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文档简介

疑难病例讨论姓名:陈莹性别:女年龄:14岁目前诊断:1.2型糖尿病2.多囊卵巢综合症

主诉:发现血糖升高伴口干多饮1月现病史:1月前患者因月经未行至外院查病因时发现空腹血糖18.9mmol/l,伴有口干多饮,无明显多食多尿,无体重减轻。曾服用二甲双胍(具体不详)治疗,未进行饮食控制和运动,血糖未监测。2013-12-10至本院门诊就诊,查随机血糖13.9mmol/l;尿常规:酮体++,尿糖++++;血气分析:PH7.28,PCO247.5mmHg,阴离子间隙19.30mmol/l,全血碱剩余-4.3mmol/l。血清电解质正常。予补液消酮治疗,当天尿酮转阴。12-11开始予诺和灵50R早8u-晚6u皮下注射治疗。今入院随机血糖为11.2mmol/l,血酮0.2,为求进一步明确诊断制定治疗方案收住入院。现病史:现病史:患者发病以来无视物模糊,无泡沫尿,无胸闷,无心悸,无四肢麻木,无四肢疼痛,无间歇性跛行。既往有酮症酸中毒史。近期否认低血糖发作史。患者目前精神尚可,胃纳可,睡眠尚可,二便调。既往史:既往有1次血压偏高史,血压为170/85mmHg,未进一步检查。有脂肪肝史,未用药。从小开始肥胖,9岁时通过饮食控制曾在2个月内体重减轻约10kg,后饮食未予控制,体重逐渐恢复。否认血脂异常史。有糖尿病家族史。月经生育史:月经未行,未生育。

BP130/80mmHg,体重指数40.8kg/m2。神志清醒,呼吸平稳。体型肥胖,发育正常,发际一般,无满月脸,无多血质,无贫血貌,面部无痤疮,上唇无小须,颈软,颈部、腋下、乳房下和腰部皮肤皱褶处,大腿内侧均有黑棘皮表现,甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸背皮肤无痤疮,无水牛背。双肺呼吸音清,未闻及干啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,脐凹陷,无压痛,无肌卫,无反跳痛,肝脾触诊不满意,双侧肾区无叩痛,无移动性浊音。双下肢无浮肿。无胫前斑,双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。会阴部毛发呈女性分布。体检:【三大常规】(2013-12-13)血常规:白细胞6.3*10^9,红细胞4.91*10^9,血红蛋白148g/l,细胞比积41.6%,血小板232*10^9。中性百分比53.8%(2013-11-19)上海宏康医院:尿常规:酮体++,尿糖++++。(2013-12-12)尿常规:尿白细胞8/ul,尿红细胞20/ul,尿糖(阴性)尿蛋白(阴性)酮体(阴性)(2013-12-13)尿常规:尿白细胞12/ul,尿红细胞5/ul,尿糖(阴性)尿蛋白(阴性)酮体(++)(2013-12-14)粪常规:粪白细胞0/HP,粪红细胞0/HP,粪血红蛋白阴性,粪转铁蛋白阴性(

2013-11-19)上海宏康医院:血气分析:PH7.28↓,PCO247.5mmHg,阴离子间隙19.30mmol/l,全血碱剩余-4.3mmol/l↓。血清电解质正常。(2013-12-19)血气分析:PH7.31↓,PO296.9mmHg,PCO242.5mmHg,BE-3.9mmol/L↓,SaO296.8%【生化】(2013-12-17)血清电解质:钾4.4mmol/l,钠137mmol/l,氯104mmol/l,钙2.53mmol/l,磷1.42mmol/l,镁0.86mmol/l

(2013-12-18)肝肾功能:白蛋白49g/L,谷丙转氨酶163U/L↑,谷草转氨酶68U/L↑,γ-GT50U/L,总胆红素18.7umol/l↑。前白蛋白258g/L,碱性磷酸酶105U/L,直接胆红素6.8umol/l,总蛋白71g/L血脂:总胆固醇5.44mmol/l,甘油三酯2.27mmol/l↑,高密度脂蛋白1.02mmol/l,低密度脂蛋白3.95mmol/l。

(2013-12-19)心肌酶谱:谷草转氨酶83U/L↑,CKMB9.0u/l,血清铁30.50umol/l↑。乳酸脱氢酶285U/L↓。游离脂肪酸421μEq/L。【甲状腺相关】(2013-12-13)甲功:游离T35.72pmol/l,游离T418.38pmol/l,超敏TSH3.60IU/L。抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)18.18KIU/L。抗甲状腺过氧化物抗体(TPOAb)10.18KIU/L。甲状腺球蛋白6.76ug/L。【CRP及免疫相关】(2013-12-13)

C反应蛋白2.00mg/l。【凝血全套】(2013-12-19)

PT11.1s,KPTT25.2s↓,INR1.01,纤维蛋白原3.246g/L。【血糖相关】2013-12-10本院随机血糖13.9mmol/l。2013-12-12随机血糖为11.2mmol/l,血酮0.2。(2013-12-13)空腹血糖:9.73mmol/L↑

(2013-12-13)餐后30min血糖:12.46mmol/L

(2013-12-13)餐后2h血糖:11.10mmol/L↑。(2013-12-13)糖化血红蛋白10.20%↑。(2013-12-13)糖化白蛋白19.60%↑。【胰岛功能】(2013-12-13)胰岛素0分钟

56.11uU/ml↑,C肽0分钟6.31ng/ml↑(2013-12-13)胰岛素30分钟93.76uU/ml,C肽30分钟7.68ng/ml(2013-12-13)胰岛素120分钟85.94uU/ml;C肽120分钟8.88ng/ml

【精氨酸试验】0分钟2分钟4分钟6分钟胰岛素(uU/ml)42.22273.90231.50174.10C肽(ng/ml)

6.3214.9013.9511.76精氨酸试验INS指数184.28;精氨酸试验C-p指数7.22。

【糖尿病肾病相关】(2013-12-14)24小时尿糖2.62mmol,24小时尿蛋白定量0.05g,24小时尿尿酸定量3261mmol;24小时尿肌酐定量10583umol;24h尿钾24mmol/24H↓,24h尿钠113mmol/24H↓,24h尿钙0.93mmol/24H↓,24h尿磷13.82mmol/24H↓

(2013-12-17)24h尿钙4.61mmol/24H,24h尿磷20.84mmol/24H

(2013-12-14)24h尿微量白蛋白23.22mg,24h尿转铁蛋白2.24mg,24h尿a1微球蛋白7.15mg,24h尿IgG3.61mg

(2013-12-16)24h尿微量白蛋白26.03mg

(2013-12-17)24h尿微量白蛋白38.16mg↑【糖尿病分型诊断相关】(2013-12-18)GAD-AB0.00U/mlIA2-AB0.00U/ml

【肿瘤指标及内分泌激素】(2013-12-13)甲胎蛋白1.50ug/L,癌胚抗原2.04ug/L,神经元特异烯醇14.09ug/L,糖类抗原19948.38KU/L↑,糖类抗原12510.64KU/L,糖类抗原15311.34KU/L,糖类抗原2424.98IU/ml,糖类抗原5010.44IU/ml,鳞状细胞癌抗原0.90ug/L(2013-12-17)

糖类抗原19941.95KU/L↑(2013-12-13)甲状旁腺激素70.00ng/L↑;(2013-12-13)甲状旁腺激素63.48ng/L(2013-12-13)25羟维生素D5.11ug/L↓;骨钙素:28.85ng/mL;降钙素2.00ng/L。(2013-12-13)孕酮1.67ng/ml,睾酮1.58ng/dl,泌乳素164.94ng/ml,雌二醇112.41pg/ml,卵泡刺激素7.29mIU/ml,黄体生成素9.73mIU/ml。脱氢表雄酮302.60ug/dl↑,(2013-12-13)雄烯二酮3.59ng/ml↑。性激素结合球蛋白6.6nmol/l↓

。【皮质醇规律】8点0点4点8点(地米抑制后)皮质醇(ug/dL)17.350.544.010.36ACTH(ng/L)36.15<1.0017.96<1.00(2013-12-16)尿皮质醇:220.95ug。

【肝炎相关】(2013-12-19)乙肝两对半:HBsAg(-)0.02,HBsAb(-)1.19,HBeAg(-)0.284,HBeAb(-)1.86,HBcAb(-)0.07。(2013-12-19)

RPR:阴性,HIV:阴性(2013-12-19)抗HCV抗体:0.01。辅助检查1.(2013-12-12)心电图:窦性心动过缓伴不齐。2.(2013-12-13)胸片:心肺X线未见明显活动性病变。3.B超【周围血管相关】:(2013-12-13)颈动脉B超:右IMT0.5mm,左IMT0.5mm,1.双侧颈动脉未见明显异常2.颈静脉未见明显异常。(2013-12-16)双下肢B超:两下肢动脉未见明显异常。4.B超【消化系及泌尿系】:(2013-12-16)消化系B超:肝胆胰脾未见明显异常。(2013-12-13)泌尿系B超:1.双肾未见明显异常2.双侧输尿管未见扩张3.膀胱未见明显异常。(2013-12-13)残尿B超:残余尿小于10ml。辅助检查5.(2013-12-13)甲状腺B超:甲状腺未见明显异常。6.(2013-12-16)肾上腺B超:双侧肾上腺区域未见明显占位,请结合临床。7.(2013-12-16)24H动态心电图:1.窦性心律2.室性早搏(偶见)3.未见室上性异位搏动4.未见传导异常5.未见ST-T改变。8.(2013-12-19)心超:1.各房室大小正常范围;2.未见节段性室壁运动异常。辅助检查9.(2013-12-13)妇科B超:1.子宫未见明显异常;2.双卵巢多囊样改变,请结合临床3.盆腔积液(少量)。10.(2013-12-13)眼底检查:双眼后极部未见明显出血灶。11.(2013-12-12)肌电图:NCV正常;H-反射延长;F-反应响应率可;建议随访。12.(2013-12-

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