病区护理查房记录

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间2016年6月28日主持人：护士长xx考核人;护理部主任xx责任护士xx查房形式：业务查房查房主;腰椎间盘突出查房病例38床xx腰椎间盘突出术后疼痛参加人员xx、xx、xx等加。间病,关们宝。副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题制度治疗计划护理诊断，护理措施，预期目标，考核检.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。根据需要把查房分为三种：管理查房，业务查房，教学查房。我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑,危重或典型的病(专科疾病,多发病,常见病等对特殊个案病例可进行新业,新教学新技术的开发。查房程序：请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。简要病史：患者38床x，男性55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。查:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性左侧直腿抬高弱阳性加强阳.辅助检:上海曙光医院MRI示:腰4-5膨隆变性，腰5—骶1突出变性。现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼,可忍受，左下肢无疼痛无放射无活动障碍疼痛逐渐加重于2016年4月去曙光医院就诊MRI示：腰4-5椎间盘膨隆变性，腰5骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加.于2016年5月出现走路不便，行走10分钟会出现脚酸麻木感蹲下休息后可缓解于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术术后好转出院二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛，严重影响生,不能行走，这次来我院就诊，门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。患者以平车形式推入病房。既往史：否认高血压史糖尿病史心脏病及肝肾疾病,也没有呼吸系统疾病和过敏史、传染病史及外伤史，有手术史（1991年于新华医院行腰椎间盘髓核摘除术）护士1xx讲一讲护理诊断:1关2关3关4关5损:关6关6关7秘:关8关护士2xx讲一讲护理诊疗计划：1患者神志清、精神可，进行护理评估做入院宣教及安全告知书签.入院后按医施,症,。.辅B正。.治;经.痹,剂0剂,、。.布0。d痛,6仑n眠.护士3xx讲一讲护理措施有哪些：1、疼:卧硬板床戴腰,抬高患,做好相关的基础护理。2、解痉：必要时注射解痉止痛药，与病人沟通，听音乐分散患者的疼痛感。3、液体不足：补充血容,纠正电解质，调节酸碱平衡。4、防跌倒：行走时可用助行器，地面保持干.5、防坠床：应用护栏。6、查体T36.℃P80次/分R20次/分BP112/80mmhg7、皮肤完整:保持皮肤干,清洁，勤换衣服。8、焦虑：向病人解释该病治疗效,克服恐惧及焦虑心里。护士4xx讲一讲护理问题：1、长期卧床病人，要做好基础护理，协助病人翻身、修剪指甲2、指导病人进行深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气，预防肺部感染3、提供良好的舒适环境，保持床单位清洁整,空气保持清新，空气流通每天1-2次约30分钟，温度保持2—2℃，湿度保持50%-6％为宜4、指导患者荤素搭配，多吃新鲜蔬菜、高营养和富含钙、铁微量元素食物，如酒,喝高5肢,环,痛6感护士5xx讲一讲，如何指导病人进行康复离床训练？1经医生允许可以离床活动时，协助病人佩戴好腰围2.抬高床头,先半卧位30秒,然后移向床的一侧3将双腿放于床边,胳膊将身体支撑起做到床边休息30秒无头晕眼花等不适后，再在护士的协助下利用腿部肌肉收缩使身体由坐位改为站立位4、坐位时选择高度合适，有扶手的靠背椅，保持身体与桌子距离适当,膝与髋保持同一水平,身体靠向椅背,并在腰部垫软垫5、站立时尽量使腰部平坦伸直，收腰提臀6、行走时抬头挺胸收腹，利用腹肌收缩支持腰部7、仰卧时双膝下垫一软枕8、搬抬重物时弯曲下蹲髋膝伸直,腰背用力抬起重物后再行走护士6xx讲一讲,如何指导病人使用助行器和拐杖？健上,进护士7xx讲一讲,如何进行功能锻炼和腰背肌锻炼？1、病人可进行四肢的主动屈伸活动每1-2小时一次，可进行下肢肌力练习，抗阻训练，防止肌萎缩和静脉栓塞形,防止关节僵硬2、直腿提高锻炼，每次提高应超过4。持续30秒，每日2-3次，每次15—30分钟，以能耐受为限，不疲劳为原则。逐渐增加抬腿幅,以防神经粘连。3、腰背肌锻炼，注:（腰椎有破坏性改变，感染性疾,内固定植物入）年老体弱及心功能不全的病人不宜进行腰背肌锻，一般