肺内小结节的hrc鉴别诊断

肺内小结节的hrc鉴别诊断

肺内小结节是指直径小于1cm的结节病变。对于肺内多发小结节进行HRCT鉴别诊断需首先认识单个小结节的形态特点,并需明确各个小结节与肺小叶结构的关系。在此基础上得出肺内多发小结节的分布规律,再结合其他CT表现和临床检查进一步鉴别诊断。一、璃样结节的影像学检查肺内小结节一般分为间质结节和气腔结节间质结节位于肺间质内,包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。在HRCT上结节边缘清楚(图1)。结节较小时,甚至直径仅1～2mm即可在HRCT检查时显示气腔结节又称为磨玻璃样结节,是肺泡内的实变影像,在HRCT检查时见结节位于肺小叶中心,在肺脏外围部较多见。其质地均匀,CT值常低于邻近的血管,表现为边缘模糊的结节病灶,也可为束状或梅花瓣状(图2)。因其大小接近腺泡,又称为腺泡结节。但在组织学上并非代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。气腔结节的病理基础为细支气管周围的气腔实变,常见于各种炎症,也见于出血及水肿小气道腔内的病变也产生位于小叶中心部的结节,其病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。在HRCT检查时可见直径3～5mm的结节状和短线状影像,并与支气管血管束相连,使病变的支气管树如树枝的枝芽,称为“树枝发芽”(tree-in-bud)征二、肺内小结节与肺小叶结构的关系肺内小结节的位置判定主要根据结节与肺小叶中心、小叶间隔、胸膜及支气管血管束的关系1.肺小结节与ht-hrct的关系小叶中心结节代表了位于小叶中心结构的异常,病变发生在小叶中心的细支气管及伴随的肺小动脉周围的间质和肺泡。间质结节与气腔结节均可位于小叶中心。肺小结节位于小叶中心的标志是结节位于小叶核的邻近或其周围,正常小叶核位于小叶中心,在组织学上小叶肺动脉伴随小叶支气管到达肺小叶中心,称为小叶中心结构。其中小叶中心动脉是HRCT在小叶中心部位唯一可显示的组织结构,称为小叶核。其HRCT表现为在小叶中心部位距胸膜约0.5～1.0cm处有小结节状的血管断面影像2.有区别的设限性影像学支气管血管束从肺门伸延到外围肺野,直至小叶中心。其周围的结缔组织鞘称为轴心间质。支气管血管束的结节主要为淋巴管及其周围病变,其HRCT特征为:(1)结节位于支气管血管束周围,与其相连。在支气管血管束的长轴影像上,结节沿支气管血管束分布,可呈串珠状。在支气管血管束的横断面像上,可见结节在其邻近。位于小叶内边缘清楚的结节有时不易与血管断面区别。(2)支气管血管束可增粗,为合并的间质病变或增生。(3)支气管的炎性病变可引起支气管壁的增厚,在HRCT上表现为互相平行的2条线状影像,称为“双轨征”。血行播散的病变也可有结节位于支气管血管束周围。3.治疗小鼠正常形貌和结节的临床表现小叶间隔与脏层胸膜相连,并构成肺小叶的边界。这一部分间质称为外围间质。正常肺小叶间隔在HRCT上不易显示。小叶间隔内的静脉可呈线状、弓形或分支状,围绕小叶核,距小叶核约5～10mm(图4)。小叶间隔及胸膜下结节主要为淋巴管周围病变,也见于血行播散的病变。HRCT表现为:(1)小叶间隔及胸膜下结节常同时出现,也可单独出现。(2)1个小叶间隔可见1个或多个结节,可呈串珠状。(3)小叶间隔及胸膜可增厚。4.其他部位的淋巴结在HRCT上有的结节位于肺小叶中心与小叶边缘之间的肺实质内。这些结节多见于血行播散性病变三、肺内多发小结节的分布特征Gruden等1.治疗病理变化此种结节仅限于小叶中心部位,即小叶核邻近或其周围。相邻结节的间距相当于肺小叶的长度。结节不与小叶间隔及胸膜相连,而分别与二者间隔一定的间距,大约5～10mm。肺脏中、内区的支气管血管束周围也无此种结节(图2,5)。小叶中心分布的结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于:(1)过敏性肺炎。肺内结节的病理改变为单核细胞性细支气管炎、淋巴细胞性细支气管炎、间质性肺炎、肺泡炎症和非干酪性肉芽肿。(2)嗜酸性肉芽肿。结节为细支气管周围间质内的由组织细胞和嗜酸细胞形成的肉芽肿小气道结节的分布也是小叶中心性,CT表现主要为“树枝发芽征”。结节及分支状的影像沿支气管血管束的外围分支分布,并与其相连。病变以小叶中心结节为主,胸膜下及小叶间隔处无结节分布(图3)。此影像见于多种炎性疾病:(1)经支气管播散的感染,如:①支气管播散性结核。本病的树枝样影像为干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管和肺泡导管的影像2.淋巴管炎的结节病理变化结节系因淋巴管病变所致,主要分布在淋巴管内及其周围。淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔及胸膜下,故此型结节沿支气管血管束、小叶间隔和胸膜下分布,也位于小叶中心(图1,6,7)。常见的疾病有:(1)癌性淋巴管炎。肿瘤在肺内主要由淋巴管转移。原发部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管,继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管,肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。(2)结节病。结节病的结节为非干酪性肉芽肿,直径一般在1mm以下,也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围肺间质的淋巴管及肺实质内,胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。(3)尘肺。吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结节,另一部分突破肺泡上皮及基底膜至呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内,向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨嗜细胞所捕留,在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节。此外,霍奇金淋巴瘤的肺内改变也可发生类似的结节3.有更好的分布随机性随机分布的结节广泛地分布于肺脏的各个部位,一般两肺对称。结节的分布与肺小叶的各个结构没有特殊密切的关系,既不是侧重于肺小叶中心或胸膜,也不是主要在支气管血管束周围,而是在分布上呈现随机性。此种分布的结节是经血行播散到肺内,又称血行分布的结节。结节可位于肺间质,如支气管血管束、小叶间隔及胸膜,但和淋巴管周围分布的结节比较,结节在这些部位的分布并不突出。结节也位于小叶中心及小叶中心与小叶边缘之间的肺组织(图8,9)。结节的密度较高,边缘一般清楚。常见的疾病有:(1)血源性肺转移瘤。肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后,侵及并穿过血管壁,在其周围间质及肺泡内形成结节病灶。Murata等四、形态和分布特点肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断主要根据结节的形态和分布特点而定,而结节的分布是重要依据。在诊断步骤上首先根据胸膜有无结节而分类,尔后再依据小结节的HRCT征象及临床表现进一步鉴别。1.分布的结节胸膜下结节表现为胸膜和叶间胸膜表面有小结节灶。见于淋巴管周围结节及随机分布的结节。而小叶中心分布的结节包括小气道结节,一般不发生在胸膜下及叶间裂。由于胸膜及叶间胸膜的解剖形态和有无结节在HRCT上易于显示,故此征象在鉴别诊断上有实用价值。对于胸膜下及叶间胸膜有结节的病例,根据结节与支气管血管束及小叶间隔的关系可进一步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。主要沿支气管血管束及小叶间隔分布的结节为淋巴管周围分布的结节,结节的分布多为局限性,分布不均匀。结节不仅沿支气管血管束及小叶间隔分布,而且在小叶中心与小叶边缘之间,为随机分布的结节。结节一般弥漫性及均匀地分布于两肺。相比之下,淋巴管周围分布的结节在支气管血管束、小叶间隔及胸膜下的数目相对较多。引起淋巴管周围结节的不同疾病通常可根据影像和临床表现进一步鉴别。如结节病的结节在轴心间质多见,主要分布在近肺门的支气管血管束,小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见,结节在上肺野较多见,并有两侧肺门、纵隔淋巴结肿大。癌性淋巴管炎的结节在外围间质多见,小叶间隔可呈串珠状,由于出血及水肿,小叶间隔增厚较明显,可呈不规则增厚,常合并胸水,肺内或肺外可见原发肿瘤。尘肺结节有在小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布较为突出的倾向,早期病变在上肺野较多见。患者的职业病史及临床症状可用于与转移瘤的鉴别诊断。对于随机分布的结节,急性血行播散型肺结核可能引起小叶间隔结节,呈串珠样表现,但一般不引起近肺门部的支气管血管束的结节。在结节的形态上,急性血行播散型肺结核的结节大小基本相似,多数结节直径在3mm以下,少数可达5mm。分布比较均匀,密度均等。结节的边缘一般清楚,但当病变周围有渗出改变时结节模糊,合并急性呼吸窘迫综合征时出现磨玻璃样密度。血行转移瘤结节的分布及密度可较均匀,但大小不均,有些结节明显大于粟粒结节。在分布上,肺的外围部及基底部较多见。2.有并发症的结节胸膜下及叶间胸膜无结节的病例见于小叶中心分布的结节。这些结节既未到达小叶的边缘,也无间隔间质和轴心间质的异常。“树枝发芽”征是小气道结节的重要征象,用于与小叶中心其他结节的鉴别。具有“树枝发芽”征的病变较常见者为弥漫性全细支气管炎和支气管播散性结核。弥漫性全细支气管炎除具有小叶中心线状及结节影之外,还可见有细支气管管壁增厚、管腔扩张和气体潴留。感染性细支气管炎、流感嗜血杆菌肺炎和支原体肺炎,也可出现类似的表现,但与其不同的是具有支气管或细支气管周围的病灶或实变。支气管播散性结核的结节分布不均匀,在某一部分较多见或局限于某一区域,肺内有空洞。支气管肺炎的“树枝发芽”征仅限于疾病的早期,常合并肺小叶实变及融合,两肺中下野、中内带多见。过敏性支气管肺型氟状菌病的“树枝发芽”征多局限于一个肺