神经系统疾病案例分析

神经系统疾病硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出脑血管疾病常用检查项目一般常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查心电图检查-影像学检查神经系统专科检查脑脊液常规及生化脑血管病治疗原则监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便通畅脑出血蛛网膜下腔出血降低血压，以防再次或继续出血（抗纤溶治疗），降低颅内栓子一般不溶栓1.对症治疗：止血剂、止痛剂及脱水剂2.防治并发症①防治继发性动脉痉挛（尼莫通）②防治应激性溃疡④注意水电解质平衡3.去除原发病因必要时手术治疗（开颅血肿清除术，动脉瘤性蛛网膜下腔出血倾向于早期手术夹闭动脉瘤）感染、应激性溃疡疗疗对症治疗对症治疗脑出血一、诊断公式脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT高密度灶二、注意事项2.考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建议考生同第3站内容一同复习。患者1小时前进早餐时突感右侧肢体麻木，活动不灵，家人见其口角向左侧歪斜，随次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。右上肢肌力3级，右下肢4级。左侧肢体肌力5级，右侧Babinski征阳性。右偏身痛觉减退。一、初步诊断（4分）1.脑出血（左侧基底节）（仅答“脑出血”得2分，答豆状核出血”得3分）。（3分）2.高血压3级（很高危）（仅答“高血压”得（0.5分）。（1分）二、诊断依据（4分）（2）急性起病，右侧中枢性面舌瘫和偏瘫，右侧偏身痛觉减退。（1分）（3）头颅CT检查：左侧基底节区高密度灶。（1分）三、鉴别诊断（4分）3.脑肿瘤及其他。（1分）五、治疗原则（6分）1.密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。（1分）3.对症处理，防治并发症。（1分）4.血压管理。（1分）5.必要时手术治疗。（1分）6.康复治疗。（1分）脑梗死脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑CT低密度灶（急诊CT阴二、注意事项如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总结给大家，提醒考生注意。患者于2小时前早晨醒来后感到头晕、右侧肢体无力麻木，右上肢无力逐渐加重。来专科查体：神志清楚，言语欠流利。双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减一、初步诊断（3分）1.急性左侧脑梗死（答“左侧脑血栓形成”或“左侧大脑中动脉血栓形成”得2分，未答“左侧”得1.5分2分）2.高血压3级很高危（仅答“高血压”得0.5分1分）二、诊断依据（6分）1.急性左侧脑梗死（2）急性病程，头晕、右侧肢体无力和麻木2小时。（1分）（3）安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。（1分）（4）查体：言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退（1（5）两小时内头颅CT示双侧大脑半球未见异常影像。（1分）三、鉴别诊断（4分）2.短暂性脑缺血发作（TIA）。（1分）3.颅内占位病变。（1分）2.颅脑动脉血管CT成像（CTA）或MR成像（MRA）。（1分）3.血常规、凝血功能、血脂、血糖等（每答对1项得0.5分，满分为1分）。（1五、治疗原则（6分）1.溶栓或血管内取栓治疗。（2分）2.监控血压、维持生命征稳定。（1分）3.抗血小板聚集治疗。（1分）4.减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。（1分）5.二级预防，康复锻炼（1分）蛛网膜下腔出血一、诊断公式蛛网膜下腔出血＝情绪激动＋急性发作＋剧烈头痛＋脑膜刺激征＋脑CT显示脑沟、脑池密度增高二、病因及临床特点粟粒样颅内动脉瘤最常见（约粟粒样颅内动脉瘤最常见（约70%其次为脑血管畸形和高血压性动脉硬化起病情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重主要体征脑膜刺激征明显，眼底可见玻病因点三、诊断程序（转下页）注：蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断检查首选颅脑CT查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA——卫生部疾病控制司《蛛1小时前排便后突感枕顶部炸裂性剧烈疼痛，伴恶心及喷射性呕吐3次。面色苍白、全身冷汗，之后很快出现意识模糊，就近急诊就诊。既往体健，家属否认患者有头痛、高血压病史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传病家族史。查体不合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断（4分）蛛网膜下腔出血（答“脑出血”不得分4分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分5分）1.排便后突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识障碍。（1.5分）2.T37.4℃,浅昏迷，颈项强直，Kernig征阳性。3.急诊头颅CT检查结果：环池高密度影。（2分）三、鉴别诊断（4分）2.脑出血。（1.5分）3.脑梗死。（1分）1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。（1分）2.腰椎穿刺，脑脊液常规和生化检查。（1分）3.头颅CTA，MRA或脑血管造影数字减影（DSA）。（1分）五、治疗原则（6分）1.密切监测意识状态，保持呼吸通畅，维持生命体征稳定。（1分）3.防治再出血：抗纤溶治疗。（1分）4.降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。（1分）5.防治迟发性血管痉挛：钙通道阻滞剂如尼莫地平等。（1分）6.外科治疗：脑血管造影DSA检查发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24~传染病考纲要求：病毒性肝炎（甲、乙、丙）、细菌性痢疾、肾综合征出血热、艾滋病、流技能不考，但笔试要求的。结核性脑膜炎、乙脑，可以写在鉴别诊断中。传染病常用检查项目常规、粪隐血试验，尿常规流式细胞病原学检查液心电图检查影像学检查病毒、汉坦病毒IgM抗体，瘀点涂片粪便找虫卵、细菌培养、阿米巴滋养体脑脊液常规、生化、病原学检查一般常规检查肿瘤标记物病原学检查血-传染病治疗原则饮食、维持水电解质平衡病毒性肝炎痢疾HIV热抗病毒续两次阴性抗HIV治疗（鸡尾酒疗法SMZ抗PCP，抗真菌治疗大剂量青霉素、三代头孢（头孢曲松）利巴韦林抗病毒保肝利胆、降酶、退黄甘露醇降低颅内压疗病因治疗病因治疗对症治疗疗病毒性肝炎神经系统疾病骨骨折（外伤章节见）硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出脑血管疾病常用检查项目一般常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查心电图检查-影像学检查神经系统专科检查脑脊液常规及生化脑血管病治疗原则监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便通畅脑出血蛛网膜下腔出血压，脱水治疗（甘露醇等静注）栓子一般不溶栓1.对症治疗：止血剂、止痛剂及脱水剂2.防治并发症①防治继发性动脉痉挛（尼莫通）②防治应激性溃疡④注意水电解质平衡3.去除原发病因必要时手术治疗（开颅血肿清除术，动脉瘤性蛛网膜下腔出血倾向于早期手术夹闭动脉瘤）感染、应激性溃疡二级预防，康复锻炼疗疗对症治疗对症治疗脑出血一、诊断公式脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT高密度灶二、注意事项2.考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建议考生同第3站内容一同复习。3.脑出血的病因是高血压，故高血压常常作为副诊断出现。患者1小时前进早餐时突感右侧肢体麻木，活动不灵，家人见其口角向左侧歪斜，随次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。右上肢肌力3级，右下肢4级。左侧肢体肌力5级，右侧Babinski征阳性。右偏身痛觉减退。一、初步诊断（4分）1.脑出血（左侧基底节）（仅答“脑出血”得2分，答豆状核出血”得3分）。（3分）2.高血压3级（很高危）（仅答“高血压”得（0.5分）。（1分）二、诊断依据（4分）（2）急性起病，右侧中枢性面舌瘫和偏瘫，右侧偏身痛觉减退。（1分）（3）头颅CT检查：左侧基底节区高密度灶。（1分）三、鉴别诊断（4分）3.脑肿瘤及其他。（1分）五、治疗原则（6分）1.密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。（1分）3.对症处理，防治并发症。（1分）4.血压管理。（1分）5.必要时手术治疗。（1分）6.康复治疗。（1分）脑梗死脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑CT低密度灶（急诊CT阴二、注意事项如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总结给大家，提醒考生注意。患者于2小时前早晨醒来后感到头晕、右侧肢体无力麻木，右上肢无力逐渐加重。来专科查体：神志清楚，言语欠流利。双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减一、初步诊断（3分）1.急性左侧脑梗死（答“左侧脑血栓形成”或“左侧大脑中动脉血栓形成”得2分，未答“左侧”得1.5分2分）2.高血压3级很高危（仅答“高血压”得0.5分1分）二、诊断依据（6分）1.急性左侧脑梗死（2）急性病程，头晕、右侧肢体无力和麻木2小时。（1分）（3）安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。（1分）（4）查体：言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退（1（5）两小时内头颅CT示双侧大脑半球未见异常影像。（1分）三、鉴别诊断（4分）2.短暂性脑缺血发作（TIA）。（1分）3.颅内占位病变。（1分）2.颅脑动脉血管CT成像（CTA）或MR成像（MRA）。（1分）3.血常规、凝血功能、血脂、血糖等（每答对1项得0.5分，满分为1分）。（1五、治疗原则（6分）1.溶栓或血管内取栓治疗。（2分）2.监控血压、维持生命征稳定。（1分）3.抗血小板聚集治疗。（1分）4.减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。（1分）5.二级预防，康复锻炼（1分）蛛网膜下腔出血一、诊断公式蛛网膜下腔出血＝情绪激动＋急性发作＋剧烈头痛＋脑膜刺激征＋脑CT显示脑沟、脑池密度增高二、病因及临床特点粟粒样颅内动脉瘤最常见（约粟粒样颅内动脉瘤最常见（约70%其次为脑血管畸形和高血压性动脉硬化起病情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重主要体征脑膜刺激征明显，眼底可见玻病因点三、诊断程序（转下页）注：蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断检查首选颅脑CT查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA——卫生部疾病控制司《蛛1小时前排便后突感枕顶部炸裂性剧烈疼痛，伴恶心及喷射性呕吐3次。面色苍白、全身冷汗，之后很快出现意识模糊，就近急诊就诊。既往体健，家属否认患者有头痛、高血压病史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传病家族史。查体不合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断（4分）蛛网膜下腔出血（答“脑出血”不得分4分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分5分）1.排便后突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识障碍。（1.5分）2.T37.4℃,浅昏迷，颈项强直，Kernig征阳性。3.急诊头颅CT检查结果：环池高密度影。（2分）三、鉴别诊断（4分）2.脑出血。（1.5分）3.脑梗死。（1分）1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。（1分）2.腰椎穿刺，脑脊液常规和生化检查。（1分）3.头颅CTA，MRA或脑血管造影数字减影（DSA）。（1分）五、治疗原则（6分）1.密切监测意识状态，保持呼吸通畅，维持生命体征稳定。（1分）3.防治再出血：抗纤溶治疗。（1分）4.降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。（1分）5.防治迟发性血管痉挛：钙通道阻滞剂如尼莫地平等。（1分）6.外科治疗：脑血管造影DSA检查发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24~传染病考纲要求：病毒性肝炎（甲、乙、丙）、细菌性痢疾