病例讨论肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克

杨**，，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促2时”诉2010年11月29日14时10分平车入院。缘于入院前4天，受凉感冒后出现咳嗽、咳咳中等量黄白色粘痰，咳出，伴、乏力，恶心、呕吐，无畏冷热，无胸痛、心悸，无，无鼻塞，无声嘶、咽痛，自行服用中药（具体不详），咳嗽咳痰症状较前略有缓解。入院前12者出现咳嗽加咳大量黄粘痰，且伴有，呼吸急力。急诊我院，监测生命征：SPO250-0%、HR145次/分℃；查血气：PH7.38，PaCO237.2mmHg,PaO242.5mHg,SPO268.6%,BE-1.3mmol/ml（FIO260%)血常规：WBC2.4*10^9/l,NE88.6%,HGB120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克诺佳抗感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。5小时前，患者血压下降至、HR39次/分、R35次/分、SPO274%(双路给氧FIO280%),呼吸仍促，考虑I型呼吸衰竭紧急行气管插管吸机辅助呼吸，胺升压、安塞玛解痉平喘，强心利尿等对症处理，动报：PH7.349，PaCO240.2mmHg,PaO260.6mmHg,SPO289.4%,BE-3.5mmol/lC式:VT420ml，f15/次/，FiO2100%)。请我科会诊，病情较重，"肺部感染型呼吸衰竭"收往"血压病"病史10余年，血压最平素未规药及监测，血压控制情况不详；现"心病"3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适；1月前于我院诊断上消化道出血”，经制酸、止保护胃粘膜等治后，近期无部不适，血、排黑血便。查体：T:38.8℃（多巴胺64.8mg/h）P147次/分SPO291%(呼吸机辅助呼吸:1/5V，FIO2100%PEEP2cmH2Of15次/分)，PC、PS均为14cmH2O)神志淡漠，查体欠合作。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，双侧颈充盈。口唇发绀，呼吸，双肺呼，可闻及大量痰鸣音，左下肺及支气管呼吸音，无胸擦音。心隆起，心尖搏动位于第五肋间隙与左锁中线交点内0.5cm,心相对浊音界无扩大或缩小，心率17次/分，律齐，A2>P,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂摩擦音。桡动脉脉率147次/分，律齐，毛细血管搏动征阴性，无水冲脉、枪击音。腹平坦，腹肌软，中上压痛，无反跳痛，余腹痛及反跳触及包块，肝脾肋下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，肝颈静脉回流征可疑阳性，肠鸣音1－2次/分。双下肢轻度凹陷肿，病理征未引出。辅助检查见大病历。入院：肺部感染急窘迫综合征脓毒血症感染性急性肾功能冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级。诊断依据：1.肺部感染：患者气促，双肺可闻及大量痰鸣音，血，胸片提示多发感染性病变，故可诊断。2）急性呼吸窘迫综合征：患者急性起病，促，呼吸困难，病情进展快，结合动脉析回报（2010.11.2914：13）:PaO2/Fi02<150mmHg(PEEP2cmH2O)，故可诊断，考虑肺部感染所致ARDS可能性大。3）患者高热，呼吸急促，心率加持续性低血压，结合规血象、降钙素尿素氮、肌酐明显升高脓毒血症性休克、急性肾功能不全可诊断。鉴别诊断：1）肺栓塞：多见于年龄长期卧床，近期手术史病人突发胸痛、困难、咳血为主要表现，患者无长期术史，肺栓塞可能性不大，可查-D、血气、肺动脉CA进一步排除；2急性心力衰竭：患者老年男性，有高血压病冠心病心功能IV级”病史，此次突发气促、呼吸困难，查体见静脉充盈，双下凹陷性浮肿；查BNP6681Pg/ml，2/5故需考虑肺染导致心衰急性发作，者双肺未显湿性啰音，中心静脉压低，予动态监测CTNIBNP以协助断。诊疗计：1.急查床边心电图及动脉血气分析并完善相关常规检查.在治疗上吸机辅助呼吸、染，多巴胺升压汶适当扩容，安塞玛解喘，碳酸酸，改善循环、营养心肌等支持对症处理，2.心静脉穿刺术，监测中脉压，指导补液治疗。患者病情危重，告知家属解。戴**主任医师：该患者为老年患者，老年人肺部感染常有以下特点：(1老年人反射能力差，吸道保护功能减弱，且年高、体弱、对病毒及细菌侵袭的抵下降，大多患有多种基病，故易部感染。而老年人肺部感染起匿，临床症状多样且不，又易被症状掩盖，体征有时不典型，较易延误断及治疗。(2老年人脏器随着年龄大，其功能已有所下降，多伴有数种基础疾病，各脏器储备能力下降，在此基础上发生肺部感染可使处于功能下降及受损的脏器功能恶化甚至衰竭。(3肺部感染后易发生低血症及高碳酸血症，低氧血症使组织细胞能量缺乏，无法维常功能直至衰竭。高碳症使红细，造成循环障碍，加重组织缺细胞内外环境改变，影器功能。障碍所致的低氧血症是促脏器功能衰竭的原因。(4肺部感染后肺组织的伤可启动凝血系统，引起微血栓的形成，也可致多脏器功能衰竭。(5肺部感染后老年人免功能更加低下，机体清除细菌能量下降，如不能及时控制，感染蔓延，加速脏器功竭。随着龄增大、功能衰竭脏器数目增率增高，且多数病例首先出吸衰竭。而多因肺部感染导致衰竭、心律失常循环衰竭并继发多个脏器功能障碍而死亡。肺脏是器功能衰竭的始动器官此，临床密观察病情尽早发现老年感染，予以妥善，积极控制感染理使用抗菌素，加强排痰，解除支痉挛，保持呼吸道通畅时纠正低、组织低灌注、低3/5血容量状态、电解质紊乱，必要时切开采用气。而此病人肺部感染严重，血症时间稍长，同时心能差，供，更加加重其心力衰竭导致循环衰竭，后出现尿少、肾功能衰竭、乳酸酸中毒、电解质紊乱等内环境紊乱，引起心跳骤停，起搏器带动心律，临床上应严密观察病情尽早老年肺部感染，予以妥理，积极染，合理使用抗菌素，加强排解除支气管痉挛，保持道通畅，正低氧血症、组织低灌注、低量状态及水、电解质紊必要时气采用机械通气。该患者入我科治疗及抢救过程均较及有效的，成功了一次，但最终因年龄大之机体免疫力低下，基多，而最挽回，从中我们也应该多积累经对老年性肺部感染的控制。林**副主任医师：该患者有高血压、“糖尿病”等基础疾，且其大，正常情况着年龄的增长,老年人肺脏的结构和功能将发生相应改变,主要表现在:(1气管、支气管黏膜屏障和免疫功能减退,容易受到内毒素和外界致病源的攻击和侵害;(2肺顺应性下降,呼吸系统气体交换代偿能力减退;(3呼吸肌功能下降吸储备功能减退;(4呼吸系统对其它器官功能的依赖性增加,其它器官的功能减退容易损伤肺的抵抗能力和功能代偿能力。肺脏与机体其它器官相比更容易受到病原体感染且在感染后具有以下临床特点:(1由于合并多种慢性疾病,使得病情复杂多变;(2由于机体反应能力差,临床表现常不典型;(3易引起其它重要器官功能受损,诱发多器官功能衰竭;(4)对抗生素治疗不敏感;(5易出现耐药病菌和多感染。现该患者衰老，体弱，咳嗽无力，易产生坠积性肺炎其存在严重的慢性肺间维化改变力差，最终致呼吸衰竭而死亡注意卧床患者护理，积期控制老部感染，保护其它重要脏器功能,防止多器官功能衰竭应疗的关键所在。4/5xx**师：根据既往病史、体征及各种辅患者肺部感染，II型呼吸衰竭，心力衰竭，肾功能衰竭，肺性脑病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级，高血压病2级（极），腔隙性塞，解质紊乱，右白内障术后，右侧股骨旧性骨折"等诊断可明确。患在严重心肺脑血病，且患者长期卧床，反生肺部感染，呼吸衰竭功能差，碳潴留并出现肺性脑病，乳酸度，入我科后予积极抗、祛痰、管机械通气、安装心脏临时起，保护其他脏器功能等，并予积，延长了患者生存时间，但由者高龄，基础病多，心能严重衰，此次肺部感染无法控制，更加重了呼吸衰竭、心力衰竭，后出现室性心律，最后起搏器无法带动心跳跳骤停而死亡，这些因素考虑肺染、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病为导致患者死亡因。xx**副主任医师：该患有"高血压"、"病"等基础疾病史且其年龄正常情随着年龄的增长,老年人肺脏的结构和功能将发生相应改变,肺脏与机体其它器官相比,更容易病原体感染。现者长期卧床，排力差，肺部感染不易控制，且其存重的心脑血管基础疾病抗力差，能基础差，最终肺