病历质量奖罚制度

关于下发《成都西部甲状腺医院病历质量奖知各科室：医疗文书的书不但是衡量疗质量医院管理水平的主要指标更重要医疗文书已经作疗纠纷判定法律责任的最重要依据之一为了进一步提高医院病历书写质量，保证医疗安全，完善医院病历环节质量和终末质量控制，给你们，请执行。医务科20年3月0日1为进一步加强我院病历管理工作防范医疗纠纷提高病历书写质量，依据卫生部《病历书写基本规范20》和《医疗机构病历管理规定（20》等法律法规，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。一、考核办法、医务科负责组织对运行病历质量进行检查考核，院感科和病案室负责末病历质量进行考核。、检查督导考核方式为通过计算机随机对运行病历抽取质控和下科质控、终末质控。、考核处罚依据为医务科、院感科和病案室在病历检查过程中发现的问题和缺陷。、考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。按照处罚金额的1科室主任进行兑现。、考核处罚方式为罚款、通报批评二种。、因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于不利地位时，将对责任人按照医院的规定处理，同时对科室主任加大考核处罚。、本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录或该份记录已经中完成但未打印。某项纪录超时是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限。28责任人因不可抗拒的原因不能按时限完成病历时，由科室负责人安成，否则人按责任人标准处罚。二、考核细则第一条卫生法律法规医疗安全不良事件、医疗纠纷、医疗事故的发生。第二条、病历书写必须按照《病历书写基本规范（20》认真书写，病历质量实行院、科、主管医师三质量控制。（）没有书写门急诊病历扣责任人2元份；因此造成医疗纠纷由责任人自负。（）所有医学文书书写完成后，必须及时打印并录入病历，未录入病历的未完成。（）归入病案室的病历无科室二级质控的，扣罚责任人2元份；(4)病人出院后一周，病历必须100%病案室，逾期未交的按照病案室的规定处罚遗失病历的扣10份涉及医疗纠（事故）的病历规定期限内遗失的，按医院规定。第三条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2小时内完成2小时内入出院记录应当于患者出院后2小时内完成及书写首次病程记录2小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2小时内完成及书写首次病程记录。未完成扣8元份。第四条首次病程记录是指患院后由经治医师或值班写的3第一次病程记录应当在患者入院小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。未按规定完成扣责任人5元份。第五条病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少天记录一次病程记录。未按要求完成扣责任人1元份。第六条、主治医师首次查房记录应当于患者入院4小时内完成。内评医师）应7小时内查看患者并对患者的病情分析和诊疗措施提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人2元份。第七条交班记录应班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后2小时内完成。内容包括入院日期、交班或接疗要求完成扣责任人5元份。第八条因抢救急危患者未能及时书写病的有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时参加抢救的医务姓名及专业技术职称记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣责任人5元份。4第九条、普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后2内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录并记录到时分未按要求完成扣责任人3元份。第十条小结是指在患者手术由经治医师对患者病情所作的方查看患者相关情况等。未按要求完成扣责任人2元份。第十一条、术前讨论记录是指三级以上手术及医院规定的重大手术。手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出题风扣责任人5元份。重大手术未按照规定上报的，每例扣责任人8元/份。第十二条出院记录是指经治医师对患次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后2小时内完成。内容主要包括入院日期、出出院病情评估、出院医嘱服药指导、营养、膳食指导、康复训练指导等注意事项、医师签名等。未按要求完成扣责任人2元份。第十三条死亡记录是指经治医师对死者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后2小时内完成，可能发生纠纷的在6小时内完成，内入院日期、死亡时间、入院情况、入院、5诊疗经（重点病情演变抢救经过死亡原因死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣责任人1份。第十四条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以技术职务任职资师主持死亡例进行讨论、分析的内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、具体讨及主持人小结意见、的签名等。未按要求完成扣责任人1份。第十五条有创诊疗同意书是指在实施有创诊疗前经治医师向患者告知手术及有创诊疗操作的医险等相关情况术知情书中应告知患者替代方案并署是否同意手术及检查治疗的医学文书并应当在操作即刻书写有创诊疗操作记录未按要求完成扣责任人5元份。第十六条有创诊疗操作记录是指在临疗活动过程中进行的各种诊断治疗性操作各种有创诊疗操作的记录应当在操作完成后即般患者说明，操作医师签名。未按要求完成扣责任人5元份。第十七条师或值班医师向患者家属告知病情患方签名的医疗文书内容包签病历中保存。未按要求完成扣责任人1份。6第二十七条证据证明病历记录系拷贝行为导致的原误扣责任人1份。仅有电脑印刷体姓名而无手签名的每处扣责任人5元份。终末病历质控为乙级病历的，扣责任人1元份。第二十八条历中模仿他人签名上级医师查房记录签名者每份扣责任人8元份。