病历书写与病案管理办法(整理版)

04病历书写与病案管理办法（整理版）定章则条保计局203机定。条料的总，括()。条。条建立健全病历管理制度，设置病案管理部门，配备(兼)职人员，负责病历和病案管工作。第五条建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。我院质控科负责病历的质量管理。条。章立条建()历。门()。第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范《电子病历基本规范（试行》要求书写病历。第九条讨记意麻、出危知助学。手术同意书麻书、、理告医检料体单（患理录。三章管条()院。第十条门诊检。十条患住期历在一,住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。在收到住院患者检查检验关后4小院一、。十条取。章制十条除中管部门我的案管者机得自阅者历。十条他人,应管员出同理后阅阅病历在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离我。十条理列和复或阅资的，规提历制者查服务承。十条由请关材。，理患授权托书三申为患法承，当患亡明亡者定承的效证，亡者定承关法证材四）申人为死亡供亡其效身证明法的与关法。十条我院可以人志（入院录、术书醉书醉、记病病患理记告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。十条资保以事定办、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，我院可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具取定经有证需该政关法关保或责疗故鉴部一保险机因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患承意。规。二条别要求复制病按分。第十一条受理料至定点申人确，明。第十二条复制病。章封第十三条需院员患代场的病者人历理可以在公证机构公证的，。第十四条。第十五条封存后病历的，历未成，。第十六条。章存第十七条（急少于5年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30。二、病历书写基本规范条料）。条动、。条病历书写。条病水笔印合要。条病的名可用。第六条点。条并时不涂原。上级医务人员。条病。过、并。。条病用4小记。第十条对患其员疗负授责。况患者近亲属签署知情同意书录，法关书。章门写内及要求十条门）历包（诊首（急手面记化验。十条状况、职业、药。或物敏项目。十条门。、性果见。助。。十条门。条期情疗录明要救救救。章住院写内及要求十条住院病历内容包入院录麻意辅体、。十条入，并对些归分书成记可为院、次多院录4时入院录4小。入院或入后24小完4记录应当者后24小时内完24小时内入院死亡后24小时内。十条入录及。、时陈。诉的征。是的书发疗及结等鉴料。1.发地、。2.持、以。3.。4.诊。称示。.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。。染防史或。史。1.工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚状结年配康况无等女者录年行期数、数经经。3族。（六系容括，肤粘全浅淋，部器，部部胸、、脏管，、。况记。所结应检间顺查医，称。诊查。。十条再书写记录容记及持时间再本现。条患者入院不足24小时出院可写4患、医。第十一条患足24小时以写4患过救。第二条病记、会意见分论近告事。记及：第在患者院8(诊断)、。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特,。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断出析治。3。（二连录，也可以由实习医务人员或试用期医务名，标录起具患情病记录，每少1次少2。对病少3。别诊断措施分步的。主治院8内专术充史征诊常病病分意。医名职分见。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持持、。病诊行结应交成接记录应当后4小接前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。出医录科师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后4、注疗。所小、情、。。记病未及时书写病后6病化间间到。（九治性操(如腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操步骤术事是否说师。者或诊诊记会见诊明情申的和目的，申请会诊医师录发后8内诊后0钟即成间及会诊医师签名等记。十术在由师情总病者。十讨手对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况外、人等。（十医的、醉应的、日。十中记录当页写容一前殊况醉、方期、名。十术处况的特殊后24。院病号病案、日、诊术诊手名手及手、醉术现等。手使用医师、麻醉医核。敷等记当术时住院历（或病号、术期术称中用种和料的点对回士手械签。十医包括别观事。十由后况视记术也病录、有特殊情况应师。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小完内要院、日院、诊疗、出出医等。（十一疗者死亡后24时院情况诊经重点记录病救。（十二死业职资师主。期理观内包患姓科、院历或案、号页记期时出入当到。第十三条相并患者发名。第十四条麻醉同书麻前,麻醉医师知相况,并由患者签诊拟醉式及影醉麻醉险签、。第十五条输治情意是血，治向者输的关，并否书、生者名。第十六条意特前患署查内签。第十七条家断归中。第十八条医。长期单括姓科住历或号、码起日时内嘱执起、注达应嘱得取取”，抢嘱。第十九条记内包括者名性年、院历或案、项、结报日报告人员签名或者印章等。三条体为容患室入院期、院病号或案期术天体脉呼血、次出入。章打求第十一条打印病历是指应用如dS文。第十二条排应易存。第十三条成病得。第五章他第十四条住院01〕286号写。第十五条194第35。第十六条。第十七条。第十八条本自200年3月1日起施行于22年布范（试〕0。准评准明一一质与管工作病写病源会。作以一。《病质评准突了医职以强级对历的责心。四、病准为100于0于5于0于4，行。病的进历量；三以项决级历）应定丙病筛。历级陷。法病量核1.定核为30元2.对历核额=0元×单目2（为1或于等于3）3.分核额分4.分核额25.病款50元责划分：1.按1:2；2.重主治同。3.任按1:2。4.床科室与临床科室或临床科室与手术室及医技科室按责任大小分摊承担，科主任与责任人按1:2。出院病在24小时内出科，从第二天算起基础价为每份20元加0按1:1担。5.返病在2天返质病间到送回的时