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文档简介

肺结核主题知识讲座肺结核主题知识讲座第1页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院2讲授目标和要求掌握肺结核发生与发展过程,与变态反应和免疫关系,诊疗及判别诊疗关键点,抗痨药品正确使用,掌握常见化疗方案,大咯血处理。熟悉肺结核X线特点及与病理改变关系,病菌检验方法及临床主要性,结核菌素试验,卡介苗接种。肺结核主题知识讲座第2页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院3讲授主要内容概述和定义病因和发病机制病理改变临床表现试验室和其它检验诊疗标准判别诊疗治疗肺结核主题知识讲座第3页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院4概述和定义

结核病是结核杆菌引发慢性传染病,以肺结核最为常见,建国以来在结核病防治上巨大成就。但控制和毁灭结核病尚待深入努力。肺结核主题知识讲座第4页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院5流行病学:1、最古老传染病之一2、耐药菌出现及扩展、HIV、控制规划不完善造成全球结核病疫情显著上升。3、化学药品是治疗结核最有效方法。4、肺结核病因明确,防有方法,治有方法。肺结核主题知识讲座第5页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院6病因和发病机制(一)结核菌

1、分支杆菌属,抗酸杆菌,需氧,生长迟缓,抵抗力强。

脂质变态反应

2、菌壁蛋白质变态反应

多糖免疫反应肺结核主题知识讲座第6页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院7肺结核主题知识讲座第7页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院8细胞(本身吸附)抗原+抗体补体系统NK细胞吞噬细胞(FcrR,C3b)形成MAC吸引白细胞集聚细胞溶解细胞溶解细胞溶解(ADCC)细胞吞噬溶解II型变态反应发生过程肺结核主题知识讲座第8页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院9肺结核主题知识讲座第9页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院10迟发型(Ⅳ型变态反应)Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导。此型反应局部炎症改变出现迟缓,接触抗原24-48h后才出现高峰反应,故称迟发型变态反应。机体首次接触抗原后,T细胞转化为致敏淋巴细胞,使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时,致敏T细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主炎症反应,甚至引发组织坏死。发病过程中没有抗体或补体参加。肺结核主题知识讲座第10页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院11肺结核主题知识讲座第11页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院12

3、结核菌分型:人型、牛型、非洲型和鼠型

4、按代谢状态不一样,结核菌分群:A、B、C、D

5、耐药性

概念:固体培养基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长结核菌称该药耐药菌。

天然耐药继发耐药

6、非结核分枝杆菌肺结核主题知识讲座第12页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院13A不停繁殖B细胞内菌(酸性抑制)

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢快病灶中不一样生长速度菌群组成与杀菌药品作用示意图肺结核主题知识讲座第13页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院14(二)感染路径

呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。

肺结核主题知识讲座第14页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院15

(三)人体反应性

1、免疫与变态反应

结核病免疫主要是细胞免疫,形成结核结节。

IV型变态反应

2、初感染与再感染

Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不一样反应现象。肺结核主题知识讲座第15页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院16(3~6周后)再次2至3天后局部红肿,溃烂,播至全身、死亡首次++10至14天后局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂Koch现象肺结核主题知识讲座第16页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院17Koch现象

机体对结核菌初感染与再感染不一样反应现象。一样也见于人体肺结核主题知识讲座第17页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院18

病理改变

取决于结核杆菌数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌过敏反应。肺结核主题知识讲座第18页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院19(一)基础病理改变渗出增殖肺结核主题知识讲座第19页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院201.渗出性病变

病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白渗出,并有少许类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色能够发觉结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶结核性肺炎。

肺结核主题知识讲座第20页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院212.增殖性病变(结核结节〕结节中央:郎罕斯巨细胞(Langhansgiantcell)

郎罕斯巨细胞:体积巨大,胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部。肺结核主题知识讲座第21页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院22外围:类上皮细胞成层状排列和包绕周围:淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米,可相互融合肺结核病(结核结节)肺结核主题知识讲座第22页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院23(二)病变进展改变干酪样坏死液化与空洞形成播散肺结核主题知识讲座第23页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院24组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色,似乳酪样半固体或固体物质,故称干酪样坏死干酪样坏死肺结核主题知识讲座第24页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院25干酪样坏死病变出现液化,经支气管排出后,即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛结核杆菌

液化与空洞形成肺结核主题知识讲座第25页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院26经过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散经过支气管播散到其它肺部播散肺结核主题知识讲座第26页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院27消散纤维化钙化(三)病变愈合改变肺结核主题知识讲座第27页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院28

渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗留少许纤维条索消散肺结核主题知识讲座第28页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院29

肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶

纤维化肺结核主题知识讲座第29页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院30

肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶失水、干燥,钙盐逐步沉积,最终形成钙化灶。钙化肺结核主题知识讲座第30页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院31临床表现(一)症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热

肺结核主题知识讲座第31页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院32(二)体征取决于病变性质和范围?

肺结核主题知识讲座第32页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院33望触叩听浸润性肺结核肺结核主题知识讲座第33页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院34望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液肺结核主题知识讲座第34页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院35望触叩听干酪样肺炎肺结核主题知识讲座第35页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院36望触叩听继发性肺结核所致毁损肺肺结核主题知识讲座第36页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院37(一)影像学

特点:“新老”并存,无特异性。

方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT。

(二)结核菌检验确诊依据

方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。

(三)纤维支气管镜检验

试验室和其它检验

肺结核主题知识讲座第37页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院38(四)结核菌素试验

旧结素(oldtuberculin,OT)

结素纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法:左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48~72h

结果判断:硬结直径<5mm阴性,5~9mm弱阳性,10~19mm阳性,≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。肺结核主题知识讲座第38页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院39

诊疗标准肺结核诊疗程序可疑症状胸部X线检验痰检验

确定有没有活动性分类(传染性)治疗

肺结核主题知识讲座第39页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院40(一)类型五型

诊疗关键点原发肺结核I型血行播散型肺结核II型继发性肺结核III型结核性胸膜炎IV型肺外结核V型肺结核分型肺结核主题知识讲座第40页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院41(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大淋巴结边缘光滑或毛糙,少有融合现象,密度较均匀,可见钙化增强扫描呈环形强化肺结核主题知识讲座第41页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院42右上肺边缘含糊片状阴影,淋巴管炎和肿大肺门淋巴结共同组成一哑铃形病灶肺结核主题知识讲座第42页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院43(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核肺结核主题知识讲座第43页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院44急性粟粒型肺结核细小结节影,广泛分布于两肺肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大结节影可伴有小肺泡性渗出病变肺结核主题知识讲座第44页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院45双肺弥漫性栗粒样改变,呈毛玻璃样肺结核主题知识讲座第45页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院46亚急性或慢性血行播散性肺结核

新老病灶重合细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小空洞性病变肺结核主题知识讲座第46页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院47(三)继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段。包含浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核等。肺结核主题知识讲座第47页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院48渗出性病变呈小斑片状,密度不均,边缘含糊不清,或为毛玻璃样渗出,周围有小播散性结节,沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核肺结核主题知识讲座第48页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院49增生性病变病变可为一个或几个,密度增高,清楚。多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。

肺结核主题知识讲座第49页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院50浸润性肺结核肺结核主题知识讲座第50页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院51干酪样肺炎大或小斑片状阴影,可占据一个肺大叶,其内密度不均,有多发虫蚀样空洞或小不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均斑片状影像,沿支气管血管束分布。特殊类型肺结核主题知识讲座第51页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院52肺结核主题知识讲座第52页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院53肺结核主题知识讲座第53页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院54结核球通常边缘光滑,或不太光滑,有小棘状突起。多数密度均匀,中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。肺结核主题知识讲座第54页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院55右上肺结核球肺结核主题知识讲座第55页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院56左上肺结核球钙化肺结核主题知识讲座第56页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院57慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉显著扩张

肺结核主题知识讲座第57页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院58肺结核主题知识讲座第58页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院59肺结核主题知识讲座第59页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院60(四)结核性胸膜炎IV型肺结核主题知识讲座第60页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院61肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型肺结核主题知识讲座第61页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院62(二)病变部位及范围

(三)痰菌检验:阳性(+),阴性(-)

(四)化疗史

1、初治:未开始治疗者;正在治疗但未满疗程者;不规则化疗未满一月者。

2、复治:初治失败者;规则化疗后痰菌又复阳者;不规则化疗超出一月者;慢性排菌者。肺结核主题知识讲座第62页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院63(五)并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病(六)并存病(七)手术如:原发型肺结核、右中、涂(-)、初治;

肺结核主题知识讲座第63页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院64继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治

18岁青年男性患者,因乏力、盗汗半月就诊,门诊胸片提醒右中肺结核(渗出性病变为主),入院后查痰,连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核主题知识讲座第64页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院65血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。

35岁中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院,既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术;20年前有肺结核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;有糖尿病史5年;入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节,呈毛玻璃样改变,右中肺钙化灶并右中肺不张,入院后查痰,连续三次痰涂片均找到结核杆菌。类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核主题知识讲座第65页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院66(一)肺炎浸润型干酪性肺炎

(二)肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

(三)肺脓肿慢纤洞型

(四)支扩,慢支

(五)纵膈和肺门疾病

(六)其它发烧性疾病判别诊疗

肺结核主题知识讲座第66页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院67右上肺肺炎肺结核主题知识讲座第67页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院68肺癌肺结核主题知识讲座第68页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院69肺结核肺癌肺结核主题知识讲座第69页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院70右上肺肺脓肿肺结核主题知识讲座第70页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院71支气管扩张肺结核主题知识讲座第71页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院72

(一)化疗(标准、药品、方案)

1、化疗标准早期、联用、适量、规律、全程。

2、化疗药品

治疗肺结核主题知识讲座第72页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院73

一线药品,二线药品

a.异烟肼(isoniazidH)

b.利福平(rifampinR)

c.链霉素(streptomycinS)

d.吡嗪酰胺(pyrazinamideZ)

e.乙胺丁醇(ethambutolE)抗结核药品肺结核主题知识讲座第73页8/29/2023华北煤炭医学院从属医院74表1常见抗结核药品成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75~1.0﹡﹡E,EMB乙胺丁醇胃肠不适,肝功效损害,高尿酸血症,关节痛吡嗪酸抑菌1.5~-2.0Z,PZA吡嗪酰胺听力障碍,眩晕,肾功效损害蛋白合成0.75~1.0

S,SM链霉素肝功效损害,过敏反应mRNA合成0.45~0.6﹡R,RFP利福平周围神经炎,偶有肝功效损害DNA合成0.3H,INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量(g)缩写药名注:﹡体重<50kg用0.45,50kg用0.6;S和Z用量亦按体重调整;老年人每次0.75g;﹡﹡前

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