围术期脑功能监测与保护-王雷

围术期脑功能监测与保护安徽医科大学第一附属医院麻醉科王雷常用监测方法颅内压（intracranialpressure，ICP）神经电生理脑电图(electroencephalography,EEG)诱发电位：感觉诱发电位(sensoryevokedpotentials,SEP);运动诱发电位(motor

evokedpotentials,MEP);等脑血流（cerebralbloodflow，CBF）脑氧供需平衡

NeurocriticalCare,Miller’sAnesthesia,7/E,Chapter94

一、颅内压监测颅内压监测基本原理颅腔为没有伸缩性的半封闭性容器，其中的脑组织、血液和脑脊液等内容物形成的压力为颅内压。ICP主要由硬脑膜的弹性作用（非流体净力）和血管性压力作用（流体净力）产生，但还受颅脑解剖、CSF产生与流通、动静脉压等影响。ICP反映了脑脊髓系统各生理因素之间的相互作用。颅内压监测指征CT示中线移位超过0.5cm眼底乳头水肿突发头痛、失明颅内血管瘤重症头部损伤颅内压监测方法有创监测(一)脑室内测压（金标准）(二)硬膜下测压(三)硬膜外测压(四)光导纤维颅内压监测(五)蛛网膜下腔测压无创监测(一)闪光视觉诱发电位(二)视网膜静脉压(三)鼓膜移位法(四)生物电阻抗法(五)前囟测压法有创颅内压监测方法

＜15

20

40mmHg正常轻度中度重度ICP影响ICP的因素PaCO2PaO2血压

中心静脉压药物（利尿剂、甘露醇、麻醉药）低温缺点目前临床上常用的ICP监测大都是有创方式，存在不同程度的颅内感染、出血及脑脊液漏的可能。二、脑电监测常

用

监

测

方

法脑

电

图诱

发

电

位脑电图

(electromyography,EEG)

原始EEG数量化EEG（quantitativeEEG

）脑

电

图

原

理大脑皮层内神经元自发电活动，表现为不同频率、幅度和波形的电位变化，这些变化称为脑电波借助于头皮外电极引导出来的电活动图即脑电图脑电波可能是大脑皮层灰质神经元兴奋性或抑制性突触后电位的代数和当大脑皮层细胞进行同时活动时(同步)，所记录到电波幅位大，频率低机体接受其他刺激时，传入大脑皮层的冲动增多，神经细胞的突触后电位不同时产生，出现波幅低、频率快的电波

大脑工作时，会产生脑电波，神经科学界、国际脑波学会根据脑波频率将脑电波分成4个主要类别α、β、θ、δ。

脑电波的频率与人的思维和精神状态有对应关系α波7.5-12.5HZα波为优势波时，人的意识清醒，但身体却是放松的意识与潜意识的桥梁身心能量耗费最少，脑部获得的能量相对较高α波是人们学习与思考的最佳脑波状态

β波12.5—30HZ

，又称快波清醒時大部份时间处于β波为优势波的状态随着β波的增加，身体逐渐呈紧张状态，因而削减了体内免疫系统能力，此时人的能量消耗加剧，容易疲倦，若不充分休息，容易堆积压力适当的β波对注意力提升以及认知行为的发展有积极作用θ波3.5-7.5HZθ波为优势波时，人的意识中断，身体深沉放松，对于外界的信息呈现高度的受暗示状态，即被催眠状态θ波对于触发深沉记忆、强化长期记忆等帮助极大，所以θ波被称为“通往记忆与学习的闸门”δ波0.5-3.5HZδ波为优势波时，为深度睡眠、无意识状态人的睡眠品质好坏与δ波有非常直接的关系δ波睡眠是一种无梦很深沉的睡眠状态睡美觉追求的就是这种时间短但深沉的睡眠原始EEG应用范围昏迷深度监测

麻醉深度监测癫痫病灶定位评估危重患者预后诊断脑死亡…EEG监测的局限性

操作、记录、分析复杂、干扰因素多，很难普及数量化EEG

脑电双频指数

Narcotrend指数脑电双频指数

(Bispectralindex,BIS)

BIS就是将脑电波功率、频率双频分析所产生的混合信息数字化，它是大脑皮层EEG的直观反映BIS值为无单位指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态80～100为清醒状态,60～79为浅麻醉状态，40～59为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态BISBIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性BIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、大部分吸入麻醉药无相关性BIS的局限性不能预测刺激引起的体动或血流动力学改变不能有效预测意识的恢复时间不能做到实时监测，计算速度慢(需30～60s)用于儿童麻醉监测尚存在争议CNS损伤的病人，BIS无指导意义必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高

Narcotrend

通过多参数统计和微机处理，将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1,并同时显示α、β、θ、δ波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是浅镇静状态；C是深镇静状态；D是常规普通麻醉状态；E是深度麻醉状态；F是（0级、1级）过度麻醉（爆发抑制），脑电活动逐渐消失。并在此基础上形成从100（清醒）到0（脑电静止）的无量纲NT指数，临床应用更加方便。Narcotrend脑电的特点ElectrodesUsealcoholpadtodegreasetheskin（用酒精脱脂）Useabrasiveskincleaningpaste（用磨砂膏清洁皮肤）Rubtheskindry（皮肤干燥）Placeelectrodesontheskin（安放电极于皮肤上）

1-channelrecording(standard)MainscreenEEGstage

and

EEGindex

artifactdetection（机器报警提示）rawEEG

diagramsbuttonbarelectrodechecksEMG指数Narcotrend脑电监测中

单通道或双通道

心电电极或者其他电极

无特殊的电极位置要求

自动脑电分级

数据储存和导出

Narcotrendstagesandindex

A 100-95B0-2 94-80C0-2 79-65D0-2 64-37E0-2 36-13F0-1 12-0targetlevel:

stageD2-E1index46-20NarcotrendvsBIS

性能NarcotrendBIS原理通过实时收取、监测脑部任意位置的生物电（原始脑电）。这决定其可以监测任何病例的手术或病人监测脑部固定三个位置的脑电功率的改变。这决定其关于开颅手术、眼科手术及烧伤手术等不适宜监测使用成本3-5个普通电极片一次性专用电极电极定位多种选择-大脑任意位置，操作简单、方便只能贴固定位置，改变位置不能运算出准确信号应用适用；神经外科、眼科、烧伤科病人适用受限制；神经外科、眼科、烧伤科病人不适用定义：

指神经系统某一特定部位给予适宜的刺激，在中枢和周围神经系统相应部位检出与刺激有锁时关系的电位变化。被称为:继脑电图，肌电图之后的第三进展

诱发电位

(evokedpoential,EP)常用监测方法听觉诱发电位(auditoryevokedpotentials，AEP)感觉诱发电位(sensoryevokedpotentials，SEP)运动诱发电位(motorevokedpotentials，MEP)

脑干听觉诱发电位（BAEP）临床应用鉴别听力损伤听觉功能异常的定位：蜗性、听神经、脑干行为听觉测试结果复检：伪聋、癔病、哑巴、婴幼儿神经学（1）后颅窝肿瘤（2）脱髓鞘疾病（3）脑干血管病：出血、梗塞（4）其他：肝豆状核变性、脑疝、VitB12缺乏、糖尿病、尿毒症、昏迷与脑死亡、手术监护、药物副作用监测躯体感觉诱发电位（SSEP）临床应用周围神经病损评定及神经再生和再生速率的判断脊髓损伤的评定神经系统弥散性疾病如变性疾病、遗传代谢性疾病对多发性硬化有早期诊断的价值，可以协助检出亚临床病灶脑血管病、脑肿瘤、脑外伤时脑功能的评定术中监护外周神经及大脑皮层的功能运动诱发电位（MEP）临床应用多发性硬化脑血管病运动神经元病遗传、变性疾病脊髓病变周围神经病诱发电位（EP）优点检测较为方便无创伤，重复性好客观反应神经系统功能状态协助确定中枢神经系统的可疑病变帮助病损定位估计病损程度及预后手术中脑，脊髓功能的监护缺点

不能进行定性诊断，干扰因素较多三、脑血流监测经颅彩色多普勒血流图（TCD）

将脉冲多普勒技术与低频反射频率相结合，使超声能穿透颅骨较薄的部位进入颅内，可测定颅内血管的血流速度，与CBF之间有良好相关性经颅彩色多普勒血流图（TCD）优点可无创伤、连续和实时监测CBF测定单根脑血管的血流速度，反映局部脑灌注动态变化与其它方法比较，简便易行，重复性好，费用较低缺点

不能反映脑组织局部病理改变，并受探头位置等多种因素的影响，不能准确测量CBF水平，有一定的局限性

四、脑氧供需平衡的监测常

用

监

测

方

法

颈内静脉球部血氧饱和度(SvjO2)局部脑氧饱和度(rScO2)

SvjO2是指颈内静脉球部血氧饱和度，为临床上最早采用的脑组织氧代谢监测方法，可间接反映整个脑组织血流和氧代谢状况，被认为是评估脑氧代谢的金标准。颈内静脉球部血氧饱和度(SvjO2)通过颈内静脉穿刺逆行插管到位于乳突水平的颈内静脉球间断或持续采血测定再通过Fick公式计算脑组织氧代谢情况来表示全脑氧饱和度是维持适宜脑灌注非定性监测方法SvjO2测定SvjO2监测反映的是CMRO2与CBF的平衡状态，可用于发现脑氧供需失衡。与CBF之间具有正相关关系SvjO2意义GlayHD．ValidityandreliabilityofSjV02catheterinneurologicallyimpairedpatients：acriticalreviewoftheliterature．JNeurosciNuts，2003，32(4)：194．SvjO2临床应用正常:55%~75%

＜55%＞75%贫血相对性脑充血低碳酸血症动静脉瘘脑灌注压降低病理性动静脉分流脑氧代谢高（发热、癫痫）脑死亡小于40％可能提示全脑缺血缺氧优势：实时监测全脑血氧饱和度变化情况不足：SvjO2监测为介入性操作，监测时间延长会导致出血、形成静脉血栓等风险对局部脑组织缺血不敏感因其是全脑血流加权测量，可能会遗漏脑部关键区域缺血情况SvjO2优势与不足经颅近红外线频谱法(NIRS)测得利用血红蛋白对近红外光谱有特殊吸收的特性,连续无创监测局部脑组织的氧饱和度静脉占70%，动脉占25%，毛细血管占5%rScO2值主要代表静脉血中氧含量，正常值60~75%

YoshitaniK,