心脏急性冠脉综合征的诊断与治疗

心脏急性冠脉综合征的诊断与治疗

急性冠状动脉综合征（acs）是指动脉中不稳定的样本质硬化块破裂或糜烂，以及由新鲜血栓形成的急性心理压缩性病变引起的急性心理压缩性病变，包括stemi急性支起的肌腱痉挛（stemi）、非stan和meg评分（nit）、不规则心绞痛（unima）。其中，nstim和apps称为非st段高血压综合征（sst）。11.1症状持续时间ACS患者的症状大部分表现为胸闷、胸痛伴随一系列症状,但存在个体差异性,对于部分糖尿病患者、老年患者、女性患者症状可出现不典型情况,部分患者并无胸痛表现,或表现为牙齿痛、咽部不适、晕厥、心衰等情况,容易误诊漏诊。症状持续时间有利于区分稳定型心绞痛和ACS,稳定型心绞痛持续时间多在2～10min,休息或口服硝酸甘油可缓解,而ACS则经常持续10min以上,休息状态可出现症状;急性心肌梗死时间尤长,多在半小时以上。1.2实验室检查1.2.1酸激酶同工酶肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶是临床常用的急诊实验室指标,肌钙蛋白更具特异性和敏感性,是目前指南推荐ACS诊断的金指标。1.2.2心功能监测指标B型脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)可以反映心脏功能,可作为监测心力衰竭临床症状的指标和评定标准。1.3st段低压ntemi心电图在急性冠脉综合征的诊断中占重要地位,快速完善心电图检查对快速做出诊断起重要作用。UA心电图可表现为一过性T波倒置、ST段抬高或压低;NSTEMI的心电图表现通常情况下与UA类似,当心电图ST段压低导联≥3个或幅度≥0.2mV时,NSTEMI的可能性增加3～4倍;STEMI的心电图表现最明显:(1)至少2个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波减低;(2)新出现的完全左束支传导阻滞;(3)超急性期T波改变。1.4心脏核磁共振成像超声心动图在缺血期间显示短暂的节段性运动减弱或运动消失建立诊断;心脏磁共振成像在发现和排除ACS极具价值;CT血管显像可有助于除外ACS或其他原因的胸痛;冠脉造影仍是确诊冠脉疾病的金标准。1.5acs的诊断标准见表1。22.1血液运输和重建包括溶栓治疗、PCI术和急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。2.1.1溶剂治疗2.1.1.心电图相邻导联st段开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4个条件:(1)急性胸痛持续30min以上,但未超过12h;(2)心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或者新出现的完全性左(或右)束支传导阻滞;(3)年龄≤75周岁;(4)不能在120min内完成PPCI。2.1.1.妊娠和并发症(1)绝对禁忌证:既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史;近6个月内发作过缺血性脑卒中;中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形;近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤;近1个月内有胃肠道出血;已知原因的出血性疾病(月经除外);明确、高度怀疑或者不能排除主动脉夹层;24h内接受过不可压迫的穿刺术(如肝活检、腰椎穿刺术)。(2)相对禁忌证:近6个月内发生短暂性脑缺血发作;口服抗凝药治疗中;妊娠或产后1周;难治性高血压病[收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压>110mmHg];晚期肝疾病;感染性心内膜炎;活动性消化性溃疡;长时间或有创性复苏。2.1.1.其他类型血凝块药物(1)尿激酶原(普佑克):尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂,无抗原性,具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用及更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用,是我国具有独立知识产权的第3代溶栓药物,具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。(2)瑞替普酶:通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物,为第3代溶栓药物,对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶;与阿替普酶比较,游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原,提高了溶栓效果与速度;国内多中心研究显示,瑞替普酶血管开通率高于尿激酶,同时其死亡率和出血事件发生率均低于尿激酶。(3)替奈普酶:替奈普酶是t-PA的多点变异体,半衰期延长,纤溶蛋白特异性增加,极少消耗纤维蛋白原,对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果,具有血管再通率高、使用方便的特点。(4)阿替普酶:阿替普酶对纤维蛋白具有特异性的亲和力,故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原,使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。阿替普酶无抗原性,轻度消耗纤维蛋白原,但由于半衰期短(3～8min),需要持续静脉给药,具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。2.1.1.注性心律失常临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60～90min内出现:(1)抬高的ST段回落≥50%;(2)胸痛症状缓解或消失;(3)出现再灌注性心律失常,最有价值的是加速性室性自主心律,但是其敏感度和特异性不高。可以结合回顾性判断指标:心肌坏死标志物峰值提前,例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12h内,肌酸激酶同工酶峰值提前到14h内。冠状动脉造影是判断溶栓治疗是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90min造影时梗死相关血管持续性闭塞(TIMI血流分级0～Ⅰ级)。成功的标准为TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级,其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。2.1.2转运pci的时机急诊PCI包括直接PCI、转运PCI及溶栓后PCI等。直接PCI适用于:发病12h内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者;伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者,不用考虑时间延误;发病12～24h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据的患者。转运PCI指STEMI患者首诊于不可行PCI医院,需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗:如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120min时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟>120min,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院。溶栓后PCI指STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCI的类型。2.1.3cag的观察以下患者可考虑CABG:(1)实行溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的胸痛;(2)CAG显示高危冠状动脉病变(左主干病变);(3)有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣返流。2.2抗血小板聚集处理ACS患者无论是否行PCI治疗,均建议阿司匹林联合氯吡格雷或者其他P2Y12抑制剂双抗血小板持续1年,然后改为单抗血小板治疗。2.3抗凝治疗如无禁忌,应该常规抗凝治疗,急诊介入者应立即应用普通肝素或低分子肝素或比伐卢定,对保守治疗且出血高风险者优选磺达肝癸钠。2.4《决定》是对基本组织的重要组成部分进行了界定,主要是利用一个中央的2他汀类药物是治疗急性冠脉综合征的有效方法之一,也是临床二级预防的重要组成部分。他汀可以起稳固斑块的作用,抑制血栓形成,控制炎症激活,干预血管内皮功能异常的发生,有效降低ACS病死率和改善心肌缺血症状,ACS患者应及早应用他汀类药物,出院后继续应用。2.5化合物类物抗剂急性冠脉综合征的抗缺血治疗临床上常用的药物有硝酸酯类、β阻断剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等。其中β阻断剂降低心肌梗死的早期死亡率,目前已经成为临床治疗心绞痛的常规药物。2.6中医药干预的作用中医药可作用于心肌损伤的多个病理环节,如抑制血小板活化、调节炎症反应、抗血栓形成、抑制氧化应激损伤、促进心肌毛细血管新生等方面,显示有良好的应用前景。目前中医药干预的研究主要集中在几个方面:抑制心肌梗死后的心室重构;改善血流动力学;降低血浆AngⅡ、ET水平;抑制心肌间质胶原表达;提高Na3急性主动脉综合征社区医生的主要作用在于急性冠脉综合征的三级预防和经专科治疗后稳定期的治疗。3.1其他因素的治疗又称为病因预防。冠心病患者的常见病因有高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化、吸烟等因素,针对这些因素需采取相应措施。现阶段WHO提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则,在围绕基本原则的情况下全科医生应做出相应的工作。3.1.1健康教育健康教育在一级预防工作中占重要地位,可以不定期开展,并鼓励患者做好有效预防。3.1.2标准的指导和治疗对于血压、血糖、血脂等高危因素控制不佳的患者应及时地对治疗方案作出调整,有效把握转诊指征。3.1.3患者不同原因治疗和健康教育方案在社区管辖下往往有几万人口,居民性格迥异、疾病危险因素不同、经济条件存在差异、依从性不同,应对不同的患者从指导治疗和健康教育等方面制定不同方案。3.2冠心病患者转诊又称三早预防,即为早期发现、早期诊断、早期治疗。全科医生对冠心病患者作出早期的发现及诊断,根据患者情况进行转诊,由专科医生规范化指导与治疗,可以降低ACS的发病率,缩短疾病明确诊断的时间,延缓疾病的发生发展,降低风险,改善预后。3.3抗心肌缺血药诊断流程又称临