胃癌化疗方案整理

胃癌辅助化疗

胃癌的治疗现状

手术仍是治疗胃癌的首选手段；早期诊断率低（2/3确诊时已为晚期）；根治手术率低<50%；5年生存率低(20%～30%)；胃癌术后复发率高(50~70%).胃癌化疗相关概念辅助性化疗:又称为术后化疗,指规范性根治性胃切除术后的化疗,目的减少亚临床病灶，防治术后复发转移。新辅助化疗:目的是降低肿瘤分期，提高手术根治切除率。姑息性化疗:是指晚期胃癌以改善生活质量及延长寿命为目标的化疗。胃癌术后化疗概述辅助方案的选择：主要参考晚期胃癌有效的方案。辅助化疗的时机：术后无并发症、恢复良好即可于术后2~4周开始。辅助化疗的疗程：以半年为限，不主张维持化疗。新辅助化疗方案：主要采用晚期胃癌化疗方案，多为联合方案，要求疗效高、见效快、不良反应少。胃癌辅助化疗的适应症早期胃癌伴有下列危险因素:

＊年龄<40岁；＊多发癌灶；＊癌灶直径>5cm；＊病理类型恶性程度高；＊淋巴管、血管，神经受侵。ⅠB到Ⅳ期（无远处转移)术后病人.胃癌术后化疗原则术后辅助化疗开始时间：术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超过8-12周如超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗的力度就应该越强。还需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。胃癌化疗药分类抗代谢药：5-氟尿嘧啶(5-FU)替加氟（FT-207)替吉奥(S-1)卡培他滨(CAPE）培美曲塞(Pemetrexed)烷化剂：卡氮芥（BCNU）顺铂（DDP）奥沙利铂L-OHP）抗生素类：丝裂霉素（MMC）阿霉素（ADM）表阿霉素（EPI）植物类：足叶乙甙（VP-16）伊立替康（CPT-11）紫杉醇（PTX）多西紫杉醇（TAX）胃癌辅助化疗进展

胃癌术后辅助化疗史，从单药5-Fu(1960)计起至卡培他滨(2001)经历40年的发展史，大致可分为以下三代：第一代方案：以含MMC为主的方案：FAM方案第二代方案：主要是基于5-FU、MTX、PDD或ADM的联合方案,包括EAP、ELF、ECF、FAMTX、PF方案.第三代方案：主要是新药包括紫杉类药物、奥沙利铂、伊立替康，卡培他滨,替吉奥等,如TCF、FOLFIRI、FOLFOX、XP、SP方案等。胃癌辅助化疗进展

第一代方案代表方案为FAM方案，即5-FU+ADM+MMC，在20世纪80年代提出并且曾经广泛应用。

早期报道FAM方案有效率可达50％.后来的多中心研究发现该方案有效率<20％，MST仅仅5.5～9个月，而且MMC存在着延迟性和积累性骨髓抑制，显著而持久.因此该类方案现已完全淘汰。第一代方案胃癌辅助化疗进展80年代后期设计出更加强烈的化疗方案EAP、ELF、ECF、FAMTX及PF方案。经多中心试验证，ECF方案和PF方案作为最终的基础方案。

第二代方案胃癌辅助化疗进展第二代方案的特点:缓解率低；缓解期较短；延长生存期有限毒性很大，难以耐受。第二代方案胃癌辅助化疗进展第三代方案主要是引入具有突出疗效的新药，包括紫杉类药物、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨等与传统有效单药所组合的新方案，如

＊TCF方案(TAX/TXT+CDDP+5-FU)；

＊FOLFIRI（CPT-11+5-Fu+CF）；

＊FOLFOX方案（L-OHP+CF+5-Fu）；

＊XP方案（Xeloda+DDP）

＊SP方案（S-1+DDP）第三代方案第三代方案新药分类紫杉类:紫杉醇（Paclitaxel，PTX）和多西紫杉醇（Docetaxel,TAX）；第三代铂类:奥沙利铂(OxaliplatinL-OHP)；拓扑异构酶I抑制剂:伊立替康（CPT-11）；新型口服氟嘧啶类:卡培他滨(Xeloda),替吉奥(S-1)

单药有效率为17%～30%，生存期有所延长。1.含紫杉类药物的方案近10年来，紫杉类药物广泛用于胃癌的化疗，单药治疗胃癌的有效率可以达到20%以上。主要组合方案如：TC、TCF、PC、PCF方案，其中最为著名III期随机试验便是TAXV325试验。2.含奥沙利铂的方案奥沙利铂(L-OHP)作为第三代铂类:与DDP和CBP具有不完全交叉耐药性L-OHP与5-FU具有协同作用对5-FU耐药的患者也有效Folfox方案(L-OHP+CF+5-FU)是含铂类联合方案中的典型方案，其中以Folfox4、Folfox6、Folfox7研究最多。3.含新型口服嘧啶类方案

新型口服氟嘧啶类主要有:卡培他滨(Xeloda),替吉奥(S-1)等，单药一线治疗晚期胃癌的RR:24%联合用药方案,多是由Xeloda或S-1结合PDD组成,即XP方案和SP方案。规范的中国胃癌辅助化疗应符合哪些条件？疗效在中国人群获得证实,符合“中国特色”各类人群均一致获益安全性可预测可管理已获广泛应用，获得权威指南推荐中国患者胃癌术后5年生存率介于日韩和欧美之间中国患者的手术待规范为提高分期的准确性，淋巴结的检查应超过15个，以更精确的定义N分期1淋巴结检出大于15枚组与小于15枚组患者生存率有显著差异2，3大量手术的淋巴结清扫低于15枚提示在中国胃癌诊疗中，分期的准确性还有待提高CLASSIC:中国参与的国际III期研究XELOX组3年DFS，3年OS显著高于观察组采用XELOX方案辅助化疗显著减少胃癌复发风险44%

CLASSIC是迄今为止降低术后复发风险

最多的大型临床研究，用药时间仅需6个月

辅助化疗的具体实施辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶联合铂类（XELOX），对分期为Ib，体力状况差，高龄不耐受患者，可考虑口服氟尿嘧啶单药卡培他滨850-1000mg/m2Bid1-14d；奥沙利铂130mg/m2，>2h，d1（3w重复）建议3周随访一次4个周期左右达到奥沙利铂累积毒性剂量（800mg/m2）须格外注意不良反应时剂量调整总则如果观察到药物独有的不良反应（如，奥沙利铂独有的外周神经毒性），另外一个药物不需要进行剂量调整。如永久停用奥沙利铂，允许在2~4级毒性事件消失后的2个周期后上调卡培他滨的给药剂量。当发生奥沙利铂相关的神经毒性事件时，可继续给与卡培他滨单药治疗。但停用卡培他滨后不推荐奥沙利铂单药治疗XELOX方案小结胃癌治疗总体是以手术治疗为主的综合治疗，荟萃分析显示胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期我国是胃癌大国，其分期/复发/手术方面的特殊性对胃癌术后辅助治疗规范化有着相当迫切的需要XELOX方案使患者的3年复发风险下降44%，死亡风险下降38%，获得2012年NCCN指南推荐：是迄今为止降低术后复发风险最多的大型临床研究，使胃癌术后各类人群全面获益，所有年龄组或分期患者3年DFS均显著延长中国人群疗效优于总体结果（复发风险下降60%），且对降低远处转移的效果更加显著，无需考虑精确分期，对于中国胃癌治疗具有重要的应用意义。胃癌的分子靶向治疗胃癌的分子靶向治疗同样也是基于靶向药物与基本药物的联合。常见靶向药物分类：作用环节作用机制或靶点代表药物信号传导Ras途径EGFR，PDGFR等格列卫、赫赛汀、爱必妥酪氨酸激酶易瑞沙、特罗凯、多吉美血管生成VEGF,PDGF,FGF,TGF阿瓦斯汀血管生成抑制因子恩度胃癌的分子靶向治疗TOGA研究：XP方案联合赫赛汀治疗Her-2阳性的胃癌；MAGIC研究：ECX方案联合阿瓦斯汀胃癌术后辅助化疗；意大利PINO等开展的爱必妥联合FOLFIRI方案治疗晚期胃癌和胃食管连接处腺癌患者。总之，靶向治疗也必将胃癌术后辅助化疗的组成部