肾移植术后高血压专家讲座

肾移植术后高血压Post-transplantationhypertension肾移植术后高血压专家讲座第1页流行病学肾移植术后高血压是一常见并发症。术后早期高血压发生率为25－80％。术后2年，高血压发生率为58－73％，且20%为严重高血压。Hypertensionisoneofcommoncomplicationafterkidneytransplantation,incidenceabout25-80%inearlystageafterrenaltransplantation.Twoyearsafterrenaltransplantation,theincidenceofhypertensionisabout58-73%,including20%severehypertension.肾移植术后高血压专家讲座第2页病因和发病机理一、与受者相关原因：

1、原位肾普通认为是原位肾过分分泌肾素血管担心素结果

2、高血钙Factorsinvolvedinrecipient:1.nativekidneyItisbecauseofoversecretingreninandangiotensinbynativekidney2.hypercalcemia肾移植术后高血压专家讲座第3页病因和发病机理二、与移植肾相关原因：

1、移植肾动脉狭窄（ＴＲＡＳ）

2、排异反应

3、肾小球肾炎复发或新发Factorsinvolvedinrenalgraft:1.transplantrenalarterystenosis2.rejection3.glomerulonephritisrecuroroccur肾移植术后高血压专家讲座第4页移植肾动脉狭窄（ＴＲＡＳ）发生率约为1－25％TheincidenceofTRASisabout1-25%机理类似于肾血管性高血压，与移植肾分泌过多肾素、血管担心素相关Similartorenovascularhypertension,itisduetooversecretingreninandangiotensinbyrenalgraft发生TRAS原因：多与排异、动脉粥样硬化、外科吻合技术、血管局部损伤扭曲、纤维化相关，狭窄部位多在吻合口及吻合口远侧Thereasonis:rejection,atherosclerosis,anastomosistechnique,vascularinjury、distortionorfibrosis.肾移植术后高血压专家讲座第5页排斥反应

rejection急性排斥（acuterejection）时：移植肾释放较多肾素及缩血管物质，引发广泛血管收缩，肾血流量下降，水钠潴留，造成高血压高血压发生快速、病程短、血压较高慢性排斥(chronicrejection)时：肾功效下降合并高血压类似于慢性肾衰合并高血压，高血压发生迟缓、血压轻中度升高、肾脏损害不可逆转，需长久治疗肾移植术后高血压专家讲座第6页肾小球肾炎复发或新发

glomerulonephritisrecuroroccur

原肾脏病在移植肾复发情形并不少见，尤其是原位肾因肾小球疾病而发生肾功效衰竭时，如IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、局灶阶段性肾小球硬化，此时高血压与复发性肾炎相伴随有时移植肾发生新肾脏病（主要是肾炎）治疗目标在于降血压，保护肾功效肾移植术后高血压专家讲座第7页病因和发病机理三、免疫抑制药品

1、皮质类固醇

2、环孢素（ＣｓＡ）

immunosuppresivedrugs:1.corticosteroid2.CyclosporineA肾移植术后高血压专家讲座第8页皮质类固醇与高血压

corticosteroidandhypertension糖皮质激素会引发高血压，强松剂量与舒张压高低成正相关与激素相关高血压程度很轻机理：1、经过对醛固酮作用，引发水钠潴留2、增加血管对加压物质敏感性肾移植术后高血压专家讲座第9页CsA与高血压

CyclosporineAandhypertension

据报道，肾移植后CsA治疗组高血压发生率为70.6％ＣｓＡ应用不但使肾移植后高血压发病率增加,而且还改变了大多数肾移植后高血压特征。这种高血压称为ＣｓＡ相关性高血压（CyclosporineAassociatedhypertension,CAH）机理：1、肾毒性作用2、影响肾素血管担心素醛固酮系统，使机体处于高肾素低醛固酮状态，增加血管对神经激素敏感性肾移植术后高血压专家讲座第10页

3、引发肾血管尤其是肾小球入球小动脉收缩，使肾血管阻力增加，致水钠潴留

CsA有直接或间接缩血管作用：可使血栓烷素合成增加；引发内皮素合成增加；抑制内皮依赖性扩血管物质－NO产生4、激活交感神经系统活性，升高血压5、引发低镁血症肾移植术后高血压专家讲座第11页病因和发病机理四、家族性高血压复发（Familyhypertensionrecur）详细机理尚不清楚，有些人推测高血压供肾产生致高血压因子，这种因子产生由遗传决定，不受体内血压高低影响肾移植术后高血压专家讲座第12页诊断

diagnosis包含病因学诊疗、病理生理学诊疗和移植肾功效诊疗高血压发生时间对诊疗与判别诊疗有主要意义：术后马上发生－移植肾功效延迟恢复肾功效已恢复－考虑AR

术后3月内－AR、CAH

术后6月后－CAH、CR、肾动脉狭窄肾脏疾病诊疗是依据尿分析、肾功效及移植肾组织学检验。肾移植术后高血压专家讲座第13页诊断

diagnosis

对TRAS诊疗：1、彩色多普勒超声2、开博通肾图3、血管造影1.colorDopplorimage(CDI)2.Captoprilrenography3.angiography肾移植术后高血压专家讲座第14页治疗

treatment一、手术治疗

1、原肾切除

2、ＴＲＡＳ手术处理Surgerytreatment:1.nephrectomy

2.surgerytreatmentaboutTRAS肾移植术后高血压专家讲座第15页原肾切除切肾指征：

1、尿毒症患者经一定时间血液透析及主动治疗，全身情况好转，能耐受手术

2、长久服用降压药，血压仍超出正常（SBP>150、DBP>90)3、静脉血肾素、血管担心素浓度高或血管担心素阻滞剂试验或转化酶抑制剂试验阳性肾移植术后高血压专家讲座第16页ＴＲＡＳ手术处理手术方法包含;松解肾血管周围纤维粘连、切除狭窄段,重新血管吻合、用自体大隐静脉、髂内动脉或人造血管作移植肾动脉搭桥手术、采取一长条形静脉血管壁作血管修补、将端端吻合改为端侧吻合等。肾移植术后高血压专家讲座第17页治疗

treatment二、放射介入治疗

1、原肾动脉栓塞

2、经皮腔内血管成形术(ＰＴＡ)Radiotherapy:

1.nativerenalarteryembolism2.percutaneousintracavityangioplasty肾移植术后高血压专家讲座第18页经皮腔内血管成形术(ＰＴＡ)即使此法成功率不及手术,且易复发,但因为其安全性相对较高,当前是ＴＲＡＳ首选治疗方法。ＰＴＡ成功可从术后血管造影确认。有资料报道，成功率为78%。并发症有:腹股沟血肿、动脉痉挛(在小儿更常见,动脉内注射血管扩张剂有效)、移植肾功效一过性下降、内膜撕裂、动脉栓塞、血管穿孔等。肾移植术后高血压专家讲座第19页治疗

treatment三、药品降压治疗

1、钙通道拮抗剂

2、ACEI3、其它Drugtherapy:1.calciumchannelblockers2.angiotensincovertingenzymeinhibitor3.others肾移植术后高血压专家讲座第20页钙通道拮抗剂

calciumchannelblockers当前惯用钙通道阻滞剂有硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米、氨氯地平、尼卡地平等。CCB从理论上讲应该是ＣＡＨ理想降压药品CCB能使肾小球入球小动脉扩张,降低肾血管阻力,增加肾血流量,可直接反抗环孢霉素A收缩血管/升高血压作用

在降低肾血管阻力方面比ＡＣＥＩ更具优越性肾移植术后高血压专家讲座第21页钙通道拮抗剂

calciumchannelblockers有报道对临床上惯用氨氯地平、拉西地平、硝苯地平、地尔硫卓4种钙通道阻滞剂在肾脏移植患者中进行了临床随机比较研究,提出氨氯地平是这类药品用药首选。钙通道阻滞剂缺点是可能会出现心悸、心动过速、头痛、潮红、体液潴留等不良反应。肾移植术后高血压专家讲座第22页ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ是一类新型抗高血压药品,它不但有效率高,长久用药不产生耐受性,对青、老年患者都有效,而且在降压同时,能确保主要脏器血流,对心、脑、肾有保护作用。作用机理为：1、抑制血管担心素转换酶活性,降低血管担心素Ⅱ水平,舒张小动脉等,对高肾素和正常肾素型高血压作用显著。

2、在有效地控制血压同时能保护肾脏功效,它能显著降低尿蛋白(ＵＰ)、改进肾血液动力学、减低肾间质纤维化等。红细胞增多症在肾移植患者发生率约为22%。据报道,ＡＣＥＩ能降低血清中促红细胞生长素(ＥＰＯ)含量,有效地治疗红细胞增多症,这对选取ＡＣＥＩ同时治疗高血压合并红细胞增多症肾移植患者起主动作用。肾移植术后高血压专家讲座第23页ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ类药品缺点是该类药品能够出现皮疹、瘙痒、味觉障碍及刺激性干咳,咳嗽发生率约2%,在治疗早期需要亲密注意肾功效改变。卡托普利降低收缩压作用强于舒张压,所以不适合用于青年,可适合用于老年。对肾动脉狭窄肾移植患者应用ＡＣＥＩ轻易发生肾功效衰竭,所以对肾动脉狭窄肾移植患者禁用该类药品。肾移植术后高血压专家讲座第24页其它药品

利尿剂：因为皮质类固醇、ＣｓＡ可引发水钠潴留,肾功不良时也会水钠潴留,适当利用利尿剂降低容量负荷是治疗PTHT基本办法，能有效治疗CAH，作为联合降压方案中一类药治疗各种PTHT。其中襻利尿剂较为理想长久应用利尿剂有致低血钾、高脂血症危险，可能增加甲状旁腺亢进发生率肾移植术后高血压专家讲座第25页其它药品血管扩张剂－肼屈嗪、米诺地尔中枢性降压药－可乐定β受体阻滞剂－心得安、倍他乐克α受体阻滞剂－哌唑嗪普通不作为首选肾移植术后高血压专家讲座第26页其它药品展望最新研究发觉,抗内皮素抗体似乎可逆转ＣｓＡ对肾脏作用。当前国外正在加紧研制抗内皮素抗体作为一个新型降血压药品。它可能是针对ＣＡＨ发病机理最为有效降压治疗药品,临床