IDSA指南专业知识讲座

2023IDSA曲霉病指南第1页2023年IDSA指南特点强调多种真菌检测办法联合使用强调抗真菌药品规范使用强调血药浓度监测第2页IDSA治疗指南第3页IDSA临床指南推荐分级系统分级定义推荐强度A使用根据充足B使用根据中等C使用根据不足根据可靠度I起源于≥1个恰当随机对照试验II起源于：≥1设计良好非随机临床试验；队列研究或病例对照研究（最佳>1个中心）；时间序列；非对照试验III起源于权威专家临床经验，或描述性研究，或专家委员会报道第4页感染类型治疗首选备选侵袭性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,随后4mg/kgIVq12h；口服剂量为200mgq12h一次）L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/dIV),卡泊芬净（第一天70mgIV,随后50mg/dIV),米卡芬净（100－150mg/dIV；尚未确定标准剂量c),泊沙康唑（初始剂量200mgQID,病情稳定后改为400mgBIDpo.d)伊曲康唑（剂量根据不一样剂型来确定)e侵袭性肺曲霉病治疗指南第5页侵袭性肺曲霉病治疗指南大部分类型曲霉病最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有临床和影像学体现消失或稳定。备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受患者已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗疗效，但这一适应症尚需深入研究，并且剂量尚未确定。泊沙康唑已得到欧盟同意可用于侵袭性曲霉病补救治疗，但对其是否可作为曲霉病首选治疗尚未进行评价。伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有某些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被同意用于侵袭性曲霉病。第6页

在高度怀疑侵袭性曲霉病患者中,应在诊断评价同步及早进行抗真菌治疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者首选初始治疗(A-I)。

补救治疗药品包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬净(B-II)或米卡芬净(B-II)。需在明确诊断情况下进行补救治疗。然而在伏立康唑初始治疗失败侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。由于缺乏严格前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗(B-II)。对于侵袭性肺肺曲霉病治疗成功至关主要一点是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激素剂量)或从粒缺中恢复。侵袭性肺曲霉病治疗指南第7页大部分类型曲霉病最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有临床和影像学体现消失或稳定,侵袭性肺曲霉病最短为6-12周在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期连续治疗直至病灶消散在病情稳定患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得愈加方便在已治疗成功侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III)侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗程第8页连续临床评价(症状和体征)影像学评价(一般是定期肺CT检查)：肺CT检查频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定。在治疗最初7-10天,尤其是在粒缺恢复情况下,肺部炎性渗出范围有也许增大。连续血清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原)测定在治疗监测中很有应用前景。虽然半乳甘露聚糖随时间不停升高提醒预后不良,但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停顿抗真菌治疗唯一标准(B-III)。侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗效监测第9页侵袭性肺曲霉病治疗指南-曲霉种类

在选择曲霉病时也需要考虑不一样曲霉种影响.烟曲霉Aspergillusfumigatus黄曲霉Aspergillusflavus黑曲霉Aspergillusniger土曲霉Aspergillusterreus……其中

A.terreus对两性霉素耐药第10页感染类型治疗首选备选经验性抗真菌治疗抢先抗真菌治疗经验性抗真菌治疗用药如下：L-AMB(3-5mg/kg/dIV),伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,随后3mg/kgIVq12h；口服剂量为200mgq12h）卡泊芬净（第一天70mgIV,随后50mg/dIV),伊曲康唑（200mg/dIV或200mgbid口服）......侵袭性曲霉病预防用药泊沙康唑（200mgq8h)伊曲康唑(最初2天200mgq12hIV,然后200mgq24hiv)或伊曲康唑200mg口服q12);米卡芬净（50mg/d)曲霉病治疗指南第11页感染类型治疗首选备选曲霉球

g不需要药品治疗或外科切除伊曲康唑或伏立康唑；与侵袭性肺曲霉病相同慢性空洞性肺曲霉病g伊曲康唑或伏立康唑与侵袭性肺曲霉病相同过敏性支气管肺曲霉病伊曲康唑口服伏立康唑（200mgq12h）或泊沙康唑（400mgBID）过敏性鼻窦曲霉病无需治疗或伊曲康唑治疗缺乏其他药品资料g新近分类将曲霉球分为两类：慢性空洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。曲霉病治疗指南第12页伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病初始系统性治疗(A-II)。对伏立康唑不能耐受或治疗无效患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB(B-III)。有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病,但至今为止只有很少数据。外科切除病灶能够改善预后。积极处理邻近组织感染如鼻窦或椎体感染也是治疗一种主要部分。对CNS曲霉病不推荐鞘内注射或病灶内注射抗真菌药品(B-III)。硬膜外曲霉是CNS曲霉病一种少见体现,一般起源于椎体脓肿向硬脑膜侵犯。它标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流。曲霉病治疗指南-CNS感染第13页鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种.对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病治疗标准主要采取药品(初始应以伏立康唑治疗(B-III))。治疗和外科干预联合应用。但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率.在切除感染病灶后,两性霉素B局部冲洗常被用来作为系统性抗真菌治疗辅助治疗。免疫抑制状态逆转对于成功治疗这种感染以及避免向中枢侵犯和散播至关主要。曲霉病治疗指南-鼻窦曲霉病第14页在