全胸腔镜下肺段切除术安全性和可行性分析

全胸腔镜下肺段切除术安全性和可行性分析

较多的胸部外科医师已经掌握并开始广泛使用放射性肺段切除术。上海市肺科医院1997年10月-2012年10月共实施全胸腔镜肺段切除术102例,本文对其进行了回顾性分析,对手术方式、适应证、术中淋巴结清扫、手术时间、出血量及术后早期并发症等诸多问题进行探讨。1手术方法1:多元麻醉,强调系统活检患者102例,其中男性58例,女性44例;年龄18~82岁,平均(55±10.0)岁。体检发现52例(50.98%),咳嗽14例(13.75%),痰中带血12例(11.76%),咳痰12例(11.765%),胸痛6例(5.88%),发热3例(2.94%),胸闷3例(2.94%)。所有患者术前常规胸部增强CT检查,明确病灶为周围型,确诊和怀疑肺癌患者未见明显纵膈淋巴结肿大;确诊和怀疑肺癌患者常规头部MRI和全身骨ECT,未发现转移病灶;术前常规气管镜检查,支气管内病变应至少远离叶支气管开口1cm以上。术前肺功能检查:MVV为51.0~146.1L/min,平均(93.8±20.9)L/min。FEV麻醉方法:均采用静脉复合麻醉,双腔导管气管插管,健侧单肺通气。体位:采用标准健侧卧位后,取头高脚低折刀位并保持侧卧位时胸部水平位,术侧肺门对准腰桥。手术切口:手术采用2~3个切口,操作切口为3~6cm,其余为1~1.5cm。所有患者均常规行系统淋巴结清扫术,右侧第2、3a、3p、4、7、8、9、10、11组淋巴结,左侧第4、5、6、7、8、9、10、11组淋巴结。淋巴结标本放入乳胶手套取出,手术切除标本放入500mL的林格氏液塑料包装袋中取出。手术方式及例数:全胸腔镜左肺上叶舌段20例(19.61%)、左肺上叶后段4例(3.92%)、左肺上叶尖后段5例(4.90%)、左肺上叶尖前后段5例(4.90%)、左肺上叶尖段1例(0.98%)、左肺上叶尖前段1例(0.98%)、左肺上叶前段3例(2.94%)、左肺上叶前后段1例(0.98%)、左肺上叶舌段+左肺下叶10例(9.80%)、左肺上叶后段+右肺下叶1例(0.98%)、左肺下叶前内基底段2例(1.96%)、左肺下叶背段6例(5.88%)、左肺下叶前基底段1例(0.98%)、右肺上叶后段14例(13.73%)、右肺上叶尖段3例(2.94%)、右肺上叶尖后段5例(4.90%)、右肺上叶尖前段1例(0.98%)、右肺上前段3例(2.94%)、右肺上叶后段+右肺下叶2例(1.96%)、右肺下叶背段10例(9.80%)、右肺下叶背段+中叶2例(1.96%)、右肺下叶背段+前基底段1例(0.98%)、右上后段+右下背段+左下背段+左肺下叶基底段1例(0.98%)。2肺段切除部位2.1102例患者中有1例中转小切口开胸,中转开胸率0.98%(1/102)。手术时间90~330min,平均(168±55.1)min,中位数150min;术中出血50~1800mL,平均(275±402.8)mL,中位数150mL;术中输血400mL者1例,术中输血1000mL者2例;术中使用闭合钉数2~12枚,平均(5.5±2.0)枚,中位数5枚;占位大小0.3~7.5cm,平均(2.6±1.6)cm,中位数2.5cm。1例中转小切口开胸,开胸原因均为胸内广泛粘连;无手术中死亡病例。所有患者术后第1天下地走路,术后引流量100~900mL,平均(300.875±91.95)mL,中位数275mL,;术后引流管置管时间2~12d,平均(4.83±1.42)d,中位数4d;术后住院天数3~15d,平均(6.60±1.76)d,中位数6d,术后1周内无心血管系统相关并发症及肺部感染,1例患者术后并发乳糜胸,经治疗好转出院,术后并发症发生率0.98%(1/102)。见表1。2.2术后病理类型:病理诊断AHH1例、肺泡上皮不典型腺瘤样增生3例、错构瘤4例、结缔组织增生1例、大细胞癌2例、结核肉芽肿8例、肺结核8例、肺囊肿3例、肺泡细胞癌9例、机化性肺炎3例、转移性腺癌3例、乳腺癌肺转移1例、鳞癌10例、腺癌22例、腺鳞癌1例、炎性实变4例、硬化性血管瘤3例、神经内分泌癌1例、肺脓肿1例、真菌性肉芽肿3例、支气管扩张10例。见表2。2.3术后肺癌患者TNM分期的例数(n=49):ⅠA期(T从表1可以看出,肺段切除在各叶的手术部位有一定规律性,左肺上叶手术主要集中于左肺上叶舌段,占19.61%;左肺下叶集中于左肺下叶背段,占5.88%;右肺上叶集中于右肺上叶后段,占13.73%;右肺下叶集中于右肺下叶背段,占9.80%。根据肺部手术切除部位的规律性可以推断出肺部良恶性疾病在肺部的发病部位,即肺部良恶性病变好发于左肺上叶舌段,左肺下叶背段,右肺上叶后段,右肺下叶背段。本次研究的对象均从上海市肺科医院门诊病例中筛选,因此具有随机性和代表性,其影像学的表现均为肺的不同部位占位性病变(除支气管扩张外),从表2中可以看出,肺癌尤其是腺癌在肺部占位性疾病中占很大比重22例(21.57%),这就提醒我们胸外科医生,在门诊遇到影像学表现为占位性疾病的时候,不要盲目下诊断,避免延误患者病情。从表3可以看出,胸腔镜下肺段切除术对肺癌的治疗不只局限于1A期肺癌,某些IB期,IIB期,IIIA期甚至IV期肺癌也可以行胸腔镜下肺段切除术。因此,VATS下肺段切除术在肺癌的治疗中的适应症可以适当放宽。3前肺内侧淋巴结活检术近年来,国内外学者对胸腔镜下肺段切除术的研究逐渐升温。胸腔镜下肺段切除术治疗早期恶性肿瘤是近年来研究的热点,但因其对肺功能的影响及可能的潜在并发症不明确而存在争议另外我们发现,除上述适应症外,胸腔镜下肺段切除术对于其他肿瘤的肺部转移瘤,若转移瘤为孤立的结节并且局限于某一肺段,淋巴结病理活检为阴性,也可以实施胸腔镜下段切除术。如本研究中涉及到的直肠癌肺转移癌、结肠癌肺转移癌,乳腺癌肺转移,我们对这些患者实施胸腔镜下肺段切除术,并行系统性淋巴结清扫术,术后未见局部复发及纵膈转移。因此,若转移瘤为孤立的结节并且局限于某一肺段,淋巴结病理活检为阴性,也可以实施胸腔镜下肺段切除术。肺部的一些良性肿瘤(软骨性错构瘤等)通过该术式也可取得良好效果。胸腔镜下肺段切除术也适用于肺部的一些良性病变,如,毁损肺局限于某一肺段,肺部炎症及一些感染性的病变,结核性肉芽肿,真菌性肉芽肿,炎性假瘤,结缔组织增生等。毁损肺、结核性肉芽肿,真菌性肉芽肿,炎性假瘤,结缔组织增生等疾病,术中只需切除病变所在肺段即可。肺部感染性的病变主要包括:支气管扩张和肺部的空洞性疾病。我们在临床上所见到的支气管扩张患者,其病程往往都比较长,病变累及范围广,因此我们在手术范围的制定上,对主要病变所在肺叶实施肺叶切除术,而次要病变肺叶采取肺段切除术,以最大限度切除病灶及保留肺功能为原则。本研究中有5例支气管扩张患者,其共同特点是病变累及整个左肺下叶和左肺上叶的舌段,我们为求尽可能切除病变组织及最大限度保留肺功能,因此采取左肺下叶切除术+左肺上叶舌段切除术,术后取得良好效果。JohnD.Mitchell胸腔镜下肺段切除术较为复杂,对术者技术要求较高。术中确定靶肺段