应关注心理问题，因为良好情绪状态有利于糖尿病结局。（C）因为DSME能够节约成本和改进糖尿病结局（B），所以应将起纳入第三方付款范围。（E）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第40页

G.体力活动提议进行最少150分钟/周中等强度有氧运动（到达最大心率50%~70%），每七天最少运动3天，最多连续2天不进行运动。（A）在没有禁忌症情况下，应勉励2型糖尿病患者进行力量训练，每七天最少两次。（A）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第41页

H.心理和社会学评定和护理把心理和社会情况评定作为糖尿病管理一个别是合理。（E）心理社会学筛查和随访应包含但不限于：对疾病态度，对医疗管理和结局预期，情感/情绪，整体和与糖尿病相关生活质量，资源（经济、社会和情感），精神病史。（E）心理社会问题筛查包含自我管理不佳时会产生抑郁和糖尿病相关痛苦、焦虑、进食失调和认知功效障碍。（C）ada糖尿病诊疗专题知识讲座第42页J.并发疾病时任何造成血糖恶化病情都需要更频繁检测血糖和血尿酮体。假如出现伴有酮症、呕吐或意识含糊，应马上与护理沟通，必须确保患者足够液体和热量摄入。住院糖尿病患者应由糖尿病管理教授进行治疗。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第43页K.低血糖葡萄糖（15~20g）是低血糖发作而患者仍有意识时首选，含有其它形式葡萄糖碳水化合物也可用。假如治理15min后SMBG结果显示仍存在低血糖，重复上述治疗。SMBG显示血糖恢复正常，为了预防低血糖发生，患者应增加一次正餐或零食。全部含有发生严重低血糖危险原因患者都应备有胰高血糖素，且看护或家人应会注射。对于有过无症状性血糖或发生过最少1次严重低血糖患者，为了防止低血糖复发，应放宽血糖控制目标。ada糖尿病诊疗专题知识讲座第44页

L.减肥手术BMI＞35Kg/m²且有2型糖尿病人群中，生活方式和药品治疗难以控制糖尿病或相关并发症时，减肥手术应是治疗选择之一。（B）行减肥手术2型糖尿病患者需终生接收生活方式指导和医疗监测。（B）即使小规模试验显示，减肥手术对BMI在30~35Kg/m²2型糖尿病患者血糖控制有益，不过当前没有足够证据支持BMI＜35Kg/m²患者行减肥手术。（E）在2型糖尿病患者，应进行设计良好、针对减肥手术长久益处、成本效益好和风险试验与生活方式以及药品治疗成对比