压疮管理制度与流程

压疮管理制度与流程压疮管理制度及流程长沙医学院附属第一医院护理部在2017年5月发布了一份压疮管理制度及流程的文件。该文件旨在规范压疮风险评估、预防和创面护理操作流程，以提高患者的护理质量。一、压疮风险评估与报告管理规范为了及时发现和处理压疮，该医院制定了严格的压疮风险评估和报告管理规范。医护人员需要在患者入院时进行初步评估，并根据患者的病情、生活习惯和疾病史等因素，制定个性化的评估方案。同时，医护人员需要在护理过程中及时观察患者的皮肤情况，并记录在病历中。一旦发现压疮，医护人员需要立即报告，以便及时采取措施。二、压疮风险评估制度为了更好地评估患者的压疮风险，该医院制定了详细的评估制度。评估内容包括患者的年龄、性别、病情、营养状况、活动能力、感觉和认知状态等因素。评估结果会根据风险等级分为低风险、中风险和高风险，医护人员需要根据评估结果制定相应的预防措施。三、压疮预防制度为了预防压疮的发生，该医院制定了严格的预防制度。预防措施包括定期翻身、保持皮肤清洁、使用合适的床垫和垫子、控制患者的体重和血糖等。医护人员需要对患者进行详细的宣教，让患者和家属了解压疮的危害和预防措施。四、压疮预防指引为了更好地指导医护人员进行压疮预防工作，该医院制定了详细的预防指引。指引内容包括压疮的定义、分类、危险因素、预防措施和护理操作等。医护人员需要认真学习和了解这些指引，并在实际工作中加以应用。五、压疮创面护理操作流程为了保证压疮创面的护理质量，该医院制定了详细的护理操作流程。流程包括清洗创面、涂药、更换敷料等环节。医护人员需要按照流程操作，并注意创面的清洁和消毒。同时，医护人员还需要对患者进行详细的宣教，让患者和家属了解创面护理的重要性。12.病人皮肤压疮观察记录表这是一份记录病人皮肤压疮观察情况的表格。在表格中，需要记录患者的基本信息、压疮部位、压疮的分级、病情变化等信息。医护人员需要每天观察病人的皮肤情况，并及时记录在表格中，以便及时采取治疗措施。13.压疮风险预警报告表这是一份用于预测病人是否会出现压疮的表格。在表格中，需要记录病人的基本信息、病情、营养状况、体位、移动能力等因素，通过对这些因素的分析，预测病人是否会出现压疮，并及时采取预防措施。14.病人难免压疮申报表这是一份记录病人是否出现压疮的表格。在表格中，需要记录病人的基本信息、压疮的部位、分级、治疗措施等信息。医护人员需要及时观察病人的皮肤情况，并在发现病人出现压疮时，及时记录在表格中，以便及时采取治疗措施。15.压疮登记表这是一份记录病人压疮情况的表格。在表格中，需要记录病人的基本信息、压疮的部位、分级、治疗措施等信息。医护人员需要每天观察病人的皮肤情况，并及时记录在表格中，以便及时采取治疗措施。同时，这份表格也可以用于压疮的统计分析，以便更好地了解压疮的发生情况。一、压疮风险评估与报告管理规范（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序1.压疮风险评估：为预防压疮，积极评估病人情况是关键的一步。评估时需对病人发生压疮的危险因素进行定性、定量的综合分析，预测压疮风险。急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后每月评估1次，当患者病情发生变化时随时评估。2.压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，需对病人进行压疮风险评估，并向病区护士长、科护士长、护理部报告并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1.健全的培训计划：建议制定健全的培训计划，包括压疮评估表的理解与应用、压疮预防措施等。2.制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实施重点预防。3.压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，并跟踪压疮预防效果。（三）压疮诊疗与护理规范实施措施1.压疮监控与管理制度的建立：建议建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；并跟踪压疮预防与治疗效果。2.压疮会诊制度的建立与落实：对于压疮上报患者，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施。同时，对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。2.压疮定性会诊对于皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织两人以上的伤口小组进行会诊，对压疮发生进行定性，最终确定为难免压疮或可避免压疮。3.压疮处理原则处理压疮时应应用伤口湿性愈合理念，正确评估伤口，并根据伤口情况合理选用敷料。同时，应正确选择伤口清创方法，确保安全，并掌握伤口细菌培养取样方法。在处理过程中，还需要掌握转介医疗处理的指征。4.压疮评估与护理记录单在填写压疮评估与护理记录单时，必须准确记录压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等内容。同时，还需要突出专科特点，以确保记录内容与评估相符。5.影响压疮愈合的主要因素在全面评估影响压疮愈合的因素后，需要综合分析并确定主要因素。接着，针对主要因素制定解决方法，以确保压疮能够得到有效治疗。二、压疮风险评估制度1.使用Braden评分使用Braden评分可以力求客观、准确、及时地评估压疮风险。2.评估人员由管床责任护士或组长按要求进行评分。新入院的病人由当班护士完成，有风险因素时应及时报告护士长。3.评估对象评估对象包括意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失、危急重症、严重的慢性或终末期疾病、营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱、严重脱水、严重水肿、疼痛及其他原因所致固定、心血管疾病、腰以下手术、手术时间>2h、组织创伤、烧伤、烫伤、长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物、入院时已有压疮或陈旧性压疮史、年龄≥65岁的非体检患者。4.评估时间评估时间包括：急性、危重等压疮高危患者在入院时进行评估；长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估；腰以下手术、手术时间>2h的患者则在手术后及病人返回病房时进行评估。如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，应及时评估。5.资料跟随当病人转科时，需要填写交接记录，包括Braden评分结果及皮肤状态。6.Braden评分结果Braden评分15—18分为低危人群，需要每2—4小时翻身一次，协助患者做最大限度的身体移动，保护受压部位，使用减压装置，处理危险因素的存在，告知患者及家属，告知护长并每周评分一次。作用；5.对于需要使用石膏、绷带或夹板固定的患者，应使用减压装置；6.保持皮肤干燥，避免潮湿刺激；7.按摩受压部位，定期为患者进行温水擦浴和全身按摩；8.促进局部血液循环，进行全范围关节运动；9.改善机体营养状况，摄入高蛋白、高热量饮食，补充足够的矿物质和维生素；10.进行健康教育，向患者及家属介绍压疮的预防、治疗和护理知识。对于评分≤12分的高危患者，应填写《压疮风险预警报告表》和《风险评估护理措施单》，并上报护理部。责任护士应每班评分，高责每天监督执行。同时，要严格落实预防措施，保护皮肤，避免局部长期受压，防止剪切力和摩擦力的作用，保持皮肤干燥，促进局部血液循环，改善机体营养状况。对于不能进食的患者，应考虑静脉补充。同时，进行健康教育，让患者及家属了解压疮的预防、治疗和护理知识。在对使用石膏、夹板、牵引等治疗方法的患者进行护理时，应确保衬垫平整、松软，以避免局部刺激。同时，要及时清除患者排泄物和分泌物，保持皮肤清洁，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整，以促进皮肤血液循环。对于病情允许的患者，应鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌的饮食，必要时协助胃肠外营养。同时，对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者的健康意识。在进行压疮创面护理操作时，首先要核对患者姓名，并向患者及家属说明操作的目的、意义和配合方法。对于血疱和水泡，应先用安尔碘消毒局部皮肤，再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3-4针，外层用纱布，根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布，透明敷料如没有松脱一般7-10天更换。也可以使用优拓、美皮贴敷料，外层使用纱布，根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布。对于焦痂处理，如果不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，可以使用水凝胶或水胶体进行自溶清创。在实施护理操作前，需要评估患者的营养及皮肤状况，有无大小便失禁，病情、意识、活动能及合作程度等。操作时应协助患者舒适体位，暴露压疮部位，移除旧敷料，辨别压疮及分期，对创面进行局部评估，观察压疮的部位、大小、深度、组织形态、潜行、窦道、渗出液等，针对压疮的分期及创面情况给予适当的处理。对于感染创面，需要检查细菌培养结果，使用银离子敷料或含碘敷料，禁止使用密闭敷料如水胶体敷料。对于肉芽组织生长较多、渗液较多的情况，应进行清洗、剪除软化的坏死组织、方纱抹干，并使用高吸收性的敷料。在处理I期和II期的压疮时，需要注意禁止按摩和翻转患者压到先前受压后仍发红的身体表面。在创面处理中，根据创面的不同分期，采取不同的处理方法。对于I期和II期的创面，应该使用生理盐水清洗，方纱抹干，然后使用亲水纤维、泡沫敷料等进行覆盖。对于III期和IV期的创面，需要进行彻底清创，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，为植皮或皮瓣移植手术做好创面床准备。对于无法分期的创面，在清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理。对于肉芽组织生长较少，渗液较少的创面，可以使用生理盐水清洗，方纱抹干，然后使用水胶体、泡沫、油纱敷料等进行覆盖。对于上皮爬行的创面，应该使用生理盐酸清洗，方纱抹干，然后使用水胶体、泡沫、油纱敷料等进行覆盖。在处理过程中，要记录处理方法，并做好交班。对于压疮患者，需要进行预警风险和追踪记录。在预警风险方面，需要使用Braden评分来判断患者的压疮风险，并采取相应的护理措施。在追踪记录方面，需要记录患者的姓名、床号、住院号、性别、年龄、疾病诊断，以及压疮的诊断期和部位等信息。同时，需要记录护理措施的执行情况，并在需要时向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性。对于评估患者的压疮危险因素，需要判断患者是否属于高危人群，并分析局部因素和全身因素，选用合适的压疮评估量表进行评估，得出总的风险分值。在评估过程中，需要向患者及家属讲解发生压疮的危险性，并取得家属的理解和配合。申报难免压疮