膀胱癌的放射治疗 (放疗科)

膀胱癌的放射治疗放疗科一：临床表现1：70-80%膀胱癌有肿块，无疼痛；100%有血尿；血尿为间断性，几日后可中断几周或几月。血尿的程度与部位和浸润深度有关。2：25%患者有膀胱痉挛。3：20%无症状，由镜下血尿，脓尿发现肿瘤。2诊断Thediagnosticworkupissummarized3鉴别诊断膀胱癌与间质性膀胱炎症状相似，依据尿常规，尿细胞学，活检。麻省486例间质性膀胱炎治疗患者，23%男性，1%女性为膀胱癌。4一：组织分类5二：组织学分级6三：AJCCTNM分期7三：AJCCTNM分期8三：AJCCTNM分期9三：AJCCTNM分期10三：AJCCTNM分期11三：AJCCTNM分期

（T与N关系）12预后因素1：重要预后因素：浸润程度，分级，血管浸润，脉管浸润。2：次要预后因素：肿瘤部位，大小，多发性；淋巴结转移，尿路梗阻。13四：综合治疗1：经尿道切除术（TUR）和电灼烧术（TransurethralResectionandFulguration）（1）：Ta和T1的治疗：~±灌注化疗或BCG灌注。（2）：弥散G3，T1，包括前列腺尿道，局部分离困难，反复TUR，疗效与膀胱切除相同。

(3):切除肿瘤的肿瘤基底，须电灼烧术。（4）：Ta（G2，G3），T1经TUR治疗后，Ta射频治疗后行灌注治疗。降低复发的可能性，达到根治的作用。（5）药物：噻替哌，丝列霉素，阿霉素，BCG。BCG有70%总体有效率，50%长期控制率。（6）T2，选择小的，乳头状，分化好的行TUR。14四：综合治疗2：部分膀胱切除术：（1）：肌肉浸润，TUR不能切除的平坦肿瘤；孤立性，即往无膀胱手术。膀胱盲检无原位，不典型增生。（2）；分级低较分级高的合适。（3）：高分期（49%），高分级（40%）是失败的原因，挽救治疗有全膀胱切除，放疗，TUR等。（4）：术前放疗，部分膀胱切除，腔内治疗可降低切源复发，术前放疗不影响膀胱功能。15四：综合治疗3：根治性膀胱切除（1）：根治性膀胱切除±术前放疗，区别在于膀胱切除或盆壁肌肉切除（切缘外放1-2cm）。（2）：男性包括前列腺，输精管，输精管底部；女性包括子宫，输卵管，卵巢，阴道壁，直肠。（3）：±盆腔淋巴结清扫：术前放疗45-50Gy（-）；20Gy（+）。（4）：Tis，Ta，T1肿瘤平坦，（-）术前RT，保守治疗失败，膀胱功能不全由反复TURs和灌注化疗引起。

T2，肿快>4cm，高分级，（+）术前RTT3-T4，，（+）术前RT16四：综合治疗4：全剂量体外线束放疗（1）：加拿大，英国为常规治疗，美国为预约治疗。美国的适应症：

a：不合适医疗，拒绝膀胱切除术，对于手术为晚期疾病。

b：膀胱有容量，无大小便失禁，膀胱功能差。17四：综合治疗4：全剂量体外线束放疗Edinburghetal：

Dt：55-57。5Gy/20次/4W。T1-4CR（内窥镜）：45%，R（CR）：50%。T1-3：5-局控25%；T4：5-局控，10-局控

16%。CR与损伤有关（P〈0。05）。Edinburghetal和Duncan和Quilty：

T1-4CR（1）结节型优于乳头型和混合型。（2）分期后相同。18四：综合治疗4：全剂量体外线束放疗Massachusetts综合医院；

T2-3对局控和生存率有影响为乳头型，原因（1）乳头型肿块小，分化好，较少浸润。（2）T2乳头型较结节型，常可切除，T3则不行。Jacobsenetal：124例，RT16/124例完全切除，16例为T2;低分期，小肿瘤体积经TUR后，改善乳头型的结果。小结：忽略分期乳头型较结节型有显著高的生存率和较低的转移率。体外线束放疗后，各期中，乳头型，结节型和混合型5-生存率相似。19四：综合治疗4：全剂量体外线束放疗Timmeretal；DT：40Gy不能治愈肿瘤，55%R，内窥镜示反应。Veenemaetal：T1-4Dt：30-40Gy后，15/45例（33%）加高剂量，5-y存活，无复发。30/45例未加剂量，8例存活，5例挽救性膀胱切除。20四：综合治疗5；放疗失败后挽救性治疗：RT+内窥镜切除，3月残留行膀胱切除挽救性膀胱切除后，5-生存率40-50%，占实际复发的5-生存率8%。21四：综合治疗6：夹心放疗：

T3-4期，术前5Gy/1次+根治性膀胱切除术+术后45Gy。治疗失败原因：（1）：不能或拒绝术后放疗，5-无瘤生存率20%（2）：盆壁，腹壁复发率高。原因射野未包及术野；脏器移位和小肠混杂一起。（3）：RTOG/ThomasJefferson，小肠梗阻，腹膜炎15%，肠梗阻37%。22四：综合治疗7：同期单药化疗+RTRTOG85-12T2-4，RT（40GY）+PDD（100mg/m2，d1，d22）

CR（66%）：+24Gy+PDD/3次PR+NR+S：根治性膀胱切除。3-总体生存率64%23四：综合治疗8：联合多药化疗+RTFlorida和Massachusetts综合医院：新辅助化疗+放疗同时PDD1986年5月-1990年7月，94例T2-T4NxM0，移性细胞癌。方案：TUR+CMV（2-3周期）±阿霉素重评分期下降（肌肉浸润无变化），1例出组，3例死亡。49/90例RT：64。8GY，1。8Gy/次+PDD：10mg/m2，qwx7w，CR+PR：33/49例，NR：16/49例。9/16例：RT+PDD后CR41/90例无RT：22/41全膀胱切除，8/41部分切除，4例死亡，7例恶化。5-独立生存率51%。伴肾积水VS无肾积水：37%Vs60%，39例存活，41%保存肾功能。*总体5-生存率与根治性膀胱切除相等或超过，一半保存膀胱功能。24四：综合治疗8：联合多药化疗+RTHoussetetal方案：T2-4TURRT:24Gy/8次/17d(d1.3.15.17)+CT:PDD(15mg/m2/d)+5FU(400mg/m2/d,d1.2.3.15.16.17）6W活检

CR：RT（Dt：20Gy，2。5Gy/Bid）+CT或膀胱切除。无CR；根治性膀胱切除。结果：40/54例CR（pT（-））22/40例联合组，复发3例，转移3例。18/40例膀胱切除，1例盆璧复发，3例远处转移。7-生存率77%。14/54例无CR12例膀胱切除，2例化放。10/14例远处转移。3-生存率23%。小结：（1）3-生存率59%，3-无瘤生存率62%

（2）无小肠梗阻，膀胱痉挛。25四：综合治疗8：联合多药化疗+RTRTOGⅡ8802方案：TUR+CMC（2周期）RT（39。6Gy）+PDD

CR：RT（25。2Gy）+PDD（3次）无CR：膀胱切除。结果；68/91例CR。RT+PDD：36/70例复发，4例亡。26四：综合治疗9：腔内放疗：（1）：镭，铯源放置在气囊导尿管（2）：表面肿瘤，经尿道及灌注化疗治疗，只能行膀胱切除。（3）：有一定膀胱容量。27四：综合治疗10:术中电子束放疗Matsumotoetal；方案：116例小的，乳头型（Ta，T1，T2），大部分单发。4-6cm直径电子束限光筒，Dt：25-30Gy/4-6MevE线；3-6周后，体外放疗Dt：30-40Gy。结果：局控率高，保存膀胱功能。并发症：3例膀胱输尿管处梗阻，1例膀胱收缩双肾积水。无直肠炎和腹部复发。28四：综合治疗11：组织学分类的治疗：鳞癌：CR42%，局控34%，5-生存率14-19%；与移行细胞癌无区别。多因素分析；T，G，肿瘤大小有意义。随机：术前放疗Vs膀胱切除，T3，4和高G有意义。2-5-生存率45-53%Vs19-20%。腺癌：RT：高剂量有长期生存；S：局部复发50%，转移低；化疗无效。小细胞癌：建议放疗+新辅助化疗是有益的。29五：放疗技术（四野盒式）1：线束的选择：6-20Mev高能线。2：模拟定位要求：膀胱打30ml造影剂，直肠打钡剂。3：野界：前后野：上界；骶髂关节底部下或L5-S1结合处下界：闭孔下部。膀胱颈，前列腺，直肠累及时，放坐骨结节底部。侧界：骨盆壁+1。5cm

侧野：后界：包及膀胱外放至少3cm或CT所示肿瘤后界外放3cm。前界：放置金属标记，皮缘一半。30五：放疗技术

四野盒式31五：放疗技术

四野盒式32五：放疗技术（四野盒式）4：剂量单放：Dt：45-50。4Gy/1。8Gy/次，缩野后Dt总：64。8-68。4Gy。术前：不缩野，DT30Gy/10次/2W或44Gy/22次/4。5W，2-3周膀胱切除。5：是否加滤板：示病情，侧野加滤板33放疗技术（四野盒式）34小结Ta，T1（1）：TUR+电灼烧术±灌注化疗，73%发展为浸润肿瘤，57%5年死亡。（2）：腔内放疗或电子束术中放疗疗效与（1）相同。局部复发下降。35小结T2（1）：术前放疗（45Gy/5W）+部分膀胱切除。术中腔内放疗。（2）：大肿块，高分化：术前放疗+根治性膀胱切除（3）：腔内放疗+术中电子束放疗，疗效好，生存相似，保膀胱功能。36小结T3（1）：T3a