外科感染考点总结

第八章外科感染外科感染的概论皮肤和软组织化脓性感染手部急性化脓性感染全身性感染特殊性感染抗菌药的外科应用原则第一节概论一、概念和分类外科感染一般是指需要外科治疗的感染，包括：创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。其特点1.大部分是由几种细菌引起的混合感染。2.常有明显而突出的局部症状。3.多为器质性病变，常有组织化脓坏死，需要外科处理。非特异性感非特异性感染特异性感染炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成分渗出结核的肉芽肿、干酪样坏死，破伤风和气性坏疽的全身中毒。真菌感染等病程分发病条件分按菌种分举例致病菌临床表现非特异性感染（化脓疖、痈、丹毒、急性通常先特异性感染特点举例急性感染慢性感染超过2个月亚急性感染介于急性和慢性感染之间；除由急性感染迁延变形梭菌导致的泌尿系感染、形成外，常与致病菌有耐药性有关白念珠菌病急性感染的最长病程是A.3周B.1周D.4周附表：按发生条件伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成的感染在伤口愈合过程中出现的感染病原体由体表或外环境侵入人体内造成的感染原存体内的病原体，经肠道、胆道、肺等空腔脏器造成的感染机会性感染菌群交替症住院48小时后的感染病原体来源和入侵时间发生条件原发感染继发感染外源性感染条件性感染二重感染医院内感染非特异性感染中，不应出现的病理改变是A.炎症介质、细胞因子释放B.血管通透性增加C.血浆成分渗出D.干酪样坏死E.转为慢性炎症二、致病菌——外科感染常见致病菌革兰染色革兰染色葡萄球菌链球菌++稠厚、黄色、不稀薄、淡红臭色、量较多临床对应疾疖、痈、伤口感丹毒和急性局限性组织破一般不发生转移性脓肿性脓肿大面积烧伤对多数抗生素不敏感和大面积烧伤感染对多数抗生素不敏感稠厚、恶臭或粪臭性胆囊炎常与其他致病菌一起引起混合感染有特殊的恶臭味绿脓杆菌变形杆菌大肠杆菌-三、临床表现和诊断——临床表现红、肿、热、痛和功能障碍（病变位置较深时症状不典型）红、肿、热、痛和功能障碍（病变位置较深时症状不典型）尿频、尿急腹痛、黄疸恶心、呕吐典型症状泌尿系统感染肝脓肿腹内脏器急性感局部症状器官-系统功能障碍染全身状态较重者严重脓毒症破伤风发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差尿少、神志不清、乳酸血症，乃至休克及MODS肌强直性痉挛特殊表现气性坏疽皮肤炭疽皮下捻发音发痒性黑色脓疱临床表现和诊断——诊断（临表＋辅检）1.浅表脓肿的主要依据：波动感。3.疑有全身性感染时，应做血液细菌检查以明确诊断。临床表现和诊断——实验室检查2.病原体鉴定脓液涂片革兰氏染色＋细菌培养及药敏＋免疫学、分子生物学3.影像学检查（主要内在感染）B超、X线、CT、MRI四、治疗原则（局部＋全身处理）利于炎症局限化和减轻疼痛利于炎症局限化和减轻疼痛物理疗法，手术治疗可不用或口服抗菌药物根据部位、临表、脓性状初步决定根据药敏选择，2～3日后疗效不佳更换抗生素休息＋饮食＋输血＋丙球等制动和休息较轻或局限重或扩大趋势者有药敏局部处理抗生素全身处理第二节皮肤和软组织化脓性感染几种软组织急性感染疖☆☆疖☆☆痈☆☆单个毛囊及其多个毛囊的化概念周围的急性化脓性感染脓性感染好发于肩背危险三角的疖特点可→颅内感染边界不清，好红肿热痛急性淋巴管&结炎致病菌从疖等感染处经皮→淋巴间隙→淋巴管及其周围组织炎溶链，金葡分深浅两种，浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线丹毒皮肤淋巴管网急性炎症也称流火皮肤红疹，中间稍淡烧灼样痛急性蜂窝织炎疏松结缔组织的急性感染链球，金葡不易局限迅速扩Ⅱ.产气性皮下蜂窝织炎：（厌氧菌＋臭味＋捻发音＋下腹会阴多发）Ⅲ.新生儿皮下坏疽金葡＋受压部如背、臀等好发＋发病快，很快坏死变黑＋发热、哭闹、甚至昏Ⅳ.颌下急性蜂窝织炎附表：颌下急性蜂窝织炎局部红肿热痛，全身反应较重，若向下蔓延，也可妨碍吞咽和通气休息、热敷、外敷、理疗、应用抗生素。形成脓肿，切开引流产气性蜂窝织炎及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管离病情危急（感染迅速→咽喉→影响通气），表现为：高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食；颌下肿胀明显，口底可见肿胀小儿多见淋巴管/结炎淋巴管/结炎①着重治疗原发病），②若出现红线—呋③若出现脓肿—引流+抗炎+或＋＋字切口，清除坏死组唇痈切忌切开疖☆☆蜂窝织炎痈☆☆丹毒致病菌病因多为金葡菌深部脓肿肿不明显，多无波动感，但有疼痛、压痛及凹陷性水肿，常有全身症状已有波动感或穿刺抽出脓液，即应行切开引流术第三节手部急性化脓性感染(☆☆)临床常见的手部急性化脓性感染①甲沟炎②脓性指头炎③急性化脓性腱鞘炎④化脓性滑囊炎（了解）⑤掌深间隙感染①拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊②中间三指腱鞘不与滑液囊相通，感染局限在各自腱鞘。表现：局部红肿热痛+甲沟皮下白脓点，有搏动感不易破溃。治疗：抗感染、热敷、引流、拔甲等。注意：①避免损伤甲床，以利指甲再生。②采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。二、脓性指头炎和腱鞘炎二、脓性指头炎和腱鞘炎脓性指头炎(☆☆)急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎病因金葡侵入→手指末节掌面的皮下组织化脓性感染常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、滑膜疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身脓性指头炎(☆☆)急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎(☆)早期治疗与脓性指头炎相同，如无现搏动性跳痛，即使无波动感亦应尽早行切开减压。好转，应早期切开减压与引流，以治疗切口尽可能长，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不防肌腱坏死。还可蔓延鱼际间隙。切开方法转后页做鱼口形切口三、手掌深部间隙感染掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成：桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。示指腱鞘炎蔓延导致：鱼际间隙感染；中指和无名指腱鞘炎蔓延导致：掌中间隙。2.临床表现及治疗（发热+疼痛+WBC↑)①掌中间隙感染①掌中间隙感染抗生素②鱼际间隙感染大剂量使用治疗同脓性指头炎，无好转切开切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口大剂量使用治疗同脓性指头炎，无好转切开脉的掌浅弓不能对掌抗生素掌中深部间隙感染处理原则，错误的是A.切口常选在手背肿胀明显处B.抬高患侧上肢C.切口不超过手掌远侧横纹D.纵轴切开引流E.早期静脉滴注大剂量青霉素清楚，隆起，皮温增高。最可能的诊断是A.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴结炎关于丹毒的描述最准确的是A.毛囊的化脓性感染B.多个毛囊的化脓性感染C.网状淋巴管的急性炎症D.淋巴管炎E.蜂窝组织的感染脓性指头炎切开指证A.刺痛B.搏动性跳痛C.放射痛D.局部红肿E.未伴有全身症状第四节全身性感染一、种类（重点）二、临床表现和诊断②心率快+脉搏细速+呼吸急促+呼吸困难。WBC：20～30×109/L或降低、核左移+中毒颗粒；血气：酸中毒；血培养：应用抗生素之前，发生寒战高热时。脓毒症的临床鉴别GG-杆菌脓毒症菌G+细菌脓毒症金黄色葡萄球菌主要致病菌痈，急性蜂窝织炎，骨与关节化脓性炎症，大面积痈，急性蜂窝织炎，骨与关节化脓性炎症，大面积烧伤发生早、持续长不明显发生晚、持续短、血压下降慢肢冷发绀少尿或无尿感染性休克转移性脓肿并发心肌炎胆道，肠道感染，大面积烧伤常见原发病稽留热或弛张热三、治疗原则及时去除或处理原发病灶，包括引流脓肿，去除坏死组织和异物，去除坏疽肢体，拔除留置的导管。早期、大剂量、联合应用抗生素，药敏试验可指导用药。最佳抽血时间应在A.出现寒战时B.预计发生寒战及发热前C.寒战后体温升至最高时E.体温正常后半小时第五节特异性感染一、破伤风的临床表现、诊断和防治二、气性坏疽的临床表现、诊断和防治三、真菌感染一、破伤风预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素防治方案——本科教材和人卫指南综合适用既往注射类毒素伤后只需注射类毒素适用既往注射类毒素伤后只需注射类毒素0.5ml主动免疫方法皮下注射类毒素，两年共3次，可获得5～10年有效抗毒素水平适用未接种过类毒素者最佳方法是注射破伤风免疫球蛋白250～500U；被动免疫彻底清创，双氧水冲洗），处理伤口综合治理措施诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是A.光线B.温度C.声音D.震动E.碰触破伤风病人典型的症状是在肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的肌A.面部表情肌B.咀嚼肌C.颈部肌群D.背部肌群E.四肢肌男，8岁。足部刺伤1小时，已接受计划性混合疫苗注射，为预防破伤风，最重要的正确的A.刺伤部切开不予缝合D.注射TAT3000UE.注射破伤风类毒素0.5ml破伤风类毒素再次注射时间A.5～10年B.10～15年C.15～20年D.20～25年E.25～30年破伤风抗毒素加强针需要隔多久A.1周B.2周D.4周二、气性坏疽感染的致病菌是A.梭状芽胞杆菌B.表皮葡萄球菌C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌三、真菌感染真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和阴道，是典型的条件致病菌。①抗生素大量、持续应用下导致菌群失调；②基础疾病重，加上免疫抑制剂和激素的应用；③长期留置静脉导管。2.深部念珠菌感染的临床表现（抗生素无效）一般症状肠道感染一般症状一般症状支气管镜食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛灰白假膜附着的菌斑，形成溃疡甚至坏死腹泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿累及肾和输尿管可有发热、腰痛及尿液浑浊咳嗽、黏液胶样痰，可带血丝可见黏膜菌斑泌尿道受累消化道受累在有真菌感染的致病因素下出现不同于一般细菌感染的临床表现，应警惕有真菌感染的可能性。血培养阳性率低，尿液检查有时可找到真菌，创面真菌感染可用组织活检确诊。有大量假菌丝存在，说明念珠菌处于致病状态。4.治疗基础病重、免疫功能低下者、长期用抗生素者基础病重、免疫功能低下者、长期用抗生素者停用或更换抗生素，拔除导管针对不同真菌用抗真菌药（伏立康唑、伊曲康唑等）创面真菌感染一旦侵入组织，应紧急广泛清创，并使用抗真菌药预防性用药一般治疗抗真菌四、艾滋病与外科四、艾滋病与外科病原体：人类免疫缺陷病毒（HIV）2.临床表现感染部位特点全身症状肛门直肠肛周疣常见。还有肛周脓肿、肛瘘、肛裂等→便血条件感染病原体引发。如CMV（巨细胞病毒）→腹泻但发热及WBC增高不常出现食管溃疡→1/3可出现吞咽困难和胸骨后不适肝胆系统85%同时还有乙肝。胆囊炎卡氏肺囊虫肺炎临床诊断时要重视鉴别究竟是否与AIDS相关，尤其对急腹症病人和血清学试验假阴性病人。详细询问发病前的病史，对现在病情进行综合分析，将有助于鉴别诊断。4.治疗与外科相关的外科疾病仍需按外科原则处理，包括手术、放疗、化疗，各种感染按致病菌种类用药。加强防护，避免针刺伤，用一次性医疗器械。第六节抗菌药的外科应用原则抗菌药的外科应用原则最基本原则仍然是无菌操作！女，45岁。左乳房包块5个月，乳房无不适症状。有时感左肩背部不适，隐痛。查体：一般情况好，左乳房外上象限可触及3cm×2cm包块，质硬，不光滑，活动，无压痛。左腋窝触及3枚肿大淋巴结，钼靶摄片：左乳房2cm×2cm高密度影，周边有毛刺，中央有细沙样钙化点。若患者拟行手术治疗，预防术后感染最重要的措施是A.缝合前彻底冲洗B.术前纠正贫血和低蛋白血症C.术前、术中、术后应用广谱抗生素D.安置有效的术后引流E.遵守无菌操作化脓性感染中：急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等需——各种深部化脓感染——浅表的不用破伤风、气性坏疽等——特殊的用对应的抗菌药需预防性用药的情况举例一旦感染后果严重者风湿病或先天性心脏病手术前后；人工材料体内移植术用药时间肌注术时长术中还可追加一次剂量2.药物的选择和使用【1】选择的依据：药物的最佳疗效在感染的早期，为此还需要“经验性用药”①结合感染部位分析：腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。②局部情况判定局部情况局部情况炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等，化脓性反应较明显，脓液稠厚，易有灶性破坏敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味有硫化氢、氨等特殊粪臭味，出现表皮下气肿链球菌葡萄球菌绿脓杆菌厌氧菌可能感染菌脓液较稀薄，有时为发病急缓相对较缓特点高热为主、有转移性脓肿者病原体革兰阴性杆菌为多金葡菌为多病程迁延真菌感染病程迁延真菌感染【2】使用的几个问题老年人/新生儿减量延长两次用药的间隔时间全选用较易穿透“血脑屏障”药，如药毒性不大，应予增量浆膜腔、滑液感染部增量（腔内抗生素浓度低）囊位因药物通过肾排泄多，小剂量即可满