如何正确执行医嘱专家讲座

根据医嘱给药如何正确执行医嘱专家讲座第1页如何正确执行医嘱专家讲座第2页医嘱是医生依据患者病情需要，为到达诊治目标而确定书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱内容包含：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（注明剂量、使用方法、时间等）、各种检验及治疗、术前准备和医生护士署名。如何正确执行医嘱专家讲座第3页执行医嘱制度及流程

1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必须准确，普通不得涂改，如需更改或撤消时，应用红笔写“取消”字样并署名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必需署名并注明时间。2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时普通以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生查对药品后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。如何正确执行医嘱专家讲座第4页3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，查对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。4.手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。5.凡需下一班执行暂时医嘱，要交待清楚，并有交班文字统计。6.医生无医嘱时，护士普通不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者紧急情况时，护士可针对病情暂时给予必要处理，但应做好统计并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。如何正确执行医嘱专家讲座第5页7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应依据患者病情及药品作用科学调整静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时汇报医生，并做好相关统计。8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。如何正确执行医嘱专家讲座第6页口头医嘱使用与确认制度1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知医嘱。2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次查对药品名称，剂量及给药路径，以确保用药安全。如何正确执行医嘱专家讲座第7页4.抢救结束应请医生及时补记所下达口头医嘱。5.在接获电话主要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能统计。6.对私自执行口头医嘱行为视为违规，一经发觉酌情给予处理。如何正确执行医嘱专家讲座第8页护理文书书写基本要求1、护理文书书写应严格恪守客观、真实、准确、及时、完整标准，促进护理质量提升，降低医疗纠纷。2、护理文书应该使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求除外。3、各种表格楣栏和底栏项目应填写完整。如何正确执行医嘱专家讲座第9页4、护理文书书写应文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在画线错字上方更正并签全名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5、护理文书应该使用汉字和医学术语。6、实习护士，试用期护士书写内容，应该经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名（注意：禁止代替署名）。如何正确执行医嘱专家讲座第10页7、因抢救危重患者，未能及时书写统计时，当班护士在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（注意：统计时间应是书写时间，不是抢救或死亡时间）。8、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制统计。9、为了保持医护统计一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。如何正确执行医嘱专家讲座第11页

一、入院通知书

入院通知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度介绍。如何正确执行医嘱专家讲座第12页1、患者入院后，护士应及时发放通知书并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况，当班不能完成应在24小时内完成。2、通知书一式两份，一份交病人，一份入病历存档，病人一定要署名。3、神志不清病人，应通知陪同人员，并要求被通知人署名并写明与患者关系及联络方式。如何正确执行医嘱专家讲座第13页

二、三测单

1、楣栏、普通项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，全部项目应填写完整，不能漏项。2、三测单绘制要求清楚、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3、住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：-02-22），每页体温单第一日及跨月第一日需填写月-日（如：02-22），其余只填写日期。如何正确执行医嘱专家讲座第14页4、手术、外出，用红墨水等在40℃以上对应时间栏内填写“手术”、“外出”，手术次日开始统计术后天数、连记7天，假如在7天内患者行第二次手术，则在手术当日用红墨水等在40℃以上对应时间栏内填写“手术2”，手术次日重新统计术后天数，从1开始连记7天。5、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出、拒测一律用红墨水笔在40℃-42℃之间纵向顶格填写在对应时间栏内，除手术、外出、拒测不写详细时间外，其余均应按24小时制准确到分钟。如何正确执行医嘱专家讲座第15页6、私自外出或拒测者，三测单上不绘制，相邻两次三测不连线。外出者天天在“15:00”时间栏内写“外出”。7、高热患者物理降温后30分钟复查体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前温度相连。高热不退重复降温将体温统计在护理统计单上。体温不升者、用蓝墨水等在35℃以下顶格用“↓”表示，↓占2-3小格。患者外出返回病房时应及时补测三测，并统计对应时间栏内。8、脉搏短绌者应同时统计心率，红圈表示心率，红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。如何正确执行医嘱专家讲座第16页9、呼吸用数字统计，相邻两次上、下错开，辅助呼吸用“A”表示。10、小便已解用“+”表示，未解用“-”表示。失禁用“*”符号表示。大便已解写次数，未解填写“0”，失禁或假肛用“*”表示。11、每七天测量一次体重和BP。填写在对应时间栏内，入院当日应有BP、体重统计。病情不允许测体重时，分别写“平车”或“卧床”，7岁以下患儿可只测体温，危重患儿按医嘱要求执行。如何正确执行医嘱专家讲座第17页12、有药品过敏史者，应用红笔填写过敏药品名称于对应时间栏内、各种药品过敏时，可依次填写。13、当日7:00总结出入量，应填写在前一天时间出入量栏内。如何正确执行医嘱专家讲座第18页三、暂时医嘱单

暂时医嘱是指有效时间在24小时之内，普通仅执行一次书面医嘱。如何正确执行医嘱专家讲座第19页1、“护士署名栏”由处理医嘱护士署名，“执行时间”、“执行人署名栏”、“查对人署名栏”分别由执行护士和查对护士署名。2、除医生执行医嘱外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它医嘱都应有执行时间和执行人署名。严格恪守谁执行、谁签字、谁负责标准，禁止漏签字或由他人代替签字现象发生。3、要求马上执行医嘱，应在15分钟内执行。如何正确执行医嘱专家讲座第20页4、输血医嘱需两人查对后方可执行，查对人和执行人均在“执行署名栏”内署名。5、暂时备用“SOS”医嘱，仅在12小时内有效，在12小时内使用及时书写执行时间并署名，若未使用在执行时间栏内用红墨水笔写“未用”，并用蓝墨水笔在署名栏内署名。如何正确执行医嘱专家讲座第21页6、药品过敏试验，执行时间应是做皮试时间，不是看结果时间，其结果统计在该医嘱末端。结果阴性用蓝墨水笔统计〈－〉，阳性结果用红墨水笔统计〈+〉。PPD试验需48-72小时看结果，“执行时间栏”除统计执行时间外，还应统计看结果日期和时间。7、因故（如欠币、缺药、拒绝执行等）末执行医嘱。用红墨水笔在“执行时间栏”内写“未执行”，用蓝墨水笔署名，并及时与医生沟通，通知主管医生医嘱未能执行情况，同时做好护理统计。如何正确执行医嘱专家讲座第22页8、执行中医嘱因故需停用时，医生应重开“停用该组医嘱”医嘱，不应直接取消该医嘱，以免发生被“取消”医嘱护士有执行签字等问题。9、对医生开出不规范医嘱或问题医嘱（如：马上抽血查E4A，下午执行），一定要与医生沟通，不能盲目地执行。10、抢救病人时可执行口头医嘱，其它情况标准上不执行口头医嘱。如执行口头医嘱后应督促医生及时补开医嘱。执行护士及时签字，完善书写。如何正确执行医嘱专家讲座第23页11、如病情需要多管输液时，一定要有医嘱，以免发生输液过快、量过多而发生心衰等问题。12、有时间要求医嘱一定要按时执行，有滴速要求输液严格按医嘱要求速度输入，无特殊要求医嘱按护理常规进行操作。13、出院、死亡暂时医嘱空白处应画竖线注销。如何正确执行医嘱专家讲座第24页四、长久医嘱

执行单长久医嘱执行单是指护士执行长久注射给药后统计如何正确执行医嘱专家讲座第25页1、仅用于静脉输液、静脉注射、肌注、皮下注射执行统计。2、执行单每项医嘱起止时间必须与医嘱时间相符，并按时间先后次序转抄。3、药名、剂量、时间、使用方法与医嘱内容相一致，有滴速要求应转抄滴速。4、Bid、Q8h、Q6h、Q4h医嘱应准确、按时执行，并署名防止少统计或多统计等问题发生。如何正确执行医嘱专家讲座第26页5、因故未能执行时在时间栏内用红墨水笔写“未用”，用蓝墨水笔写日期和署名，并通知医生，做好护理统计。6、停用医嘱时，在对应时间栏内写“DC”，出院写“出院”死亡写“死亡”，并书写日期和署名。如何正确执行医嘱专家讲座第27页1、楣栏和日期统计同普通护理统计。2、神志统计为清醒、嗜睡、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔观察包含大小和对光反射，大小用数字统计，单位为“mm”统计在瞳孔标识“0”正下方；对光反射存在用“+”，消失用“-”，迟钝用“±”表示，统计于瞳孔标识正上方。注意统计应与医生统计保持一致。

五、护理统计单如何正确执行医嘱专家讲座第28页3、入量包含输液量、输血量、饮食含水量及饮水量等。输液可只统计液体名称，量应包含加入药品量，但不需统计药名。4、出量包含大便、小便、呕吐量、出血量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并统计于病情栏内。5、加强病情观察，病情改变时除及时通知医生外，还应详细统计，何时通知医生统计要有表达。如何正确执行医嘱专家讲座第29页6、暂时用药应做好统计，并观察用药效果。因故停顿或更换液体时，应统计原因和液体余量。7、加强管道护理和统计，包含管道名称、引流液量、颜色、通畅情况，向患者或陪护交待注意事项，妥善固定，预防引流管脱出。每班要有交接统计。8、加强基础护理和统计，包含口腔护理人口腔粘膜有异常时应详细统计，晨晚间护理，大小便管理，饮食护理（流计、半流、软食）按治疗饮食要求执行。如何正确执行医嘱专家讲座第30页9、加强皮肤护理，预防发生压疮（如发生压疮要统计部位面积、深度、处理办法、转归情况），每班要有皮肤交接统计，各班统计要有连续性。10、病危患者最少每班统计1次，病情改变随时统计，病重患者最少每二天统计1次，病情改变随时统计。11、统计应表达专科护理特点，手术患者应重点统计麻醉方式、手术名