妇科肿瘤课件

妇科肿瘤

与

肿瘤标志物妇科肿瘤

与

肿瘤标志物盆腔图盆腔图I期：局限于卵巢III期：局限于腹腔或腹膜后淋巴结IV期：远处转移2014卵巢癌FIGO分期II期：局限于盆腔I期：局限于卵巢III期：局限于腹腔或腹膜后淋巴结IV期：远卵巢肿瘤组织来源

上皮性肿瘤：60%

生殖细胞肿瘤：30%

性索/间质肿瘤：8%

转移性肿瘤：2%

恶性肿瘤90%为上皮来源，高级别浆液性腺癌最常见卵巢肿瘤组织来源卵巢癌

组织学分型与肿瘤标志物Surveillance,Epidemiology,andEndResults(SEER)Database;Confirmedcases2003-2007.GilksCBandPratJ.,HumPathol.2009Sep;40(9):1213-23.卵巢癌非上皮性卵巢癌10%上皮性卵巢癌(EOC)90%浆液性~60%子宫内膜样癌~10%粘液性

~6%透明细胞瘤~5%生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞间质肿瘤HE4/CA125CA19-9CEA卵巢癌

组织学分型与肿瘤标志物Surveillance,E

上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌

临床表现检查初始治疗腹部或盆腔检查时发现可疑的/可触及的盆腔肿块和/或腹水腹部膨胀和/或有腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难或很快出现饱腹感或尿路症状（尿急或频）但不明原因的恶性肿瘤症状。●收集或进行家族史评估●腹部/盆腔检查●如有临床指征，行消化道检查●血常规和肝功能等生化检查●胸部影像学检查

剖腹探查/全子宫/双附件切除术，同时进行全面分期或单侧附件切除（如患者要求生育经全面分期术后适用于所有分化程度的肿瘤局限于一侧卵巢的临床Ⅰ期患者）●如有临床症状行超声或盆腹腔CT检查●如有临床症状行CA-125或其他肿瘤标志物检查如果是临床ⅡⅢ或Ⅳ期，行细胞减灭术

不适合手术的的大块肿瘤型Ⅲ/Ⅳ期患者经细针穿刺等方法取得活检组织病理学诊断或腹水穿刺细胞学病理诊断阳性后，可考虑先行新辅助化疗，再行初始的间歇性细胞减灭术。上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌

临床表现检查初始治疗上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌

完全缓解的Ⅰ-Ⅳ期临床完全缓解的Ⅰ-Ⅳ期监测/随访●每2-4个月随访一次，共2年，然后每3-6个月一次，共3年，5年后每年一次●包括盆腔检查在内的体格检查●如首次确诊时CA-125或其它肿瘤标记物升高，则每次随访时检查●对未曾进行家族史评价者，考虑实施评价●如有指征行血常规和生化检查●根据临床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查（PET为2B类）●如有临床指征，行胸片检查

复发肿瘤CA-125上升既往未化疗或临床复发既往未化疗临床复发既往化疗过CA-125持续升高，既往化疗过影像学检查根据临床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查（PET为2B类）影像学检查根据临床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查（PET为2B类）影像学检查根据临床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查（PET为2B类）见初始治疗见持续或复发肿瘤的治疗延迟治疗直至临床复发（2B类）或立即按复发肿瘤治或临床试验上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌

完全缓解的Ⅰ-Ⅳ期临床交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能肿瘤）

每3-6个月随访一次，共5年，以后每年随访一次包括盆腔检查的体格检查如首次确诊时有CA-125或其他肿瘤标志物升高，则每次随访时复查单侧附件切除的患者完成生育后，考虑完全手术如有指征行血常规和生化检查对于行保留生育功能的患者如有指征行超声检查临床复发如果条件合适可行手术探查+减瘤术无浸润病灶有浸润病灶观察参照上皮性卵巢癌治疗（2B类）交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能肿瘤）

每3-6个月随访一次，其他少见病理类型的卵巢肿瘤临床表现检查诊断盆腔包块腹部/盆腔检查肝功能等生化检查血常规胸片如有临床症状行CA-125、抑制素、β-HCG、AFP和LDH检查如有临床指征，行消化道检查如有临床指征行超声或腹部/盆腔CT检查手术和冰冻切片检查恶性生殖细胞肿瘤性索-间质细胞肿瘤癌肉瘤（恶性混恶性苗勒氏瘤）其他少见病理类型的卵巢肿瘤临床表现检查诊断盆腔包块腹部/盆腔其他少见病理类型的卵巢肿瘤恶性生殖细胞肿瘤初次手术已行手术有生育要求无生育要求手术分期不全面手术分期全面无性细胞瘤或未成熟畸胎瘤（1级）内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤，未成熟畸胎瘤（2-3级）或混合组织学类型影像学和肿瘤标记物均阳性影像学阴性肿瘤标记物阳性影像学和肿瘤标记物均阴性影像学和肿瘤标记物均阳性影像学阴性肿瘤标记物阳性影像学和肿瘤标记物均阴性有生育要求者行保留生育功能+全面分期手术；无要求者行全面分期手术观察有生育要求者行保留生育功能+全面分期手术；无要求者行全面分期手术保留生育功能+全面分期手术全面分期手术见下文治疗其他少见病理类型的卵巢肿瘤恶性生殖细胞肿瘤初次手术已行手术有其他少见病理类型的卵巢肿瘤Ⅰ期无性细胞瘤或未成熟畸胎瘤（1级）观察任何分期的胚胎瘤或Ⅱ-Ⅳ期的无性细胞瘤或Ⅰ期（2-3级）或Ⅱ-Ⅳ期的未成熟畸胎瘤化疗临床完全缓解影像学检查有残余灶，肿瘤标记物正常肿瘤标记物持续升高并有明显的残余灶观察考虑手术切除或观察TIP(紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂)方案或大剂量化疗（强烈建议到三级医疗中心接受有治愈可能的方案）肿瘤标记物异常并有明显的复发灶追加化疗或大剂量化疗临床完全缓解未临床完全缓解可接受的复发肿瘤治疗坏死组织良性畸胎瘤残余灶如有临床指征，行CT或其他影像学检查追加铂类药物为基础化疗或观察其他少见病理类型的卵巢肿瘤Ⅰ期无性细胞瘤或未成熟畸胎瘤（1级肿瘤标志物（TumorMarker，TM）的定义存在于肿瘤细胞内或细胞膜表面物质，由肿瘤细胞表达分泌入血液、其它体液及组织中由机体对肿瘤反生免疫反应而产生并进入体液或组织中的物质这两类物质都可以被临床检测到，并用于指导肿瘤的诊断和治疗肿瘤标志物（TumorMarker，TM）的定义存在于肿瘤肿瘤标志物检测

理想与现实的差距理想的肿瘤标志物现实的肿瘤标志物肿瘤标志物检测

理想与现实的差距理想的肿瘤标志物现实的肿瘤标肿瘤标志物应该怎么用？我得了癌症？！假阳性

略高假阴性准确性特异性不增高肿瘤标志物应该怎么用？我得了癌症？！假阳性略高假阴性准确性肿瘤标志物应用辅助诊断的原则：不能仅凭TM阳性(或升高)进行确诊；也不提倡对无症状人群进行普查（除甲胎蛋白(AFP)和前列腺特异性抗原(PSA)外），但可用于高危人群(如

40岁以上，有家族史，或肿瘤高发地区等)

的筛查。40岁以后开始快速升高，80岁后达到高峰肿瘤标志物应用辅助诊断的原则：40岁以后开始快速升高，80岁卵巢癌中CA125升高特点:卵巢浆液性癌、子宫内膜样癌和透明细胞癌明显升高粘液性癌不高浆液性交界性肿瘤中度升高I期卵巢癌只有50%升高，III-IV期有90%升高术前CA125高低与卵巢癌预后无关糖类抗原CA125卵巢癌中CA125升高特点:糖类抗原CA125盆腔包块鉴别诊断:

在因盆腔包块就诊患者中，引起CA125升高的最常见病因是子宫内膜异位症。绝经前女性CA125升高超过200U/mL时对肿瘤的诊断才有意义。复查有数值波动，对症治疗后会下降绝经后女性CA125升高更应引起警惕，采用35U/mL作为上限更合适。子宫切除术后女性采用26U/mL作为上限。

糖类抗原CA125盆腔包块鉴别诊断:糖类抗原CA125妊娠期CA125升高孕卵植入2周后，CA125即有升高妊娠6～7周达到高峰，可>1000U/ml，但一般在200U/ml左右孕12周下降至35U/ml以下中晚期一般在正常范围产后1h可再次短暂上升糖类抗原CA125妊娠期CA125升高糖类抗原CA125其他CA125升高的常见原因良性肿瘤和其他疾病生理状态 子宫内膜异位症 月经来潮 子宫肌瘤 妊娠 PID手术后 OHSS放疗 卵巢良性肿瘤 糖类抗原CA125其他CA125升高的常见原因糖类抗原CA125生物学特性蛋白酶抑制剂家族相应的底物和HE4的生物学功能未知可能是抗菌、抗炎因子HE4特点在生殖系统和呼吸系统表达卵巢癌最常见升高的标志物无论疾病的早期还是晚期阶段，均出现mRNA和蛋白水平表达的升高对CA125有效补充1BouchardDetal.LancetOncol2006;7,167–74.2HellströmIetal.CancerRes.2003,63,3695–3700.人附睾蛋白4HE4－卵巢癌新型标志物参考范围HE4

＜140pmol/L生物学特性1BouchardDetal.Lance人附睾蛋白4HE4－卵巢癌新型标志物HE4高表达浆液性癌子宫内膜样癌透明细胞癌HE4不表达粘液性癌生殖细胞癌性索间质肿瘤人附睾蛋白4HE4－卵巢癌新型标志物HE4高表达浆液性癌HE4的临床意义－评估卵巢癌的预后89例卵巢癌(所有分期)患者的Kaplan-Meier存活曲线提示：相比HE4低水平(<500

pM)患者，HE4高水平(≥500

pM)患者的存活率降低相比HE4低水平女性59%的5年存活率，HE4高水平女性的5年存活率仅为27%。

风险比

=2.2Moore,R.G.etal.(2012).ScientificReports.

4,

3574.HE4水平高的患者转归较差提示HE4对卵巢癌意义重大HE4的临床意义－评估卵巢癌的预后89例卵巢癌(所有分期)60岁,女。腹胀、腹部肿块，MR全身多发转移灶CA125: 5941U/ml HE4 2797pmol/L CA19.9 85.1U/ml AFP 2.56ng/ml 盆腔肿物穿刺：高级别浆液性癌妇科肿瘤课件HE4的临床意义

改善女性盆腔肿块卵巢癌的风险评估盆腔肿块RiskofOvarianMalignancyAlgorithm(ROMA)绝经前绝经后HE4权重更高HE4特异性更高 HE4和CA125权重相当

▷联合应用特异性更高 ▷减少标志物阴性卵巢癌的漏诊EOC-风险高风险人群：转诊至妇瘤专科医师

接受更好的治疗/提高生存率低风险人群：定期检查或接受后续的治疗

减轻患者心理压力MooreRGetal.GynecologicOncology2008,111,402–408HE4的临床意义

改善女性盆腔肿块卵巢癌的风险评估盆腔肿块绝

前瞻性研究，共入组384例患者通过ROMA指数将人群分成低风险组和高风险组，从而预测卵巢癌的可能性

ElecsysHE4和ElecsysCA125II联合应用的cut-off值的特异性设置为75%：绝经期前的女性ROMA指数

11.4%=上皮性卵巢癌的高风险组ROMA指数<11.4%=上皮性卵巢癌的低风险组绝经期后的女性ROMA指数

29.9%=上皮性卵巢癌的高风险组ROMA指数<29.9%=上皮性卵巢癌的低风险组ROMA指数RiskofOvarianMalignancyAlgorithm(ROMA)前瞻性研究，共入组384例患者ElecsysHE4和CA199与消化道肿瘤是胰腺癌的首选肿瘤标记物，目前的证据显示仅对胰腺癌有早期诊断价值。某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高与CEA联用时对胃癌的诊断符合率可达到85%

主要用于鉴别krukenberg瘤卵巢粘液性癌可升高成熟性囊性畸胎瘤可>1000U/ml。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率如：乳腺癌肺癌等糖类抗原CA199参考范围<37U/mlCA199与消化道肿瘤糖类抗原CA199参考范围<37U其他引起CA199升高的疾病恶性肿瘤 良性疾病 胆囊癌 胰腺炎 胆管癌胆管炎 肠癌 急性肝炎 肝硬化

糖类抗原CA199糖类抗原CA199卵巢粘液性癌病例分享非恶性肿瘤卵巢粘液性癌病例分享非恶性肿瘤乳腺癌的首选肿瘤标志物，但非特异性的其他肿瘤CA153也可升高，如卵巢癌、子宫内膜癌、肺癌可以和CEA搭配检测，提高诊断灵敏度和监测晚期乳腺癌患者的化疗。尽管CA153有较高特异性，但在巨幼细胞性贫血可升高至正常值的10倍糖类抗原CA153参考范围<35U/ml乳腺癌的首选肿瘤标志物，但非特异性的糖类抗原CA153参考范AFP与卵巢生殖细胞肿瘤AFP异常升高：卵黄囊瘤（100%）、未成熟畸胎瘤（61.9%）、无性细胞瘤（11.6%）、胚胎瘤AFP用于卵黄囊瘤治疗后的随访AFP>10,000ng/ml是生殖细胞肿瘤预后不良独立因素在肝癌、睾丸癌及一些良性肝脏疾病也可升高甲胎蛋白AFP参考范围<7ng/mlAFP与卵巢生殖细胞肿瘤甲胎蛋白AFP参考范围<7ng/其他原因：

恶性肿瘤 良性疾病或生理状态 原发性肝癌 病毒性肝炎、肝硬化卵巢生殖细胞肿瘤 妊娠 胃癌 胎儿神经管畸形胰腺癌 双胎 结肠癌 甲胎蛋白AFP其他原因：甲胎蛋白AFPCEA是应用最广泛是肿瘤标志物在很多上皮性肿瘤，肺癌、乳腺癌、卵巢癌等都有升高也可在多种良性疾病中升高，胃肠道疾病、肺部疾病、甲状腺功能亢进等癌胚抗原CEA参考范围<5ng/mlCEA是应用最广泛是肿瘤标志物癌胚抗原CEA参考范围<5其他引起CEA升高的疾病恶性肿瘤 良性疾病 胃癌 结肠炎 胰腺癌 胰腺炎 肠癌 COPD 肺癌 哮喘 乳腺癌 肝脏良性疾病 吸烟 癌胚抗原CEA癌胚抗原CEALDH升高疾病(乳酸脱氢酶）恶性肿瘤 良性疾病 淋巴瘤 心梗 肺癌 肝硬化 卵巢癌 肝炎 宫颈癌 胆道梗阻 黑色素瘤 贫血 结肠癌 骨骼肌损伤 胃癌 肾病 乳腺癌 休克

乳酸脱氢酶LDH乳酸脱氢酶LDHLDH与卵巢肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤是LDH表达的最常见原因，尤其在无性细胞瘤和卵黄囊瘤中

95%无性细胞瘤会表达LDHLDH水平