医师执业申请审核表(新表)_第1页
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经典word整理文档，仅参考，转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！医师执业申请审核表医师姓填表时年月日1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小一寸白底免冠正面半身照。8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。14.如填写内容较多，可另加附页。申请人情况姓名民族年日学历个人工作经历医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）意耳鼻喉口腔粘膜牙及牙龈／内科其他外科心电图肝功能乙肝两对半血常规尿常规体检结果年月日年月日年月日身份证复印件贴照片处毕业证复印件兹有为我院（站）试用期(助理医师，试用期考核合格于年参加执业(助理)医师资格考试合格，已取得执业(助理)医师资格证，拟聘任

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