提高正确执行危急报告及记录PDCA

PDCA循环在提高危急值在病程记录中合格率的应用在2016年2月等级评审院内自查中发现我科危急值报告及处置记录未能严格按流程执行，存在病程记录漏及及分析不到位等诸多问题，针对此问题，为了落实临床科室危急值结果记录及时、处理意见记录内涵到位，达到评审整改要求，科室质控小组决定以医院质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。于是，根据《危急值管理制度和流程》完善督查表，加强制度的规范化培训与考核，严格进行多方位的执行力核查，目的是使《危急值管理制度》的执行力真正达到等级医院评审要求（3.6.1）和医院制定目标（100%）。背景1、F阶段—发现问题

3月至4月危急值病历合格率均低于医院要求危急记录病历中抽查结果月份危急中病历不合格数目抽查病历总数合格率目标值病历中无分析意见病历超时记录未在病程中记录3月5252958.62%100%4月2132171.42%100%（1）制定与更新制度：2013年我院开检验项目危急值报告，2014年1月开展各影像、胃镜及病理等危急值报告工作，此项工作在我院已开展3年余，并下发关于调整和修订医院《“危急值”报告制度和程序》执行若干问题的通知，及时予以修正及改进。前期工作概况对质量科医护人员危急值知晓率进行调查，结果满意，科室各岗位医务人员对危急值的掌握程度具有可观性。前期工作概况组长：副组长：组员：2、Q阶段—成立小组

3、C阶段—（1）.明确现行流程

初步调研，明确现行科室标本送检执行流程护士接到实验室危急报告立即在危急值记录本中记录1分钟内报告值班或经治医生判断危急值、并15分钟内对危急值做出处理6小时内在病程中记录，并在病程记录中分析原因及处理意见对危急值处置后的追踪、分析（2）.明确危急值管理制度的核查内容

1、临床危急值管理制度的督查内容（1）本科室危急值登记本中危急值登记是否完整、准确、及时。（2）危急值项目和值数是否及时在病程记录中记录。（3）危急值结果的处理意见是否在病程记录中记录。2、设计危急值督查表格和反馈表格。（3）.制定改善日期及目标改进期限：2014年5月10日—8月5日设定改进目标：100%在科室质量与安全管理会议中，运用“头脑风暴法”各成员针对现状问题逐一发言。4、U阶段—分析原因，确定主因利用头脑风暴分析原因根据讨论的结果，鱼骨图分析处罚条例不明管理方法欠妥危急值管理执行率不高合格率不高测环机医师认识不足法职能部门监管方式需优化职能部门监管不到位科室监管不到位MYEMR3.0和HIS系统不能自动监管，且只有检验有标识和提电脑不够用整体医疗质量安全意识不够高执行力不高人原因分析对鱼骨图原因汇总处罚措施不明确管理方法不妥电脑系统不完善科室监管不到位工作太忙漏记管理方法不妥医师认识不够对主要原因进行问卷调查汇总

不合格原因数量累计百分比医师认识不够1234.28%危急值培训不到位959.99%工作太忙漏记677.13%处罚措施不明确385.70%科室监管不到位291.41%电脑系统不完善297.12%管理方法不妥1100%合计35

利用柏拉图找出关键因素要因确定（二八定律）医师认识不够处罚措施不明确危急值培训不到位四大因素工作太忙漏记5、S阶段—根据分析结果，制定对策1.加强科室职工的认识与执行力的培训。2.制定有效的危急值管理奖惩机制3.科室加强监管，要求科室每月重点自查疑难危重病历，督查问题集中反馈后落实科室整改，做好自查总结。4.职能部门加强监管并通报检查结果、落实奖惩措施。6、P阶段--制定改进计划进度表（甘特图)………

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日期

2016.05.10-182016.05.18-242016.05.25-07.042016.07.04-242016.7.24-8.05责任人P主题选定---------活动计划拟定---------现况把握---------目标设定---------解析---------对策拟定---------

D对策实施-----------------------------------------------------C效果确认------------------------A标准化-----------

检讨与反省-----------

资料整理-----------

步骤7、D阶段：决策实施1.制定培训计划：决策实施阶段:1.加强科室职工的认识与执行力的培训决策实施:2.培训后进行考核决策实施阶段2.制定有效的危急值管理奖惩机制。3.科室加强监管，要求各科室每月重点自查疑难危重病历，督查问题集中反馈后落实科室整改，做好自查总结。4.科室已对危急值的管理给予质量分析，并落实了职能部门的反馈整改。决策实施阶段通过检验危急值网报搜索功能，获取危急值报告数据，从而监管病程记录中危急值记录的及时性和处理意见记录的规范性，以此方式更能很好地督促临床科室完善危急值记录的内涵，达到病历书写规范和危急值规范记录的要求。抽查的《临床危急值登记本》中急值登记情况统计分析月份总查例数问题项漏报告例数漏报率合格率05月10000100%06月29000100%07月21000100%8、C阶段—检查结果检查结果危急值5-7月抽查结果月份危急中病历不合格数目抽查病历总数合格率目标值病历中无分析意见病历超时记录未在病程中记录5月0111080%100%6月0212989.65%100%7月00021100%100%改善后的合格合格率逐月上升9、A阶段——质量改进成效1、危急值报告记录整改后，规范性明显提高，2016年7月达100%。2、病程危急值记录及时率明显好转，2016年7月为100%。3、危急值内涵有所提高，原因分析具体，2016年7月100%达到要求。处理评价通过整改后，目前7月已达到目标，但仍需要后续观察，稳定成果。并总结经验，找出本阶段未解决的问题进入下一个PDCA。巩