医学诊断学课件：心电图检查

心电图检查概念

心电图是利用心电图机从体表

记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

概念

心电图检测是20世纪建立起来并广泛应用于临床诊断和监测的重大技术成果之一。概念概念

广泛应用于临床心血管疾病最常规的检查手段心脏电生理技术可治疗部分心脏疾病重症监护的重要项目术前的常规检查项目体检套餐的重要项目原因：价廉、无创、重复性好、确诊作用教学内容安排心电检测的历史溯源临床心电学的基本知识心电图的测量及正常数据心律失常的心电图特征历史溯源心电检测的历史溯源

可分成四个阶段LuigiGalvaniLuigiGalvani意大利解剖和外科学教授LuigiGalvani1.发现“生物电活动”（1791年）法国生理学家Mattencci心电检测的历史溯源鸽子2.

首次发现心脏电活动（1842年）心电检测的历史溯源英国生理学家沃勒AugustusDesireWaller1856～1922，使用毛细管电流计3.首次在人的体表记录到心电活动（1887年）心电检测的历史溯源荷兰生理学教授爱因托芬WilliamEinthoven弦线式电流计4.心电图第一次使用于临床（1903年）心电检测的历史溯源命名了心电图的波形研制了心电图检测仪提出了“爱因托芬”三角荷兰生理学教授爱因托芬

WilliamEinthoven荷兰生理学教授爱因托芬诺贝尔获奖演说1924年获诺贝尔生理及医学奖

心脏病的科学已进入了新的篇章，它不是靠一个人的工作，而是许多天才的科学家，超越了任何政治藩篱、潜心钻研而成。他们在世界各地为了科学的进步，并最终为造福于深受病患折磨的人类的目标，贡献了全部的精力。

临床心电学的基本知识一、心电图产生的原理临床心电学的基本知识接地心电图机导联线临床心电学的基本知识

单个心肌细胞的电活动

心电图产生的原理电流自正电荷（电源）流向负电荷（电穴）心电图产生的原理单个心肌细胞除极、复极方向与探测电极方位的关系探测电极心电图产生的原理探测电极方位与心肌除极波形方向的关系心电图产生的原理整体心肌心内膜心外膜除极复极整体心肌除极与复极方向相反可能与血液温度和心腔压力有关整体心肌除极与复极方向心电图产生的原理

注意：在正常人的心电图中，记录到的复极波常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。

心电图产生的原理

由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成反比③与探查电极的方位和心肌除极的方向构成的角度有关二、心脏的特殊传导系统临床心电学的基本知识窦房结结间束房室结HIS束左右束支浦氏纤维心房（P）心室（QRS）心脏传导系统示意图

心脏的特殊传导系统

窦房结→结间束→房间束→房室结→希氏束

浦肯野纤维网

兴奋始于此窦房结起搏频率最高，往下依次频率减低。房室延搁：激动在房室结延迟0.05~0.07s心脏的特殊传导系统左束支右束支心脏传导系统与心电图各波段的关系三、心电图的导联体系临床心电学的基本知识常规12导联体系：国际通用导联体系肢导联：标准导联Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，加压单极肢体导联aVR，aVL，aVF胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6心电图的导联体系胸导联

V1：胸骨右缘第4肋间

V2：胸骨左缘第4肋间

V4：左锁骨中线第5肋间

V3：V2与V4连线中点

V5：左腋前线平V4

V6：左腋中线平V4

V1V2V3V6V5V4红黄肢导联连接

心电图的测量和正常数据

心电图的测量心电图的测量和正常数据10mm/mV0.20s0.5mV心电图的测量

每毫米横向间距相当于0.04S—走纸速度25mm/S，

每毫米纵向振幅相当于0.1mV—定标电压1mV

心电图的测量1.心率的测量

60／

R－R（或P－P）60/测量一个P-P或R-R间期所占小格数×0.04s心律不齐时取数个R-R间期计算平均值RRPP60/测量一个P-P或R-R间期所占小格数×0.04s心率的测量心电图的测量

2.各波段振幅的测量测量正向波的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。

3.各波时间的测量测量各波时间应自波形起点的内缘至波形终点的内缘

U心电图各波的测量心电图的测量4.平均心电轴

一般指的是平均QRS电轴概念：心室除极过程中全部瞬间心电向量的综合。用以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。一般采用投影在前额面的心电轴，正常指向左下方。

平均心电轴测定方法

目测法：看肢导联Ⅰ、Ⅲ中QRS波群的主波方向

Ⅰ↑，Ⅲ↑

不偏

Ⅰ↑，Ⅲ↓

左偏

Ⅰ↓，Ⅲ↑

右偏

平均心电轴

临床意义：

正常人

–

30°～

+90°

左偏

–

30°～–

90°左室肥大，左前分支阻滞右偏

+90°～+180°右室肥厚，左后分支阻滞

极度右偏

–90°～–180°

平均心电轴平均心电轴

不确定电轴正常心电图的波形特点与参考值心电图的测量和正常数据正常心电图的波形特点与参考值

1.

P波：

反映左右两心房除极的电位变化。⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹⑵方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4～V6

↑、

PaVR

↓

其余可双向，倒置或低平⑶振幅：肢导联<0.25mV，胸导联<0.2mV⑷时间：

≤0.11SP波P波正常心电图正常心电图的波形特点与参考值

2.PR段（PQ段）：

反映心房的复极及房室结和房室束的电活动。正常心电图的波形特点与参考值

3.P－R间期：心房开始除极至心室开始除极的时间

从P波的起点至QRS波群的起点时间：正常

0.12～0.20s

延长>0.22S4.QRS波群：正常心电图的波形特点与参考值Q波：QRS波在等电位线上第一个向下的波R波：第一个向上的正向波S波：随R波后第一个向下的负向波正常心电图的波形特点与参考值4.QRS波群：

代表全部心室肌除极的电位变化

命名：Q波为首先出现的负向波

R波为首先出现的正向波

R波后出现的负向波为S波

S波后出现的正向波为R’波

R’波后出现的负向波为S’波

若整个波均为负向，则称QS型

QRS波群命名示意图QRS波群⑴

时限：0.06～0.10S，

≤0.11S⑵

波形：在V1～V6中，rS→RS→Rs⑶

振幅

肢导:QRS＞0.5mV,胸导:QRS＞0.8mV；低于此值为低电压

RV1≤1.0mV RV5≤2.5mV RV1+SV5≤1.05mV RV5+SV1≤4.0mV(3.5mV)V1R/S<1 V5R/S>1q波：深度<同导联1／4R波，时限<0.04Sv1、v2导联一般无q波，但可呈QS型

胸导联QRS波形的演变正常心电图的波形特点与参考值

5.ST段：

表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。

多为一等电位线，有时可有轻微偏移。ST段下移

在任一导联不应>0.05mVST段上抬

在V1～V3不超过0.3mV，

V4～V6不超过0.1mVST段的抬高与下降正常心电图的波形特点与参考值

6.T波：

代表快速心室复极时的电位变化⑴形态：较圆钝且占时较长的一个波，左右两肢不对称⑵方向：大致与QRS主波的方向一致Ⅰ、Ⅱ、V4-V6向上，aVR向下⑶振幅：T波振幅≥1/10同导联R波

T波显著增高常见于心梗早期、高血钾，

T波低平或倒置见于心肌损伤、缺血、低血钾。

T波T波的各种形状正常心电图的波形特点与参考值7.Q-T间期：从QRS波群的起点至T波终了代表心室肌除极和复极全过程所需时间。Q-T长短常与心率有关，正常0.32～0.44S。

正常心电图的波形特点与参考值

8.U波：

T波后0.02～0.04S出现的振幅很低的波

方向大致与T波一致，

U波明显增高常见于低血钾。

心律失常的心电图特征心律失常

心律失常诊断体表心电图

最简便、最重要、最可靠的方法。（90％以上）心脏电生理检查（约10％）

1971年Wellens将心导管与心脏程序刺激技术相结合，开创了心脏电生理检查的时代。心脏电生理检查心律失常

心激动起源异常窦性心律失常律被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）失异位心律主动性*期前收缩（房性、房室交界性、室性）常*心动过速（房性、房室交界性、室性）*扑动与颤动（房性、室性）激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍窦房阻滞房内阻滞*房室阻滞（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）室内阻滞（左、右束支，左束支分支阻滞）意外传导：超常传导、裂隙现象、维登斯基现象传导途径异常：预激综合征单向阻滞伴折返心律失常按照形成原因分类窦性心律及窦性心律失常心律失常心律失常

一、窦性心律及窦性心律失常的心电图表现

（一）窦性心律的四个特点：

1．一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（PⅠ、Ⅱ、aVF、V4~V6↑，PaVR↓）

2．P-R间期≥0.12S3．频率40～150次/分，正常窦性心律为60～100次/分

4．同一导联中P-P间期最大互差应≤0.12S。

窦性心律心律失常（二）正常窦性心律60～100次/分（三）窦性心动过速>100次/分（四）窦性心动过缓<60次/分（五）窦性心律不齐

同一导联上P-P间期最大互差>0.12S

早搏（期前收缩）早搏

概念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动。是最常见的心律失常。机制：折返激动触发活动异位起搏点的兴奋性增高分类：室性房性房室交界性心律失常

早搏

（一）室性早搏：临床上最常见

1．提早出现的QRS-T波群，其前无相关P波

2．QRS宽大畸形，时间>0.12S，

T波方向与主波方向相反

3．往往有完全性代偿间歇

室性早搏室性早搏室性早搏心律失常

（二）房性早搏

1．提前出现异位P’波，形态与窦性P波有所不同

2．P‘-R间期>0.12S，

3．大多为不完全代偿间歇

房性早搏房性早搏频发房性早搏呈二联律频发房性早搏呈三联律室早房早窦性窦性窦性窦性窦性窦性异位异位阵发性心动过速心律失常心律失常

阵发性心动过速（突然发生、突然停止）

（一）阵发性室上性心动过速分为房性与交界性，但常因P’不易辨别，故统称为室上性心动过速⑴QRS波形态正常

⑵频率160～250次/分

⑶节律快而规则

阵发性室上性心动过速心律失常

（二）阵发性室性心动过速

⑴QRS波宽大畸形，时限通常>0.12s

⑵频率140～200次/分

⑶节律可稍不齐有时可见保持固有节律的窦性P波融合于

QRS波的不同部位

阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速

扑动及颤动扑动及颤动产生机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多个微小折返。扑动及颤动

（一）心房扑动（心房内形成环形激动的结果）

1．无正常P波，代之以连续的大锯齿状F波，波幅大致一致，间隔规则，频率250～350次/分，常以2:1

或

4:1下传

2．心室律规整

3．QRS波形态正常