小儿癫痫的诊断与治疗课件

小儿癫痫的诊断与治疗2008－9－12癫痫与名人

小说家--杜斯妥耶夫斯基

莫柏桑音乐家--海顿

影艺--李小龙

科学家--诺贝尔

皇帝--凯撒大帝、拿破仑

军事家--拿破仑

政治家--亚历山大

、罗斯福

哲学家--苏格拉底、柏拉图

宗教家--释迦牟尼、穆罕默德

画家--梵高

革命家--洪秀全

不歧视，不偏见今年国际癫痫关爱日主题癫痫儿童健康与成长2007：消除偏见，走出阴影2008：重塑尊严，回归社会2009：关注癫痫、规范治疗一个小型的脑子不等于一个大型的脑子9个月成年人儿童癫癎的特点发病率高：儿童发病率高于成人，为151/10万/年，成人为35/10万/年。婴幼儿期是发病的第一个高峰，1岁内起病占小儿癫痫总数29.0%，7岁内占82.2%病因复杂：除原因不明的原发性和原因尚不能确定的隐原性癫癎外，各种病理因素中有产前，产时，产后因素等。且不同年龄阶段的癫痫病因迥异。儿童有其特有的发作类型：小儿癫癎不仅包括成人的所有发作类型，除新生儿有其特有的发作形式分类外，而且还有一些诸如失神发作，良性局灶性癫癎，大田原综合征，West综合征，Lennox综合征等。临床表现特殊，治疗也有其各自的特点。年龄依赖性特征：起病与年龄密切相关，多数癫痫综合征有年龄依赖性。儿童癫癎的特点发作具有特殊性：婴幼儿部分性发作时缺乏先兆和感觉性发作的主诉，有时意识状态不易判断；有些婴幼儿的部分性发作缺少局灶性症状和体征，需依靠发作期VEEG确定发作类型。搞癫癎药物代谢较成人快：如PB半衰期婴儿49h,儿童76h,成人96h;TPM半衰期小儿15h,成人20～30h。加之肝肾功能发育未臻成熟，因此应在药物血浓度监测下根据临床疗效调整剂量治疗效果优于成人:仅传统的AED正规治疗则有80%可控制或痊愈，但治疗时应特别关注认知功能。小儿癫痫的诊断癫痫的定义癫痫发作（epilepticseizure）：癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作（2005年国际抗癫痫联盟）。癫痫的定义新的癫痫定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的影响和障碍癫痫的分类国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型全面性发作强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure）失神发作（absenceseizure）强直发作(tonicseizure)阵挛发作(clonicseizure)肌阵挛发作（myoclonicseizure）痉挛发作（spasms）失张力发作（atonicseizure）部分性发作简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）继发全面强直阵挛发作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作运动性发作仅为局灶性运动发作杰克逊发作（Jacksonseizure）

偏转性发作姿势性发作发音性发作抑制性运动发作失语性发作感觉性发作躯体感觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作味觉性发作眩晕性发作自主神经性发作症状复杂多样

口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色苍白或潮红、出汗、竖毛等单纯自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状可能起源于岛叶、间脑或边缘系统等常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随症状精神性发作发作性情感障碍

发作性记忆障碍发作性认知障碍发作性错觉发作性结构性幻觉复杂部分性发作仅表现为意识障碍表现为意识障碍和自动症

常见的自动症包括： 口咽自动症、多动性自动症简单部分性发作演变为复杂部分性发作

起源：海马－杏仁核（颞叶内侧）、额叶、颞叶外侧皮质继发全面强直阵挛发作部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴鉴别：有无先兆抽搐的表现楞神自动症

EEG癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作特殊的发作形式或类型因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者特殊的发作形式或者类型跌倒发作（dropattack）：

表现为发作性的突发倒地，并不是一种具体的发作类型反射性发作（reflexseizure）：

每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发。发作符合癫痫发作的临床和电生理特征，但发作形式可能多样新的癫痫发作类型(ILAE2001)肌阵挛失神(myoclonicabsenceseizures)：表现为失神发作，同时伴有肢体的肌阵挛动作负性肌阵挛(negativemyoclonus)：没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断，时间小于500毫秒眼睑肌阵挛(eyelidmyoclonus)：眼睑肌阵挛往往是突发性，节律性的快速眼睑肌阵挛抽动，每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动，并且可以伴有轻微的意识障碍痴笑发作（gelasticseizures）：为发作性的发笑，内容空洞癫痫综合征的定义

癫痫综合征：由一组类似症状和体征组成的特定的癫痫现象（根据发病年龄、发作类型、EEG及病因）,其具有独特的临床特征,病因及预后

(癫痫发作和癫痫诊断方案的建议ILAE,2001)癫痫病或癫痫性疾病癫痫性脑病良性癫痫综合征反射性癫痫综合征特发性癫痫综合征症状性癫痫综合征可能的症状性癫痫综合征(隐源性)癫痫综合征良性家族性新生儿惊厥（Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC）和良性新生儿惊厥（Benignneonatalconvulsion,BNC）早发性肌阵挛脑病（earlymyoclonicencephalopathy）大田原综合征（Ohtahara综合征）癫痫综合征良性婴儿肌阵挛癫痫（benignmyoclonicepilepsyininfancy）婴儿严重肌阵挛癫痫（Dravet综合征）婴儿痉挛（West综合征）Lennox-Gastaut综合征（LGS）肌阵挛-站立不能性癫痫（epilepsywithmyoclonicastaticseizures）癫痫综合征失神癫痫(absenceepilepsy)儿童良性癫痫伴有中央颞部棘波（benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike）儿童良性枕叶癫痫（benignchildhoodoccipitalepilepsy）获得性癫痫性失语(acquiredepilepticaphasia)慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（ECSWS/ESESS）癫痫综合征Rasmussen综合征青少年肌阵挛癫痫(juvenilemyoclonicepilepsy)觉醒期全身强直阵挛发作的癫痫肌阵挛失神癫痫全面性癫痫伴热性惊厥附加症癫痫综合征颞叶癫痫额叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫家族性颞叶癫痫特殊类型的综合征进行性肌阵挛癫痫（progressivemyoclonicepilepsies）反射性癫痫(reflexepilepsies)边缘叶癫痫和新皮质癫痫(limbicepilepsiesandneocorticalepilepsies)(新概念)癫痫性脑病(epilepticencephalopathies)(新概念)热性惊厥（febrileconvulsion）(不需要诊断为癫痫)癫痫的诊断步骤明确是否癫痫明确发作类型或综合征明确癫痫的病因癫痫的诊断步骤(ILAE2001)发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理基础。损伤，主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。癫痫诊断流程图病史采集、体格检查及相关检查具有发作症状的病人常规EEG检查不确定须做录像脑电／动态脑电长程监测或随访非癫痫发作癫痫发作

癫痫发作分类

癫痫综合征分类病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等病史资料发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史体格检查

首次发作的年龄大发作前是否有“先兆”发作时的详细过程有几种类型的发作发作的频率发作有无诱因是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果辅助检查EEG电子计算机X线体层扫描(CT)磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）磁共振波谱（MRS）功能核磁共振（fMRI）脑磁图(MEG)其他实验室检查血液学检查尿液检查脑脊液检查遗传学检查其它的检查癫痫的鉴别诊断晕厥癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他

晕厥

癫痫诱因精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗不明显常伴舌咬伤及尿失禁发作时EEG非特异性慢波癫痫样放电发作间期EEG多正常，可有慢波多呈爆发性异常癔病癫痫性别年龄青年女性各年龄激惹性格多见少见发作场合有精神诱因及有人在场任何情况下，白天或晚上发作多样化、戏剧化刻板意识丧失无有伴随症状两眼紧闭，眼球乱动面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常两眼上翻或斜向一侧面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常持续时间长，可达数小时短，约1～2分钟终止方式需安慰及暗示治疗自行停止瞳孔正常，对光发射存在散大，对光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癫痫样放电偏头痛癫痫先兆症状持续时间较长相对较短视幻觉多为闪光、暗点、偏盲视物模糊除闪光、暗点外，有的为复杂视幻觉主要症状剧烈头痛，常伴恶心、呕吐强直阵挛发作意识丧失少见多见持续时间较长，几小时或几天较短，几分钟精神记忆障碍无或少见多见EEG非特异性慢波癫痫样放电睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换期间，发作时意识多不清醒发作包含运动、行为等内容,较癫痫发作时间长且复杂多变屏气发作癫痫发作明显诱因有，如惊吓、疼痛或发怒无发作时间清醒时白天、夜间均可发生呼吸暂停均出现不一定紫绀与惊厥关系先紫绀后惊厥惊厥后紫绀角弓反张常见偶见EEG正常异常器质性疾病引起的发作性症状先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴别严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样；在临床分析的基础上，EEG能够及时地排除鉴别破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值其他多发性抽动症：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动，多伴有发声（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆发作性运动障碍（发作性肌张力障碍）：多于青少年期发病，由于突然惊吓或者过度运动诱发，多出现手足一侧肢体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续1-2分钟缓解癫痫的病因诊断根据引起癫痫的病因不同，可以分为：特发性癫痫：除了存在或者可疑的遗传因素意外，缺乏其他的病因症状性癫痫：由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异常包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素隐源性癫痫：尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是，目前的手段难以寻找到病因不同的年龄组常见病因新生儿及婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性儿童以及青春期特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等癫痫的病因诊断遗传因素

与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病神经皮肤综合征：源于外胚层组织的器官发育异常而导致的疾病，临床为多系统受累，癫痫发作是常见的表现。结节性硬化（tuberoussclerosis,TS）神经纤维瘤病(neurofibromatosis,TS)脑面血管瘤病：又称Sturge-weber综合征线粒体病：由于线粒体功能障碍，导致的多系统病变，累及中枢神经系统则容易出现不易控制的癫痫发作。肌阵挛癫痫伴破碎红边纤维（MERRF）线粒体肌脑病伴高乳酸血症和卒中样发作及癫痫（MELAS）癫痫诊断中应注意的一些问题是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断是癫痫发作还是非癫痫发作切忌把任何发作性症状均视为癫痫性发作,而忽视了其他常见的发作性疾病在临床发作性疾病的诊断中,也要防止将一些非典型性的癫痫发作误诊为非癫痫性发作同时有癫痫发作和非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作不应诊断为癫痫的八种情况：良性新生儿惊厥热性惊厥反射性发作酒精戒断性发作药物或其他化学物质诱发的发作外伤后即刻或早发性发作单次/单簇的癫痫发作一般不诊断为癫痫，除非有持续再发的倾向和基础极少发生的重复性发作在病史采集时应注意的一些问题一个完整的病史有时需多次了解同一患者随着年龄增加以及病情变化，其综合征的诊断有时需改变。对于病程长，抗癫痫药物治疗效果不好的患者，均应重新询问病史，以进一步明确诊断，指导治疗。小儿癫痫的病史脑电图在癫痫诊断中的作用适当延长描图时间保证各种诱发试验,特别是睡眠诱发。必要时加作蝶骨电极描记难治性癫痫的定义和诊断难治性癫痫的定义：采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫。难治性癫痫的诊断排除是否是医源性“难治性癫痫”诊断错误发作分型不确切选药不当用药量不足病人依从性差等解决方法是癫痫发作,还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作；重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征；是否可以找到明确的病因及诱发因素；对过去的治疗进行系统的回顾;了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态作出评价。难治性癫痫的早期识别有利于早期选择合适的治疗改善患者的预后易于成为难治性癫痫的危险因素复杂部分性发作、婴儿痉挛及Lennox-Gastaut发作频繁出现过癫痫持续状态有明确的病因,尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫癫痫综合征大田原综合征,婴儿痉挛,LGS,Rasmussen综合征,Sturge-Weber综合征,持续性部分性癫痫,内侧颞叶癫痫伴海马硬化特殊病因引起的症状性癫痫皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫等小儿癫痫的治疗“Allsubstancesarepoisons;thereisnonewhichisnotapoison.Therightdosedifferentiatesapoisonfromaremedy.”Paracelsus(1493-1541)癫痫治疗：技术还是艺术？现状和总体评估治疗方法以药物为主新诊断患者药物治疗发作控制率

50~80%药物治疗中存在的问题发作分类不正确选择的药物对于发作是恰当的，但对于治疗的个体不合适治疗剂量不恰当有明显的副作用，却没有进行相应的调整治疗缺口达60-70%传统AEDs苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)苯妥英钠 （Phenytoin－PHT)卡马西平 （Carbamazepine－CBZ)丙戊酸钠 （Sodiumvalproate－VPA)扑米酮 （Primidone－PRM)乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)新型AEDs非氨脂 （Felbamate－FBM)加巴喷丁 （Gabapentin－GBP)拉莫三嗪 （Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦 （Levetiracetam－LEV)奥卡西平 （Oxcarbazepine－OXC)替加宾 （Tiagabine－TGB)托吡酯 （Topiramate－TPM)氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺 （Zonisamide-ZNS）传统抗癫痫药的作用机制电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平选择性增强GABAA介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂其它卡马西平++？+苯二氮卓类+++（L型）苯巴比妥++++？苯妥英钠++？+扑米酮++++？丙戊酸钠？+？+（T型）++新型抗癫癎药的作用机制电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平选择性增强GABAA介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂其它非氨脂+++++（L型）+加巴喷丁？？＋＋（N型，P/Q型）？拉莫三嗪+++＋＋（N，P/Q，R，T型）+左乙拉西坦？++（N型）++奥卡西平++？＋（N，P型）+替加宾++托吡酯+++++（L型）+氨己烯酸++唑尼沙胺++？＋＋（N，P，T型）抗癫痫药的药代动力学特征理想的AEDs应具有以下特征：

-生物利用度完全且稳定

-半衰期较长，每日服药次数少

-一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化

-蛋白结合率低，并且呈饱和性

-无肝酶诱导作用

-无活性代谢产物传统抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（％）一级动力学蛋白结合率（％）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平75－85是65－8525-34(初用药)8－20(几周后)4－8有诱导自身诱导氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6无诱导苯妥英钠95否9012-223-9无诱导扑米酮80~100是20-3010-122-4有间接诱导丙戊酸钠70-100否90-958-151-4有抑制新型抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（％）一级动力学蛋白结合率（％）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用非氨脂≧80是3014-251-4有抑制加巴喷丁～60否05-72-3无无拉莫三嗪98是5515-302-3无无左乙拉西坦～100是06-80.6-1.3无无奥卡西平～95是408-254.5-8有弱诱导替加宾≧90是964-130.5-1.5无无托吡脂≧80是1320-302-4无抑制氨己烯酸≧60是05-81-3无无唑尼沙胺≧50否5050-702-6无无开始药物治疗的指征AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素典型的临床表现及脑电图特征提示某些特殊的癫痫综合征，如：Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等患儿监护人认为再次发作难以接受发作间歇期太长（1年以上甚至更长），可以暂时推迟药物治疗有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。抗癫痫药物的选择根据发作类型和综合征的选药原则部分AEDs可能使某些发作类型加重，应尽量避免使用苯巴比妥：可用于经济欠发达地区，没有条件使用其他更好的AEDs的惊厥性癫痫患者根据发作类型的选药原则部分性发作的单药治疗：

CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP各种类型的全面性发作的单药治疗：

VPA、LTG、TPM、LEV发作分类不确定：VPA、LTG、TPM、LEV部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs根据发作类型的选药原则发作类型

一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛VPALEV、TPMPB、PHT失神VPA、LTGTPMCBZ、OXC、PB、GBP肌阵挛VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP强直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失张力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性(有/无继发全面性）CBZ、VPA、OXC、LTGLEV、GBP、TPM、ZNSPHT、PB根据综合征类型的选药原则癫痫综合征

一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物儿童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年肌阵挛VPA、LTGLEV、TPM、CZPCBZ、OXC、PHT仅有全面强直阵挛发作VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB部分性癫痫VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCLEV、GBP、PHTPB婴儿痉挛类固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXCL-G综合征VPA、TPMLEV、CZPCBZ、OXC根据综合征类型的选药原则癫痫综合征

一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM伴枕部爆发活动的儿童良性癫痫VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM婴儿期严重肌阵挛癫痫VPA、TPM、CPZLEVCBZ、OXC慢波睡眠中持续棘慢波VPA、类固醇、LTG、CPZLEV、TPMCBZ、OXC获得性癫痫性失语VPA、类固醇、LTGLEV、TPMCBZ、OXC肌阵挛站立不能癫痫VPA、TPM、CPZLEV、LTGCBZ、OXC单药治疗的原则强调单药治疗的原则当首选的一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治疗如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。方案简单，依从性好；药物不良反应相对较少；致畸性较联合用药小；方便对于疗效和不良反应的判断；无药物之间的相互作用；减轻经济负担。合理的多药治疗两次单药治疗后仍不能很好控制多药治疗对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解选择不同作用机制的药物避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，应注意药物疗效及其不良反应之间的利弊平衡抗癫痫药物的调整从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或至最大可耐受剂量。多数患者不需要用至最大可耐受剂量出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现AEDs治疗失败－检查患者的依从性－重新评估癫痫的诊断－选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作 控制或最大可耐受剂量常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数

(次/日)卡马西平

成人100~200mg/d

逐渐增加400~1200mg/d1600mg/d4~12mg/L2～3

儿童<5岁5mg/(kg.d)6~12岁100mg/d5~7天增加1次每2周增加1次10~20mg/(kg.d)400~800mg400mg1000mg23~4氯硝西泮

成人1.5mg/d0.5~1mg/3d4~8mg/d20mg/d3

儿童10岁以下或体重<30kg,0.01~0.03mg/(kg.d)0.03~0.05mg/kg/3d0.1~0.2mg/(kg.d)20－90ug/L2~3苯巴比妥成人

90mg/d极量250mg/次,500mg/d15~40mg/L1~3儿童3~5mg/(kg.d)1~3苯妥英钠成人200mg/d逐渐增加250－300mg/d10~20mg/L2~3儿童5mg/(kg.d)逐渐增加4~8mg/(kg.d)250mg2~3常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（次/日）扑痫酮（扑米酮）成人50mg/d,1次晚服逐渐增加750mg/d1500mg/d3儿童8岁以下50mg/d,

1次服5mg/(kg.d);8岁以上同成人逐渐增加375~700mg/d或10~25mg/(kg.d)3丙戊酸钠成人5~10mg/(kg.d)

逐渐增加600~1200mg/d1800mg/d50~100mg/L2~3儿童15mg/(kg.d)20~30mg/(kg.d)15~30mg/kg/天

2~3加巴喷丁成人300mg/d300mg/d900~1800mg/d2400~3600mg/d3儿童老人12岁以下剂量未定，12岁~18岁剂量同成年人首次剂量由肌肝清除率决定30－90mg/d常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（次/日）拉莫三嗪单药治疗成人50mg/d25mg/w100~200mg/d500mg/d2儿童0.3mg/(kg.d)0.3mg/(kg.d)2~10mg/(kg.d)2与肝酶诱导类的AEDs药物合用成人50mg/d50mg/2w100~200mg/d2儿童0.6mg/(kg.d)0.6mg/(kg.d)5~15mg/(kg.d)2与丙戊酸类药物合用成人12.5mg/d12.5mg/2w100~200mg/d2儿童0.15mg/(kg.d)0.15mg/(kg.d)1~5mg/(kg.d)2常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（次/日）左乙拉西坦（尚无4岁以下儿童的使用资料）成人1000mg/d500~1000mg/2w1000~4000mg/d2奥卡西平成人300mg/d300mg/w600~1200mg/d2400mg/d2儿童8~10mg/(kg.d)10mg/(kg.d)20~30mg/(kg.d)45mg/(kg.d)2托吡酯成人儿童25mg/d0.5~1mg/(kg.d)25mg/w0.5~1mg/(kg.d)100~200mg/d3~6mg/(kg.d)2唑尼沙胺成人100~200mg/d100mg/1~2w200~400mg/d2儿童2~4mg/(kg.d)2~4mg/(kg.w)4~8mg/(kg.d)2抗癫痫药物的不良反应所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异最常见的不良反应包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反应。可以分为四类：

-剂量相关的不良反应

-特异体质的不良反应

-长期的不良反应

-致畸作用传统抗癫痫药物常见的不良反应药物剂量相关的副作用长期治疗的副作用特异体质副作用对妊娠的影响卡马西平头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、stevens－Johnson综合征、肝损害FDA妊娠安全分级D级,能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形氯硝西泮常见：镇静（成人比儿童更常见）、共济失调易激惹、攻击行为、多动（儿童)少见，偶见白细胞减少FDA妊娠安全分级D级,能透过胎盘屏障，有致畸性及胎儿镇静、肌张力下降苯巴比妥疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、记忆力下降少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药可出现戒断症状，焦虑、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解症、肝损害FDA妊娠安全分级D级,能透过胎盘屏障，可发生新生儿出血新型抗癫痫药物常见的不良反应药物剂量相关的副作用长期治疗的副作用特异体质副作用对妊娠的影响加巴喷丁嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、健忘较少罕见FDA妊娠安全分级C级拉莫三嗪复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡攻击行为、易激惹皮疹、Stevens－Johnson综合征、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障碍性贫血FDA妊娠安全分级C级奥卡西平疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心低钠血症皮疹FDA妊娠安全分级C级左乙拉西坦头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合征较少无报告FDA妊娠安全分级C级托吡酯厌食、注意力、语言、记忆障碍、感觉异常、无汗肾结石、体重下降急性闭角型青光眼（罕见）FDA妊娠安全分级C级传统抗癫痫药物常见的不良反应药物剂量相关的副作用长期治疗的副作用特异体质副作用对妊娠的影响苯妥英钠眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏皮疹、周围神经病、Stevens－Johnson综合征、肝毒性FDA妊娠安全分级D级,能透过胎盘屏障，可能导致胎儿头面部畸形、心脏发育异常、精神发育缺陷及新生儿出血扑米酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板减少、狼疮样综合征FDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合征肝毒性（尤其在2岁以下的儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病FDA妊娠安全分级D级,能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血药物之间的相互作用肝酶诱导作用肝酶抑制作用蛋白结合置换作用药效学方面的相互作用抗癫痫药物之间可能的相互作用基础AEDs添加AEDs相互作用结果建议LTGVPALTG半衰期延长、血浆浓度升高减少LTG剂量VPAPBPB半衰期延长、血浆浓度升高可导致PB的镇静作用增强，减少PB剂量PHTVPA相互作用复杂，结果不确定需要监测血药浓度PHTTPMTPM降低PHT的清除率，PHT浓度升高如果出现毒性反应，减少PHT剂量PHTOXCOXC降低PHT的清除率，PHT浓度升高同上抗癫痫药物之间可能的相互作用基础AEDs添加AEDs相互作用结果建议CBZVPA抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏等副作用加重，尤其在儿童，如果出现，CBZ需减量CBZPB增加CBZ的代谢，降低CBZ的浓度CBZ可能需要更大的剂量CBZLTG药效学的相互作用可能导致神经毒性增加如果出现神经毒性反应(头晕、恶心、复视等),可减少CBZ剂量PBPHT不确定测定PHT和PB的血浆浓度，调整剂量与其它非抗癫痫药的相互作用其它非AEDsAEDs相互作用潜在的临床后果口服避孕药肝酶诱导剂(卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯）加快口服避孕药的代谢意外怀孕华法林肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）增加华法林的代谢抗凝作用下降，如果撤掉AEDs物会导致华法林作用增加，导致出血，需密切监测茶碱类肝酶诱导剂(卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯）增加茶碱的代谢降低抗哮喘作用地高辛苯妥英钠降低地高辛的血浆浓度降低地高辛疗效与其它非抗癫痫药的相互作用其它非AEDsAEDs相互作用潜在的临床后果奥美拉唑苯妥英钠奥美拉唑可抑制苯妥英钠代谢可能导致苯妥英钠的血浆浓度升高，出现中毒需根据血浆浓度调整苯妥英钠的剂量红霉素卡马西平抑制卡马西平代谢，增加卡马西平的血浆浓度需监测卡马西平毒性反应,必要时减少剂量抑酸药卡马西平、苯妥钠、苯巴比妥降低AEDs的吸收AEDs疗效下降，发作增加三环类抗抑郁药卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥TCAs浓度降