妇产科案例分析

妊娠期高血压疾病（一）概念：妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠。（二）分类及临床表现妊娠20周后首次出现BP≥140/90mmHg+产后12周恢复正常+尿蛋白阴性——产后才能确诊妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白尿（+）+可伴头痛BP≥160/110mmHg+尿蛋白＞2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）+血肌酐>106μmol/L+血小板＜100×109/L+AST、ALT增高+持续性头痛或视觉障碍+持续性上腹不适——任有其一即可诊断妊娠期轻前期重度子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h并发子痫前高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板期妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重或妊娠20周后首次诊断高血压并持妊娠期高血压疾病=妊娠+BP≥140/90mmHg（具体分型同前）注意事项：妊高症诊断不难，但需要写出其具体分类。个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。1月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145/90mmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。1天前患者觉头昏不适，无眼吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160/110mmHg，急诊转入本院。既往体健康，无高血压病史，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史，生大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，实验室检查：尿蛋白（+++）。（一）初步诊断（4分）子痫前期（重度4分）（二）诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分5分）3.辅助检查尿蛋白（+++）。（2分）（三）鉴别诊断（4分）1.慢性肾炎合并妊娠（2分）2.慢性高血压合并妊娠（2分）（四）进一步检查（5分）2.24小时尿蛋白定量，肝肾功能检查（2分）3.腹部及心脏超声检查。（2分）（五）治疗方案（4分）1.给予休息、镇静、解痉、降压等治疗。（2分）2.给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。（2分）乳腺疾病考纲要求：急性乳腺炎、乳腺癌。考试情况乳腺疾病大纲要求就两种疾病，笔试要求的乳腺囊性增生症、乳腺纤维腺瘤不考，但乳腺疾病诊断公式急性乳腺炎＝初产妇＋乳房肿痛＋发热＋白细胞升高乳腺囊性增生病＝中年妇女＋与月经周期有关的疼痛＋触及肿块＋劳累后加重（大纲乳腺癌＝中老年女性＋未生育孩子＋无痛性不光滑乳房肿块＋腋窝淋巴结肿大工具箱——乳腺疾病常用检查项目普通血液检查血常规，生化（肝肾功能、血糖、电解质凝血功能检查细菌学检查诊断性穿刺，细菌培养＋药敏心电图检查 影像学检查病理检查针吸细胞学检查工具箱——乳腺疾病治疗原则一般治疗局部治疗一般治疗局部治疗局部湿敷脓肿形成前行抗生素治疗脓肿形成前行抗生素治疗溴隐亭或己烯雌酚雌激素受体（ER）阳性者适用CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（A抗感染药物退乳其他治疗药物治疗癌炎手术治手术治炎癌乳癌根治术或改良根治术注意事项注意写清楚乳腺癌位于“左侧”还是“右侧”。发育、营养良好，心肺、腹查体未见异常，外科情况：左乳房肿痛，发热，以内上方为主，明显压痛，范围约8cm×6cm，边界不清，中心部位呈暗红色，波动感阳性，左侧腋窝一、初步诊断（4分）急性乳腺炎（左侧）。（3分）二、诊断依据（5分）2.查体左乳红肿、压痛，中心部位波动感阳性，左侧腋窝淋巴结肿大。（2分）三、鉴别诊断（4分）4.炎性乳腺癌（左侧）。（1分）3.尿常规，肝肾功能，脓液细菌培养及药物敏感试验。（1分）五、治疗原则（5分）3.防治乳汁淤积吸出乳汁。（1分）4.暂停母乳喂养。（0.5分）患者半年前开始无明显诱因出现右乳头脱屑、结痂，自行去除痂皮后，痂下呈糜烂样创面，有渗血，然后又会形成新的痂皮。局部无瘙痒、疼痛，无发热。自行涂抹治疗皮肤湿疹的药膏，无明显疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便均正常，体重无下降。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80扪及肿块，左乳未见异常。一、初步诊断（4分）右乳头湿疹样乳腺癌。（答“乳腺癌”得3分）二、诊断依据（5分）1.乳头皮肤脱屑、结痂半年。（2分）2.去除痂皮后，痂下呈糜烂样创面。（2分）3.按皮肤湿疹治疗无效。（1分）三、鉴别诊断（3分）2.乳头外伤炎症。（1分）1.乳头糜烂面刮片细胞学检查或活组织病理检查。（3分）五、治疗原则（5分）1.手术治疗（乳房切除术）。（3分）2.术后辅助治疗。（2分）妇科肿瘤考纲要求：子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢肿瘤、子宫内膜癌。妇科肿瘤均为外科疾病，所以记住进一步检查当中通常也有完善术前检查。妇科肿瘤常用检查术前检查术前检查血常规＋血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、电解质贫血相关血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定（妇科肿瘤常伴贫血）肿瘤标记物CA125、CEA、AFP病原学检查HPV检测妇科专科检查血β-hCG检测细菌学检查宫颈管分泌物涂片革兰染色细菌培养＋药敏试验影像学检查腹部及盆腔B超、腹部X线检查病理检查宫颈组织活检、分段诊刮、腹水细胞学检查妇科肿瘤治疗一般治疗一般治疗术前准备子宫肌瘤子宫内膜癌子宫肌瘤剔除或子宫切除广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫卵巢肿瘤细胞减少术＋术中腹腔化疗筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+腹膜后淋巴结切除恶性肿瘤半卧位卧床休息术后放化疗手术治疗妇科肿瘤诊断公式子宫肌瘤=育龄女性＋经量增多＋子宫增大、质硬，表面凹凸不平＋贫血貌宫颈癌=中老年女性＋接触性出血（或阴道不规则出血）＋宫颈菜花样物卵巢癌=老年女性＋腹胀＋附件区可触及囊实性肿物＋直肠子宫凹陷处可触及囊实性包块子宫内膜癌=中老年女性+阴道流血+绝经前月经紊乱+下腹疼痛+贫血、消瘦+子宫或宫旁扪及不规则肿块注意事项1.子宫肌瘤常常伴有缺铁性贫血，注意不要遗漏。3.宫颈癌的分期一直是考生的大难题。患者2年前开始月经周期缩短至23天，经期延长至10天，经量明显增多，不伴痛异常，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛。妇科检查：外阴实验室检查：血常规：Hb76g/L，WBC6.5×109/L，PLT190×109/L。一、初步诊断（4分）1.子宫肌瘤（多发性）。（2.5分）2.宫内节育器（IUD）。（0.5分）二、诊断依据（5分）1.子宫肌瘤（多发性）2.宫内节育器（IUD）3.慢性失血性贫血月经周期缩短、经期延长、经量增多、头晕、乏力，贫血貌，血红蛋白低。（1分）三、鉴别诊断（4分）2.宫颈细胞学检查和HPV检测。（1分）3.取环（0.5分）和分段诊刮（1分），刮出物送病理活检（0.5分）。（2分）五、治疗原则（4分）2.择期手术治疗（答术式：子宫肌瘤切除术或子宫切除术亦得3分）。（3分）患者4个月前出现阴道不规则流血伴分泌物增多，当地医院就诊，给予阴道栓剂治疗，效果欠佳。近半个月阴道流血增多，伴有烂肉样物排出，有恶臭味。既往体健，月经P1，多年未行妇科查体。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：阴道通畅，黏膜光滑，分泌物呈洗肉水样，有恶臭味。阴道右侧穹窿变厚，达右侧盆壁，左侧骶韧带、主韧带增厚，未达盆壁。实验室检查：血常规：Hb87g/L，RBC3.5×1012/L，WBC9.5×109/L，N0.70，PLT35×109/L。一、初步诊断（4分）1.子宫颈癌ⅢB期。（仅答“子宫颈癌”得2分3分）2.失血性贫血。（仅答“贫血”得0.5分1分）二、诊断依据（6分）（1）中年女性，阴道不规则流血伴分泌物增多4个月，加重半个月，伴有烂肉样物排央有一直径约3cm的溃疡，呈火山口状；三合诊检查右侧主韧带呈结节状增厚，已达骨盆侧壁。（3分）2.失血性贫血（2）贫血貌。（0.5分）（3）Hb87g/L，RBC3.5×1012/L。（0.5分）三、鉴别诊断（3分）1.子宫黏膜下肌瘤（伴感染）。（1分）2.子宫颈良性疾病（炎症、息肉、尖锐湿疣、结核、宫颈子宫内膜异位、肌瘤、乳头3.子宫颈其他恶性肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、转移瘤）。（答出1项即得1分1分）1.宫颈活组织病理检查。（2分）4.泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜检查、胸部CT等。（答出1项得0.5分，最高得1分1分）五、治疗原则（4分）1.放化疗。（只答“放疗”得2分，只答“化疗”得1.5分3分）2.纠正贫血。（1分）患者53岁自然绝经，近1个月出现阴道不规则流血，量多，伴血块，最多一天可以1包卫生巾，无腹痛、反酸、嗳气，无发热。大、小便正常，既往体健。28岁结婚，GP。巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双乳腺、心肺检查未发现异常。平软，无压妇科检查：外阴经产式。阴道光滑通畅。宫颈外观无异常，宫颈管方向可见出血，宫体如35天大小，质较软，压痛（+）。直肠黏膜光滑，指套无染血。辅助检查：血常规：Hb75g/L，RBC2.7×1012/L，WBC6.0×109/L，N0.68，血小板209×109/L。盆腔超声检查：子宫内膜厚1.0cm，局部见大小约2.0cm×1.2cm的不均质回声，可探及丰富血流信号。一、初步诊断（4分）2.失血性贫血。（1分）二、诊断依据（6分）（1）患者中年女性，绝经2年，阴道不规则出血1个月，量多。（1分）（2）颈管方向可见出血，宫体增大，压痛（+）。（2分）2.失血性贫血（2）贫血貌。睑结膜苍白。（0.5分）（3）Hb75g/L。（0.5分）三、鉴别诊断（3分）1.子宫黏膜下肌瘤或息肉。（1分）2.萎缩性阴道炎。（1分）3.宫颈癌。（1分）PS：若患者未绝经则需与绝经过渡期异常子宫出血鉴别2.分段诊刮。（2分）五、治疗原则（5分）一旦病理确诊，尽早行内膜癌分期手术，术后根据有无高危因素确定是否需要辅助治（二）临床类型：实际上是流产发展过程中的不同阶段。排出妇科检查子宫大小1.卧床休息、禁性生活、维生素E；相符止妊娠2.抗生素预防感染1.输液输血同时立即清除妊娠2.抗生素预防感染如无感染可不予特殊处理条件下行刮宫术迅速控制感染、尽快清除宫内残留物针对病因进行处理多无无有减轻无无有排除全部排出无无扩张、有物闭闭有恶臭分泌物基本正常周不全流产完全流产稽留流产流产合并复发性流产2.黄体功能不足：黄体酮，必增多加重无扩张相符或缩小轻难免流产先兆流产少流产=停经+HCG（+）+阴道流血+腹痛（分型同前）注意事项：1.流产需要注明流产类型2.流产伴有阴道流血注意不要遗漏副诊断否认药物和食物过敏史，否认手术史，生育史0-0-0-0。率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-双妇科检查：阴道内可见多量血，宫颈口有组织堵塞，并有活动性出血，子宫如孕8周大小，质软，无压痛，双侧附件区未触及异常。辅助检查：尿妊娠试验阳性。9/L，Hb75g/L，PLT120×109/L。（一）初步诊断（4分）2.失血性贫血（1分）3.失血性休克（1分）（二）诊断依据（5分）①停经9周，阴道少量流血7天，说明有先兆流产后出现阴道流血增多，有血凝块，伴有阵发性腹痛1小时，说明发展为难免流产或者不全流产。②宫颈口有组织堵塞，并有活动性出血，子宫如孕8周大小。提示为不全流产。③辅助检查尿妊娠试验阳性。2.失血性贫血：面色苍白，血红蛋白75g/L。（1分）（三）鉴别诊断（4分）2.功能失调性子宫出血（2分）（四）进一步检查（5分）2.血常规、凝血功能检查（2分）（五）治疗方案（4分）3.清除宫腔内容物（1分）产后出血概念：产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml。产后出血是分娩期严重的并发症，居我国孕产妇死因的首位。出血呈间歇性、色暗，按压宫底可一次性排出后，子宫变硬，阴道流血减少或停止（可确诊子宫收缩乏力）腔纱条堵塞、结扎盆腔血管，切除子宫等胎盘滞留出血红，并常伴血块同时排出取出胎盘；若有胎盘植入，切记强行剥离，以子宫切除为宜道损伤胎儿娩出后立即发生，呈持续性，色鲜红，且宫体轮廓清，宫缩良好彻底止血，逐层缝合裂伤凝血阴道持续流血，血液不凝，全身多处出血、身体瘀斑输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、补充血小板、纤维蛋白原、凝血因子。若并发DIC则按产后出血=胎儿娩出后阴道流血（病因见上表）1.产后出血诊断不难，但需根据引起产后出血的原因进行针对性的治疗，考试中建议考生注明产后出血的原因。2.产后出血容易出现失血性贫血，注意不要遗漏。大，巩膜无黄染，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-双下肢无妇科检查：宫底位于脐上2指，质软，轮廓不清。软产道无异常。按压宫底后阴道排流血少。辅助检查：WBC5.5×109/L，Hb80g/L，PLT105×109/L。（一）初步诊断（4分）1.产后出血（3分未答出“子宫收缩乏力”得2分）子宫收缩乏力2.失血性贫血（1分）（二）诊断依据（5分）子宫收缩乏力经按摩子宫及应用宫缩剂后好转