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文档简介
慢性肺源心脏病
(chronicpulmonaryheartdisease)柳州市人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师杨朝生1第1页讲授主要内容概述病因发病机制临床体现辅助检查鉴别诊断治疗并发症护理及预防2第2页
肺源性心脏病简称肺心病,是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引发肺血管阻力增加,出现肺动脉高压,造成右心室(构造、功能)肥大、扩大,甚至发生右心衰竭心脏病。有急性与慢性之分,临床上以慢性最为多见。肺组织或肺血管胸廓病变肺循环阻力肺动脉高压右心衰竭一、概念★3第3页二、病因1.肺(支气管-肺疾病)最多见,慢支并肺气肿80%~90%;其次为其他常见肺疾病:哮喘、支扩等。2.胸(胸廓运动障碍性疾病)主要指胸廓、脊柱畸形3.血管(肺血管疾病)4.其他睡眠呼吸暂停4第4页5图示病因第5页缺氧和CO2潴留使血管痉挛肺动脉阻力增加,肺动脉压力增加右心负荷增加,右室肥厚和/或扩大右室衰竭
6三、发病机制多种病因作用肺血管阻力增加解剖原因(物理解剖、血管炎症)血液成份变化-缺氧造成红细胞增多、粘稠度增加第6页7发病机制第7页四、临床体现原发病体现+肺动脉高压及右心室肥大体现+呼衰和/或心衰+其他器官损害体现。按其功能代偿是否分为两期:
1、
肺、心功能代偿期(缓和期):
2、
肺、心功能失代偿期(急性加重期):
A.呼衰
B.心衰8第8页临床体现
一、肺、心功能代偿期(缓和期)
(一)肺部原发疾病体现咳、痰、喘,乏力、心悸、气促,肺气肿征发绀、干、湿啰音。
(二)肺动脉高压和右心室肥大①右心室肥大:上腹部、剑突下心脏搏动,三尖瓣区心音强,大于心尖区,三尖瓣区收缩期杂音。②肺动脉高压:由于肺细小动脉痉挛所致,P2>A2,P2亢进,第二心音分裂。③颈静脉充盈9第9页临床体现
二、肺心功能失代偿期(急性加重期)
(一)呼吸衰竭气体交换不能满足组织和细胞代谢需要。PaO2<(60mmHg)和(或)PaCO2>(50mmHg),引发一系列生理功能和代谢紊乱临床综合征。症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情冷淡、神智恍惚、瞻妄肺性脑病体现10第10页
1.低氧血症:PaO2<8Kpa(60mmHg)体现:呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。口唇发绀11临床体现第11页固原市人民医院杵状指12临床体现第12页体型消瘦13第13页PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)
体现:头疼、多汗、白天嗜睡,夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张,皮肤潮红,呈醉酒貌,结膜充血水肿,严重患者出现意识含糊或昏迷等精神症状,称为肺性脑病,肺脑死亡率高。
2、二氧化碳潴留:14临床体现第14页结膜充血水肿15临床体现第15页动脉血PCO2>80mmHg患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感,此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体化学感受器刺激来维持呼吸,若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而削弱而进入昏迷。
3、CO2麻痹状态16临床体现第16页4、肺性脑病:由于慢性心肺疾病,造成病人缺氧和二氧化碳潴留,出现精神神经症状和体征,甚至昏迷,称为肺性脑病。分级:分为三级:
1.轻型:神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语,但无神经系统体征;
2.中等型:半昏迷,肌肉抽动,对多种刺激反应迟钝,无消化道出血和DIC;
3.重型:昏迷,视乳头水肿,生理反射消失,出现病理反射,可合并消化道出血或DIC。17临床体现第17页呼吸机辅助通气治疗18临床体现第18页(二)心力衰竭
右心衰为主。
主要症状:气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。体征:①颈静脉怒张---肺气肿使胸腔内压升高,妨碍腔静脉回流②肝肿大、压痛,肝颈静脉回流征阳性、水肿③奔马律、心律失常,心率增快。④少数休克、肺水肿、全心衰。19临床体现第19页20临床体现第20页颈静脉怒张21第21页22临床体现第22页水肿23临床体现第23页六、辅助检查1、X线检查◆胸、肺基础疾病及急性肺部感染特性◆肺动脉高压征(具有任何一条均可诊断)
1.右下肺动脉干扩张,横径
15mm;
2.右下肺动脉横径/气管横径1.07;
3.肺动脉段显著突出,正位其高度3mm;
4.中心肺动脉扩张和外周分支纤细,形成“残根”征;
5.右心室增大征,心尖上翘。右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)24第24页2、EKG电轴右偏25辅助检查第25页RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S<1固原市人民医院26辅助检查第26页3、超声心动图检查1.右心室流出道内径(
30mm);2.右心室内径(20mm);3.右心室前壁厚度≥5mm或前壁波动幅度增强;4.左、右心室内径比值(<2);5.右肺动脉内径18mm或肺动脉干增宽20mm;6.右心房增大等。27辅助检查第27页
血常规:红细胞和血红蛋白可增高、正常或减少。合并感染时白细胞总数增加,血小板显著下降时应警觉DIC。动脉血气分析:低氧血症、高碳酸血症。4、试验室检查28辅助检查第28页七、诊断和鉴别诊断(一)诊断标准慢性肺胸疾病肺动脉高压右心室肥大右心衰体现肺心病29第29页根据我国修订“慢性肺心病诊断标准”◆慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变;◆肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全体现;◆
ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查。诊断30第30页鉴别诊断1、冠心病典型心绞痛、心肌梗塞病史;左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史;体检、心电图、X线呈左心室肥厚体现;肺心病合并冠心病,均多见于老年人。2、风湿性心瓣膜病风湿性关节炎和心肌炎史;二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变;X线、ECG、超声心动图。3、原发性心肌病全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史31第31页标准1.分期施治、防治结合;2.急性加重期:治疗标准是治肺为主,治心为辅。积极控制感染、通畅呼吸道,纠正呼吸功能衰竭是治疗关健及基础;3.缓和期:预防为主(长期氧疗、无创呼吸机)。八、治疗口诀:吸氧通气抗感染,强心利尿扩血管,水电平衡纠酸碱,营养护理多锻炼32第32页(一)急性加重期治疗标准
◆氧疗
◆控制感染◆控制心力衰竭
◆控制心律失常
◆抗凝治疗
◆加强护理工作
33第33页
吸氧浓度吸氧方式机械通气341、氧疗:是肺心病急性加重期住院患者基础治疗.氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2,>90%即可;可经鼻导管或面罩
吸氧.
急性加重期治疗第34页35第35页2、控制感染由于多数肺心病急性加重期系由细菌感染诱(25%被以为是病毒),故抗感染治疗在肺心病急性加重期是有效。第一步经验性治疗:根据痰涂片G染色、采取广谱抗生素,院外感染(G+),院内感染(G-)。第二步根据痰培养+药敏合理调整抗生素院内感染增多(G-杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有增多趋势)常用抗生素:1、青霉素、头孢菌素类;2、氨基甙类;3、大环内脂类;4、磺胺类;5、喹诺酮类固原市人民医院36急性加重期治疗第36页◆肺心病患者一般在积极控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。◆对治疗后无效较重病人可合适选用利尿剂、强心及血管扩张剂。3、控制心力衰竭
37急性加重期治疗第37页38(1)利尿剂
◆作用:减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。◆标准:选用温和、小剂量利尿剂、联合保钾;短疗程。◆办法:氢氯噻嗪25mg,1--3次/日;螺内酯20-40mg,1-2次/日;◆副作用:低钾、低氯性碱中毒痰液粘稠不易排出血液浓缩急性加重期治疗-控制心衰第38页◆应用指征
—感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿心衰病人;
—以右心衰为主要体现而无显著急性感染病人;
—出现急性左心衰者。◆标准:剂量宜小,一般为常规剂量1/2或2/3量,同步选
用作用快、排泄快药品。◆办法:毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙C0.2--0.4mg加入10%
葡萄糖中,迟缓iv。◆肺心病人由于慢性缺氧、感染,对洋地黄类药品耐受性差,
疗效较差,易发生心律失常◆注意
—不宜以心率作为衡量应用和疗效考评指征,由于缺氧和感染均可使心率加快。
—纠正缺氧,避免低钾。(2)正性肌力药
39急性加重期治疗-控制心衰第39页◆减轻心脏前、后负荷,减少心肌耗氧量,增加心肌收缩力,对部分顽固性心力衰竭有一定效果;
◆在扩张肺动脉同步,也扩张体动脉,易造成体循环下降,反射性使心率增快,氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用,限制了其应用;
◆钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO减少肺动脉压而无副作用。(3)血管扩张剂
40急性加重期治疗-控制心衰第40页◆肺心病感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失;◆如连续存在,可选用抗心律失常药品。4、控制心律失常
41急性加重期治疗-控制心衰第41页5、抗凝治疗(需要?)◆肺心病患者红细胞增多,血液粘稠度增加,尸检发觉大多数有肺小动脉原位血栓形成。◆肝素50—100mg,须监测出、凝血状态低分子肝素5000IUIHbid.应用5—7天。6、加强护理工作42急性加重期治疗第42页1、教育
2、长期家庭氧疗
3、中医
4、预防感冒、及时控制感染
5、改善心肺功能二、缓和期康复治疗
是避免肺心病发展关键。
43第43页二、缓和期治疗
冷水擦身和膈式呼吸运动及唇缩呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗;提升机体免疫力药品如核酸酪素、气管炎疫苗、卡介苗皮下注射;中医中药治疗,宜扶正固本、活血化瘀,以提升机体免疫力,改善肺循环情况对
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