stemi治疗现状与反思及项目介绍公开课一等奖课件省课获奖课件

STEMI治疗现状与反思、及项目介绍第1页心血管病死亡居多种疾病之首心血管病占居民疾病死亡组成在农村为44.8％，在都市为41.9％，居多种疾病之首，高于肿瘤及其他疾病2023中国心血管病年度报告第2页中国心血管病患病率和死亡率连续上升2023年农村、都市心血管病死亡率分别为293.69／10万和259.40／10万目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者最少700万，心肌梗死患者250万，心力衰竭患者450万，肺心病患者500万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病。2023中国心血管病年度报告第3页急性心肌梗死死亡率展现上升态势农村地域从2023年开始，AMI死亡率展现迅速上升趋势。与2023年相比，2023年农村地域AMI死亡率显著升高，AMI死亡率大幅超出都市平均水平。2023中国心血管病年度报告第4页治疗费用逐年上升2023中国心血管病年度报告急性心肌梗死、颅内出血、脑梗死住院总费用和次均费用逐年上升。第5页2023/8/24PCI例数2023-202324.8%19.7%14.0%16.9%10.2%第6页2023/8/24PCI病例临床诊断第7页2023/8/24STEMI病例数及直接PCI例数

2023-202329.76%30.72%30.41%29.76%30.60%33.49%第8页LiJ.Lancet,2023,385:441–451中国STEMI患者23年间住院率逐年上升第9页中国STEMI23年间再灌注治疗百分比变化LiJ.Lancet,2023,385:441–451都市医院总再灌注率55.0%-55.2%。虽然接收急诊PCI患者百分比从10.2%升至27.6%，但接收溶栓患者百分比却从45.0%降至27.4%。十年间，STEMI患者救治依旧显著延迟，有超出二分之一STEMI患者因就诊延迟，错失了再灌注治疗机会。第10页中国STEMI2001到2023年院内死亡率无显著减少LiJ.Lancet,2023,385:441–451第11页2023年6月24日，《柳叶刀》杂志在线刊登了“冠心病医疗成果评价和临床转化研究（ChinaPEACE）”。ChinaPEACE研究证明：2001年-2011年因STEMI住院率逐年上升；虽然直接经皮冠状动脉介入术使用增加，但接收再灌注治疗患者百分比23年间并未提升，院内病死率无显著减少，与预后关系最为密切再灌注治疗总体情况令人堪忧。ChinaPEACE第12页STEMI患者有效再灌注治疗是大大减少急性期死亡率主要伎俩。标准上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽可能缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗时间。应当强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽可能缩短发病至入院和再灌注治疗时间。有效再灌注治疗是减少死亡率主要伎俩第13页直接PCI对于STEMI治疗有效，但它并不能在所有医院中进行，并且PCI准备时间相对较长，人员和设备要求较高，有患者和家属抵触等原因造成不也许立即进行，易延误治疗时间，且费用昂贵。溶栓治疗简单易行、价格便宜，可及时迅速进行，因此，溶栓至今仍是世界上广泛应用再灌注治疗伎俩。第14页省地县三级医院AMI救治差异显著CAMI注册研究（2023，2023数据）第15页发病3h内行溶栓治疗，梗死有关血管开通率增加，病死率显著减少，临床疗效与直接PCI相称。发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，假如仍有连续或间断缺血症状和连续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。

溶栓生存获益可维持长达5年。

欧美国家，急性心肌梗死再灌注治疗中溶栓与直接PCI百分比相称。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增加迅速，但仍有接近40%患者接收溶栓。溶栓与PCI疗效比较第16页STEMI优化早期再灌注策略静脉溶栓和PCI都是早期再灌注伎俩都可行时，优选PCI：少数应将溶栓为早期再灌注治疗起点：多数溶栓不是再灌注治疗终点溶栓后3-二十四小时PCI可行，也许效果更加好第17页在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡条件下，溶栓具有主要地位。尤其是对于经济不发达地域、由于多种原因无法及时接收直接介入治疗，溶栓仍然是较好选择。静脉溶栓疗效确切，简单易行，价格低廉，应给予强化培训，规范使用。新型溶栓药品研发能够大大提升溶栓治疗血管开通率和安全性。

ChinaPeace研究启示第18页

国内现有溶栓药现状及问题

使用不够便利

--需要静脉滴注，或者两次推注

--用药时间长达60-90分钟，监护时间长

--转运途中不便使用

特异性不够强

--血栓靶向性不够

--出血风险增加开通率不够高--低于75%192023/8/24第19页最新型溶栓剂1977链激酶1978尿激酶非特异性纤溶酶原激活剂1982国产尿激酶2023铭复乐®(替奈普酶)2023国产瑞替普酶2023国产尿激酶原普佑克1987阿替普酶1992阿替普酶进口上市2023替奈普酶（基因泰克）1996瑞替普酶特异性纤溶酶原激活剂第20页第三代基因重组t-PA---rhTNK-tPA

“铭复乐®”(REFLOW)

铭康生物历时十五年研发2023年1月取得CFDA同意上市第21页小小一针15毫克/3毫升5-10秒静脉推注第22页三证第23页24溶栓药品给药方式给药时间纤溶蛋白特异性TIMIⅡ+Ⅲ级血流（%）TIMIⅢ级血流（%）第一代尿激酶静脉滴注30-60分钟无未知未知链激酶静脉滴注30-60分钟无5032第二代阿替普酶静推+静滴90分钟或3小时++7554第三代瑞替普酶两次静推＞2分钟，30分钟后二次推注+7560铭复乐®单次静推5-10秒+++8366溶栓药品分类第24页名称体现系统特点第一代Alteplase阿替普酶CHO半衰期短—几分钟剂量大—100mg/dose

临床应用不方便第二代Reteplase瑞替普酶E.Coli半衰期延长4-5倍结合能力下降5倍出血风险增加第三代Tenecteplase（rhTNK-tPA）替奈普酶CHO半衰期延长4倍结合能力增强10-14倍拮抗PAI-1能力增强80倍减少剂量--50mg/dose25

三代重组t-PA比较第25页纤维蛋白特异性最强溶栓药尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶铭复乐®纤溶蛋白特异性无++++++靶向溶栓，有放矢！第26页使用方便唯一可单次静推品种

给药迅速、简便安全性好特异性好、靶向性强、出血率低疗效显著开通率高（83%）剂量更低剂量更适合中国人体质最适合院前/基层医院溶栓第27页28重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（铭复乐）与阿替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效和安全性比较--一项多中心、随机、开放、平行、阳性对照、非劣效试验(ChinaTNKSTEMI)

主要研究者：阜外医院乔树宾专家申办方：广州铭康生物工程有限公司2023-10-30第28页高润霖，院士，心血管病专家，阜外心血管病医院乔树宾，专家，心血管病专家，阜外心血管病医院沈卫峰，专家，心血管病专家，上海瑞金医院朱俊，专家，心血管病专家，阜外心血管病医院陶贵周，专家，心血管病专家，辽宁医学院从属第一医院张钲，专家，心血管病专家，兰州大学第一医院

许海燕，专家，心血管病专家，阜外心血管病医院杨伟宪，专家，心血管病专家，阜外心血管病医院武阳丰，专家，心血管病流行病学与临床研究专家，北京大学临床研究所姚晨，专家，生物统计学专家，北京大学临床研究所专家指导委员会第29页终点事件评价委员会丁文惠，专家，心血管病专家，北大医院沈璐华，专家，心血管病专家，北京友谊医院毛节明，专家，心血管病专家，北医三院朱文玲，专家，心血管病专家，北京协和医院孙伟平，专家，神经内科专家，北大医院第30页按法规要求，新药上市后IV期临床研究CFDA注册批件明确要求研究方案于2023年10月21日获阜外医院伦理同意第31页32Ⅳ期研究方案简述问题讨论纲要Ⅱ期研究概括第32页33Ⅱ期研究概况第33页

随机、盲法、平行、阳性对照多中心临床研究

药品：重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（铭复乐），rt-PA（爱通立）入选：入选18～70岁、发病12小时内ST段抬高型急性心肌梗死患者目标：临床安全性和有效性II期研究概述34

试验用药例数给药方案试验组rhTNK-tPA（铭复乐）12416mg单次弹丸式静脉推注对照组rt-PA（爱通立）127先匀速静脉推注8mg，剩下42mg在90min内连续静脉泵入第34页35II期主要疗效TIMI2~3级（n=93）TIMI3级（n=89）铭复乐®铭复乐®

阿替普酶阿替普酶主要疗效：90min梗死有关血管TIMI2~3级血流率和TIMI3级血流率试验成果：有统计学差异第35页36II期次要疗效次要疗效：终点事件发生率试验成果：两组无统计学差异rhTNK-tPA（n=124）rt-PA（n=127）P值死亡（30天内）

4（3.23%）6（4.72%）

0.6570靶血管重建术

30（24.19%）21（16.54%）0.1537心肌缺血复发2（1.61%）3（2.36%）0.6117心源性休克2（1.61%）3（2.36%）1.0000再梗死

1（0.81%）1（0.79%）0.9372其他并发症5（4.46%）10（7.87%）0.1953第36页37II期安全性评价出血有关安全性rhTNK-tPA（n=124）rt-PA（n=127）P值颅内出血

1（0.81%）1（0.79%）

1.0000少许出血不良事件泌尿道出血8（6.45%）6（4.72%）0.3024牙龈出血6（4.84%）4（3.15%）0.5364皮下瘀斑4（3.22%）4（3.15%）1.0000消化道出血3（2.42%）5（3.94%）0.7490血红蛋白等红系指标下降2（1.61%）3（2.36%）0.7625穿刺部位血肿

1（0.81%）4（3.15%）0.2133舌尖出血点01（0.79%）1.0000第37页38II期安全性评价其他安全性心源性休克、心力衰竭、心脏破裂和电机械分离、心室颤动以及心脏破裂，两组发生率分别为rhTNK-tPA3.23%，rt-PA3.94%转氨酶、心肌酶、血脂、血糖增高以及恶心、呕吐、发热、咳嗽等，均程度较轻以上不良事件研究者判断绝大部分与试验药品无关，而与基础疾病和/或伴随疾病、以及合并用药等有关第38页39Ⅳ期研究方案第39页40研究发起者：广州铭康生物工程有限公司研究题目：

重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（rhTNK-tPA，商品名：铭复乐）与阿替普酶（rt-PA，商品名：爱通立）溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效和安全性比较:一项多中心、随机、开放、平行、阳性对照、非劣效试验英文题目：TheefficacyandsafetyofrhTNK-tPAincomparisonwithr-tPAasthrombolytictherapyofacuteSTelevationmyocardialinfarction:amulti-center,randomized,open,parallel,non-inferiority,activecontrolledtrial项目缩写：ChinaTNKSTEMI第40页41主要目的确定“铭复乐”对STEMI患者溶栓治疗后30天MACCE发生率不高于“爱通立”

研究目MACCE包括溶栓后30天内：

死亡

心肌再梗死

脑卒中（包括缺血和出血）

溶栓失败PCI

溶栓后再闭塞驱动PCI第41页42次要目的评价“铭复乐”和“爱通立”在急性STEMI患者溶栓后24小时内造影判断梗塞相关动脉TIMI3级血流是否相同评价“铭复乐”和“爱通立”在STEMI患者溶栓治疗后临床判断血管再通率是否相同评价“铭复乐”和“爱通立”在急性STEMI患者溶栓治疗30天内的全因死亡是否相同评价不同发病时间段（0-≤3小时和3-≤6小时）对“铭复乐”和“爱通立”治疗急性STEMI患者疗效差异的影响比较两种医疗模式（有心梗急救协作单位与无心梗急救协作单位）的医疗效果比较“铭复乐”和“爱通立”在急性STEMI患者溶栓治疗后的安全性比较“铭复乐”和“爱通立”在STEMI患者溶栓治疗卫生花费的差异

研究目第42页43研究技术线路受试者筛选(n=6200)中心化随机（1:1）试验组（n=3100例）静脉推注低分子肝素30mg或静脉注射一般肝素60U/kg（最大4000U）

口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg给予rhTNK-tPA16mg（单次弹丸式静脉注射给药，5~10秒内注射完成）

溶栓后采取临床指标评定血管再通情况无冠状动脉造影和PCI条件研究中心，转运至可行PCI协作单位或非协作单位3-二十四小时行冠脉造影（如能）溶栓后第30±3天随访：主要统计MACCE事件发生情况对照组（n=3100例）静脉推注低分子肝素30mg或静脉注射一般肝素60U/kg（最大4000U）

口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg给予rt-PA50mg（8mg静脉推注，继以42mg在90min内静脉滴注）补救性PCI（如能）住院随访：主要统计MACCE及不良事件发生情况第43页受试者入选从全国150家医院入选6200例STEMI患者，每组3100例，每家约40例其中，条件具有医院应对所有患者进行溶栓后冠脉造影评价血管再通，计划不少于800例2023/8/2444第44页年纪18-70岁，性别不限确诊为急性ST段抬高型心肌梗死（同步满足下列2条）：缺血性胸痛连续≥30分钟心电图提醒2个或2个以上肢体导联ST段抬高≥0.1mV，或在相邻2个或2个以上胸导联ST段抬高≥0.2mV连续性缺血性胸痛发作至随机化时间≤6小时预期PCI有关延迟时间(就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间差)>60分钟，或就诊至球囊扩张时间>90分钟参与试验之前签订知情同意书入选标准入选标准45第45页排除标准排除标准非ST段抬高型急性心肌梗死或不稳定型心绞痛心电图检查显示新发左束支传导阻滞具有溶栓禁忌症（参照“中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023版”）：严重未控制高血压[收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]既往脑出血史、或不明原因卒中、或3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）已知脑血管构造异常、颅内恶性肿瘤可疑积极脉夹层活动性出血，或出血体质，或活动性消化性溃疡3个月内严重头部闭合伤或面部创伤2个月内颅内或脊柱内外科手术4周内有内脏出血3周内接收过大手术，或创伤，或连续＞10分钟心肺复苏2周内不能压迫止血部位大血管穿刺正在使用替格瑞洛、华法林、达比加群、利伐沙班、以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等；46第46页排除标准排除标准既往或目前合并重大疾病：明确中枢神经系统损害病史（如颅内肿瘤、动脉瘤、颅内或椎管内手术）严重肾功能不全、肝功能不全病史（肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压及活动性肝炎）病史及严重血液系统（如：粒细胞减少症、血小板减少症等）存在心脏破裂证据明确急性心包炎、感染性心内膜炎、急性心肌炎、脓毒性血栓性静脉炎、严重感染部位存在动-静脉瘘现患有任何恶性肿瘤高度怀疑左心腔内血栓（如二尖瓣狭窄并房颤）心源性休克糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼病既往1个月内PCI史或既往冠状动脉旁路搭桥术（CABG）史47第47页排除标准排除标准入选前已接收溶栓治疗患者不适合参与研究一般情况正在参与其他临床试验已知对rhTNK-tPA和/或rt-PA或有关赋形剂过敏妊娠或哺乳期女性存在任何其他经治医生以为不合适入选本研究或完成研究原因48第48页患者临床诊断过程与研究资料采集时间2023/8/2449（适用于全程在本研究中心）第49页患者临床诊断过程与研究资料采集时间备注：由初诊医院医生负责筛选患者，并随机分组后给予对应溶栓治疗。溶栓后转入协作单位。由协作单位负责完成补救性PCI或溶栓后3-二十四小时内冠脉造影，以及研究后续随访。50（适用于转诊协作单位）第50页治疗方案5151

试验药对照药名称rhTNK-tPA（铭复乐）rt-PA（爱通立）有效成份重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂重组人组织型纤溶酶原激活剂规格16