早期胃癌ESD治疗课件

早期胃癌ESD治疗1早期胃癌ESD治疗1①②③④腹腔镜胃癌根治术腹腔镜内镜联合全层切除+前哨淋巴结切除内镜下切除术外科开腹手术胃癌根治早期胃癌的治疗2①②③④腹腔镜腹腔镜内镜内镜下切除术外科开腹早期胃癌的治疗2浸润深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1≤2cm,＞2cm≤3cm,＞3cm≤3cm,＞3cm高分化低分化绝对内镜相对内镜争议？外科手术内镜治疗的适应症3浸润深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1确定病灶范围标记环周切开粘膜下剥离创面处理标本处理处理ESD的基本操作4确定病灶范围标记环周切开粘膜下剥离创面处理标本处理处理ESD难易胃不同部位ESD的操作方法操作难易程度取决于病灶的大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成贲门胃底、胃体上后壁、幽门、胃体下小湾胃窦、胃体下后壁、胃体中前壁大弯5难易胃不同部位ESD的操作方法操作难易程度取决于病灶的贲门胃操作简单安全，初学者从胃窦开始胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变6操作简单安全，初学者从胃窦开始胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变6胃角高级别上皮内瘤变7胃角高级别上皮内瘤变7胃角ESD8胃角ESD8胃角未分化癌9胃角未分化癌9胃壁最薄弱部位，只能倒镜操作，穿孔风险大充分粘膜下注射，不断调整切割方向，出现穿孔及时闭合贲门胃底病变ESD10胃壁最薄弱部位，只能倒镜操作，穿孔风险大贲门胃底病变ESD1病变中心有溃疡形成贲门癌11病变中心有溃疡形成贲门癌11ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层贲门癌12ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层贲门癌12解剖改变，操作空间狭小，操作难度增加调节镜身，变换角度残胃ESD操作13解剖改变，操作空间狭小，操作难度增加残胃ESD操作13胃窦、球部病灶(腺瘤)14胃窦、球部病灶(腺瘤)14早期胃癌(肿瘤较大：7×12cm)15早期胃癌(肿瘤较大：7×12cm)15疤痕粘连、操作难度大病变识别困难ESD术后复发再次ESD16疤痕粘连、病变识别困难ESD术后复发再次ESD16贲门早癌ESD术后复发17贲门早癌ESD术后复发17改善ESD技术的技巧止血夹挂线技术经皮提拉技术磁控技术体外钳夹技术体内提拉技术双钳道内镜内镜外路径技术改善ESD技术的技巧18改善ESD止血夹经皮磁控技术体外体内双钳内镜改善ESD技术的止血夹挂线19止血夹挂线19滑轮技术20滑轮技术20体外提拉21体外提拉21体外钳夹技术22体外钳夹技术22体内提拉技术23体内提拉技术23内镜外途径24内镜外途径24标本处理25标本处理25达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)，无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准：1)无溃疡性病变，>2cm的分化型黏膜内癌2)合并溃疡，≤3cm的分化型黏膜内癌3)无溃疡性病变，≤2cm的未分化型黏膜内癌4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度<500μm)内镜治愈性切除的标准26达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)，1)无溃疡性病变，>ESD分化型占优势VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL-orpT1a，UL+orSM1<3cmHM+，or不确定Re-ESD，手术，电灼，随访随访外科手术未分化占优势VM-，HM-，LVI-，pT1a，UL-，<2cm随访外科手术yesnoyesnoyesESD后的处理27ESD分化型占优势VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL胃ESD并发症出血穿孔气腹狭窄胃ESD并发症28胃ESD并发症出血穿孔气腹狭窄胃ESD并发症28不可避免预防比止血更关键小血管直接用电刀电凝，较大血管用电凝钳术中出血可以各种电刀、电凝钳或止血夹止血避免盲目止血ESD过程中出血的处理29不可避免ESD过程中出血的处理29体位改变对暴露出血点至关重要术中出血的处理30体位改变对暴露出血点至关重要术中出血的处理30Resolution止血夹止血31Resolution止血夹止血31术后迟发性出血表现为呕血或黑粪出血部位以胃窦为多内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难内镜带透明帽有助于暴露出血点粘膜隧道内出血术后迟发性出血32术后迟发性出血表现为呕血或黑粪出血部位以胃窦为多内镜下多能成创面处理喷洒止血凝胶创面喷洒纤维蛋白原凝胶迟发性出血的预防33创面处理迟发性出血的预防33迟发性出血34迟发性出血34010203穿孔的发生率及原因穿孔的危险因素穿孔的处理ESD穿孔的处理35010203穿孔的穿孔的穿孔ESD穿孔的处理35发生率：1%-4%术中穿孔常见偶见迟发性穿孔(可能为过度电凝致胃壁全层坏死，往往需手术治疗)穿孔的发生率及原因36发生率：1%-4%穿孔的发生率及原因3602040103胃体上部肿瘤直径＞3cm粘膜下层粘连胃内食物残留胃穿孔的危险因素3702040103胃体上部肿瘤粘膜胃内胃穿孔的危险因素37穿孔的处理：外科手术止血夹闭合穿孔的处理38穿孔的处理：穿孔的处理38直接缝合网膜缝合双重套扎缝合止血夹闭合39直接缝合网膜缝合双重套扎缝合止血夹闭合39荷包缝合止血夹闭合穿孔40荷包缝合止血夹闭合穿孔40止血夹闭合穿孔41止血夹闭合穿孔41病变位于幽门前区或贲门部病变范围超过2/3周病变长度超过5cm胃畸形和狭窄42病变位于幽门病变范围病变长度胃畸形和狭窄42幽门狭窄43幽门狭窄431个月后幽门狭窄441个月后幽门狭窄446次扩张后456次扩张后45贲门ESD术后1个月46贲门ESD术后1个月46严重狭窄：粘膜下切开+激素注射47严重狭窄：粘膜下切开+激素注射47病变大体形态特点病灶位置上19(31.1%)中30(49.2%)下12(19.7%)病灶大小<2cm22(36.1%)2～3c20(32.8%)>3cm19(31.1%)病灶形态隆起型23(37.7%)平坦型25(41.0%)凹陷型13(21.3%)合并溃疡否49(80.3%)是12(19.7)长海经验——早癌治疗结果48病变大体形态特点病灶位置上19(31.1%)中30(49.2操作结果及并发症病灶切除率整块切除57(94.4%)分片切除3(5.0%)未切除1(1.6%)R0切除率R0切除率53(86.9%)非R0切除率8(13.1)手术时间55min(25-180min)迟发性出血有4(6.6%)无57(94.4%)穿孔无0结果49操作结果及并发症病灶切除率整块切除57(94.4%)分片切除术后病理特点(60例)病理结果高级别上皮内瘤变26(43.3%)粘膜内癌29(48.3%)粘膜下癌5(8.3%)分化程度中高分化24(39.3%)低分化或印戒细胞癌11(18.0%)LVI阴性(20例)结果50术后病理特点(60例)病理结果高级别上皮内瘤变26(43.36例为切缘阳性1例基底阳性(半年后肺转移死亡)3例失访2例手术治疗2例未行手术3例未行手术治疗2例手术治疗目前均生存1例，手术治疗高级别瘤变未能切除5例粘膜下癌变者非R0切除者随访结果516例为切缘阳性3例未行手术治疗1例，手术治疗高级5例粘膜下癌满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治熟练掌握ESD并发症的处理是保障结论52满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治结论52泮托拉唑在早期胃癌

ESD治疗中的应用价值53泮托拉唑在早期胃癌

ESD治疗中的应用价值53中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见.中华消化杂志.2014;34(7):433-448.ESD相关溃疡治疗ESD术后HP根除出血并发症管理PPI(持续足量治疗2-4周)注：HP感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率PPI在ESD中应用的三种常见情况：

出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一54中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见ShinJM,etal.Gastroenterology.2002;123(5):1588-97.泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶泮托拉唑与质子泵的深度结合使其抑酸作用更稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉唑的1.5倍胃酸分泌恢复所需的半数时间(小时)泮托拉唑与质子泵特异性深度结合

抑酸作用更持久55ShinJM,etal.Gastroenterolo泮托拉唑输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1876543210胃内pH04812162024283236404448525660646872时间(小时)ZargarSA,etal.JGastroenterolHepatol.2006Apr;21(4):716-21.泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值56泮托拉唑输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6876溃疡面积(mm2)溃疡面积99.2%(82-100%)治愈率*纳入62例行ESD治疗的腺瘤或早期胃癌患者，术后前2天给予静脉注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥洛克40mg/d治疗26天，共4周*泮托拉唑在中国的说明书中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为40mg，1次/日，详细信息见产品说明书。治愈率*=(起始溃疡面积-第4周溃疡面积)/起始溃疡面积OhTH,etal.DigDisSci.2009Jul;54(7):1494-9.泮托拉唑治疗4周，

显著改善ESD术后溃疡程度，治愈率高57溃疡面积(mm2)溃疡面积99.2%(82-100%)治愈率58ChahinNJ,etal.UEGW.2006.一项评估内镜止血后泮托拉唑静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为泮托拉唑组(80mg+8mg/h，n=81)和奥美拉唑组(n=83)，治疗3天*泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为40mg-80mg，1-2次/日，详细信息见产品说明书。患者比例(%)121086420住院天数(天)P=0.022P<0.001泮托拉唑(n=81)奥美拉唑(n=83)再出血手术需求死亡住院时间PAN-SS-1152-2015-3-26泮托拉唑针剂可显著降低溃疡再出血发生率并缩短住院时间58ChahinNJ,etal.UEGW.2006不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别药物相互作用风险是处方PPIs的重要考虑因素，尤其对于多重用药(如老年)或使用治疗窗窄的药物患者泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风险低的PPIsWedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素59不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别WedemeyerRSLiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPIs对人CYP2C19的Ki值(μM)PPIs对人CYP2C19的Ki值一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用Ki(μM)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低，抑制作用小60LiXQ,etal.DrugMetabDispoRocheVF,etal.AmJPharmEduc.

2006Oct15;70(5)101...泮托拉唑独特的II相代谢61RocheVF,etal.AmJPharmEdWedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.泮托拉唑药物间相互作用少62WedemeyerRS,etal.Drug

Saf.AngiolilloDJ,etal.ClinPharmacolTher.2011;89:65-74.与单用氯吡格雷比较，VASP-PRI*增加百分比(%)C+O：氯吡格雷+奥美拉唑(a)：同时服用(b)：间隔12h服用(c)：氯吡格雷剂量增加一倍C+P：氯吡格雷+泮托拉唑四项随机对照交叉研究，纳入282例健康受试者，考察氯吡格雷(首剂300mg，75mg/d维持)是否与奥美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用*VASP-PRI：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(%)P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.3319泮托拉唑药物相互作用少，不影响氯吡格雷疗效63AngiolilloDJ,etal.ClinPhaJuurlinkDN,etal.CMAJ.2009;180(7):713-8.使用氯吡格雷治疗的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的复发，而合用其他PPI会增加心肌梗死的再次复发使用氯吡格雷治疗的患者，当需合用PPI时，应优先考虑泮托拉唑出院后使用氯吡格雷合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险合用泮托拉唑组未合用PPI治疗组合用其他PPI组1.001.02