胸部损伤(胸外科)

胸部损伤(chestorthoracictrauma)医院胸外科

一、概论

二、肋骨骨折

三、气胸

四、血胸

五、创伤性窒息

六、肺损伤

七、心脏损伤

八、膈肌损伤胸部解剖：

软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织

骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨

胸膜腔：密闭而且负压--呼气时-3∼-5cmH2O，吸气时-8∼-10cmH2O，之间差约为5cm

胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等胸部生理：

骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸

胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀

膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏

胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气纵隔移位血管：肋间动脉出血上半身毛细血管破裂膈肌：破裂腹腔脏器疝入发生率

平时约10～25％战时约6～8％

居第三位仅次于四肢伤和颅脑伤创伤致死原因的第一位现场死亡和阵亡中胸伤占1/4

（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架斗殴;战时受伤概率更高（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分（三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解特点胸部创伤的分类闭合性胸部创伤钝性伤bluntinjury开放性胸部创伤穿透伤penetratinginjury平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％战时：绝大多数为开放性伤。内容：基本生命支持严重胸部损伤处理原则：

维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理1、院前急救处理：2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸CVP下降对扩容反应不佳CVP上升颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣吸气困难胸部开放伤闭式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压气管插管气管切开封闭伤口胸腔闭式引流闭式胸腔引流开胸手术急诊室创伤中心完成体检辅助检查开胸手术急诊开胸探查的指征：emergencyroomthoracotomy

1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物先抢救再诊断边治疗边诊断早抓主要矛盾始终全局观念概述临床表现治疗第二节肋骨骨折

ribfracture（一）暴力或钝器撞击—直接暴力（二）胸部挤压—间接暴力（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折

4-7肋多发，其余肋骨较少骨折的原因：

1-3肋肩胛带保护

8-10肋不连胸骨

11-12肋游离状态一、致伤原因

致伤原因二、病理生理★

咳嗽、排痰功能障碍肋骨骨折毛细血管扩张

肺间质充血、水肿、渗出、出血

疼痛（反射）支气管痉挛、粘膜分泌↑分泌物贮留缺氧通气换气功能障碍（一）单根单处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸flailchest，反常呼吸）

骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜→出血、气胸，休克，呼吸困难

疼痛肺挫伤

肋骨骨折两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动肺通气、换气功能障碍肺膨胀受限→表面活性物质再吸收

摆动气体（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳贮留分泌物贮留临床表现及诊断依据（一）病史（二）胸痛、呼吸困难局部疼痛、触痛及骨摩擦感（三）反常呼吸运动或有皮下气肿（四）胸部X线片：骨折、血气胸（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，预防并发症，治疗合并症（二）闭合性单处肋骨骨折治疗

1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞

2、胸部稳定性良好——可不作固定

3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用治疗（三）闭合性多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁（1）大敷料加压包扎（2）牵引固定（3）气管插管或切开呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）

(4)内固定镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折（四）开放性肋骨骨折胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸第三节气胸

pneumothorax

（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,

胸膜腔内积气则为气胸（二）发生率：仅次于肋骨骨折（三）气体来源：

1、肺组织裂伤

2、气管、支气管断裂

3、食管破裂

4、胸壁穿透性伤口一、闭合性气胸(closedpneumothorax)定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压病理生理：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功能减少--通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压--侧肺通气也产生障碍临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者—无症状重者—呼吸困难体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液

治疗：少量时间长不需处理1-2周可自行吸收大量

胸穿、闭式引流

应用抗生素

少量气胸肺压缩<30%中量气胸肺压缩30-50%大量气胸肺压缩>50%二、开放性气胸(openpneumothorax)定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等

病理生理：伤侧肺完全萎陷—丧失呼吸功能，伤侧胸内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受限

纵隔扑动（mediastinalflutter）开放性气胸病理生理

肺萎陷

纵隔移位肺内右→左分流量上升→缺氧呼吸-通气功能障碍纵隔扑动循环-静脉回心血量下降

摆动气

肺门、胸膜神经反射→休克临床表现：明显呼吸困难鼻翼煽动口唇发紫

体检：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失

X线：大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位

1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理2、抗休克，给氧3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流

疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查4、抗生素应用

开放性气胸治疗原则三、张力性气胸(tensionpneumothorax)定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高

张力性气胸又称高压性气胸病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧移位--健肺受压--腔静脉回流障碍皮下气肿张力性气胸病理生理肺大疱破裂伤侧肺萎陷胸壁伤大而深肺裂伤食管破裂对侧肺受压严重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣机制—胸腔压力持续升高循环衰竭纵隔、皮下气肿纵隔移位临床表现：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位气肿1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁伤口→后送2、胸腔闭式引流3、持续漏气→开胸探查4、抗感染治疗张力性气胸治疗

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较第四节血胸

hemothorax概述临床表现治疗定义：胸膜腔积血积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积聚

压力增高肺萎陷和纵隔移位

血胸演变过程：

肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性血胸或脓胸血胸类型血气胸：与气胸并存进行性血胸：胸内出血不止

凝固性血胸：出血快而量大形成血块机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖胸膜腔积血的来源1、肺组织裂伤

出血少而慢，易自行停止2、肋间及胸廓内血管出血

出血量多，需手术3、心脏、大血管裂伤

大多短期内死亡多在中量以上血胸时出现临床表现:内出血表现，胸闷、气促、休克等低血容量表现；胸膜腔积液体征X线检查：胸膜腔积液表现胸腔穿刺：可明确诊断血胸(Hemothorax)临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。血胸(Hemothorax)

中等量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。血胸(Hemothorax)大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血。进行性血胸的判定：

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定

②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固血胸并发感染①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物③红细胞白细胞比例达到100：1④积血涂片和细菌培养发现致病菌血胸治疗原则

1、清除胸膜腔积血

2、控制继续出血

3、纠正休克和防治感染非进行性血胸

1、小量血胸

无需特殊处理

2、中量以上血胸

抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜下凝固性血胸清除术感染性脓胸：按急性脓胸处理定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时—声门紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血

常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏第五节创伤性窒息

traumaticasphyxia临床表现:

皮肤紫癍黏膜淤斑或出血熊猫眼视力障碍听力障碍脑内出血和水肿治疗：观察经过对症治疗预后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取决于承受压力大小、持续时间长短和有无并发症包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤损伤原因：高压气浪或水波浪危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿气栓临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰神经系统症状检查：满肺湿罗音以及X线湿肺表现治疗：按ARDS处理肺损伤血气胸合并肺挫伤轻型肺挫伤无需特殊治疗重型肺挫伤常引起急性呼吸衰竭,治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升血气胸合并肺挫伤处理

X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。

肺挫伤病理生理：临床上血气胸合并创伤性湿肺常引起低氧血症，由于肺组织的挫伤水肿，肺的交换功能和通气功能均有障碍。治疗上除伤侧的胸腔闭式引流外，应积极抗炎，预防肺组织感染，早期应用止血药和糖皮质激素，减轻出血和肺组织水肿，应用白蛋白提高胶体渗透压，减轻肺间质水肿。如低氧血症严重，应气管插管行正压机械通气。未经胸腔闭式引流的气胸采用气管插管行正压机械通气可使病情恶化。2010•急诊•基地•培训血气胸合并创伤性湿肺

先抢救再诊断，边治疗边诊断抓主要矛盾，注意整体1.补充血容量，抢救休克2.呼吸道管理3.及时处理开放性气胸和张力性气胸4.及时处理心脏压塞，穿刺或Ｂ超引导5.纠正反常呼吸6.血胸的处理7.术前的准备2010•急诊•基地•培训胸部创伤的急诊室急救钝性心脏损伤

方向盘伤最常见心电图可见ST-T改变

CPK及LDH可预示转归症状可轻可重心电监护，注意心律失常心脏损伤

cardiacinjury任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤临床表现为快速失血和心包填塞Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远诊断：胸穿，心包穿刺，B超治疗：开胸手术时间就是生命！穿透性心脏损伤（心脏破裂）冠状动脉损伤：细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术室间隔穿孔：后期处理(2-3个月)瓣膜、腱索或乳头肌损伤：瓣膜成形术或瓣膜置换术

其他心脏损伤包括穿透性、钝性膈肌损伤下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤警惕性和查体是关键X线、腹穿和B超是主要诊断手段选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口膈肌损伤

diaphragmaticinjury胸外科最常见的小手术胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈

胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者引流气体锁骨中线第二肋间引流液体腋中线第7-8肋间局限性积液X线、超声波和胸腔穿刺定位

定位胸腔闭式引流确保管道系统密封、无菌保持引流通畅妥善固定观察引流情况，及时更换引流瓶内液体拔管时机：肺膨胀良好，胸腔无积气、积液无持续漏气胸引液<100ml/24h闭式引流术后注意事项1.病情严重威协生命，现场呼吸道插管，胸腔闭式引流2.胸部开放伤，无菌敷料急救包封闭伤口，包扎固定3.严重呼吸困难，气管移位，伤侧叩呈鼓音，呼吸音消失，多为张力性气胸，立即在伤侧锁骨中线二肋间插针排气4.局部胸壁软化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于软化区、加压包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口7.伤情未明之前，均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈，可断端封闭，或肋间神经阻滞胸部外伤的现场急救原则

先抢救再诊断，边治疗边诊断