乳腺癌基础知识课件

乳腺癌

Internaluseonly1

乳腺癌Internaluseonly1Agenda发生分布危险因素发展局部转移分期预后治疗Internaluseonly2

Agenda发生Internaluseonly2发生Internaluseonly3

发生Internaluseonly3发病情况：世界全球每年约有120万名妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌Internaluseonly4

发病情况：世界全球每年约有120万名妇女患乳腺癌，50万人死发病情况：世界Internaluseonly5

发病情况：世界Internaluseonly5发病情况：中国Internaluseonly6

发病情况：中国Internaluseonly6发病情况：中国Internaluseonly7

发病情况：中国Internaluseonly7发生部位乳头 b.储乳窦 1-3.各级输乳管 4.腺泡Internaluseonly8

发生部位乳头 b.储乳窦 1-3.各级输乳管 4.腺泡Int癌的发生隐匿期：6-12年癌前病变、隐匿癌：20%癌前病变发生率相对风险正常上皮1单纯增生30-55%2不典型增生5.2-12%4-6原位癌1-2%10-12Internaluseonly9

癌的发生隐匿期：6-12年发生率相对风险正常上皮1单纯增生危险因素雌激素初潮绝经40岁前卵巢切除初产年龄>35岁哺乳身高酒精高热量饮食肥胖脂肪细胞富含芳香化酶Internaluseonly10

危险因素雌激素身高Internaluseonly10危险因素：口服避孕药相对风险停服１０年以上1使用中1.24停服１－５年1.16停服５－９年1.07Internaluseonly11

危险因素：口服避孕药相对风险停服１０年以上1使用中1.24危险因素：激素替代治疗治疗时间20年风险额外乳腺癌20年个体风险045/10001/225年47/10002/10001/2110年51/10006/10001/1915年57/100012/10001/17-18Internaluseonly12

危险因素：激素替代治疗治疗时间20年风险额外乳腺癌20年个体危险因素：家族史患癌亲属相对风险母1.7-4姐/妹2-3姐/妹，在绝经前发病3.6-5姐/妹，在绝经后发病2姐/妹，在４０岁前双侧发病11姐/妹和母亲2.5-14姐/妹和母亲，在绝经前双侧发病39二级亲属1.4-2三级亲属1.35Internaluseonly13

危险因素：家族史患癌亲属相对风险母1.7-4姐/妹2-3姐发展Internaluseonly14

发展Internaluseonly14临床阶段可触及：浅表肿块：1cm深部肿块：2cm钼靶摄片：<1cm肿瘤大小与转移和预后密切相关：

提前12个月发现肿瘤可以使转移减少1/3Internaluseonly15

临床阶段可触及：肿瘤大小与转移和预后密切相关：

提前12个月生长速度原发肿瘤转移肿瘤倍增时间（月）72.5隐匿时间（年）6-124Internaluseonly16

生长速度原发肿瘤转移肿瘤倍增时间（月）72.5隐匿时间（年）生长部位双侧：1-2%多灶性： <2cm:12% >2cm:23%Internaluseonly17

生长部位双侧：1-2%Internaluseonly1淋巴转移75%向腋窝转移25%向乳内侧转移Internaluseonly18

淋巴转移75%向腋窝转移Internaluseonly1腋窝淋巴转移Berg分组N+%分布I58.2规则96.2%I+II21.7I+II+III16.3II1.2不规则3.8%III0.4I+III2.2Internaluseonly19

腋窝淋巴转移Berg分组N+%分布I58.2规则I+II21腋窝淋巴转移腋窝淋巴结阳性患者比例肿瘤大小

Internaluseonly20

腋窝淋巴转移腋窝淋巴结阳性患者比例肿瘤大小

腋窝淋巴转移肿瘤大小腋窝N+%0-0.510.20.5-116.61-1.525.01.5-233.62-2.548.92.5-352.33-559.15-1080.1Internaluseonly21

腋窝淋巴转移肿瘤大小腋窝N+%0-0.510.20.5乳内侧淋巴转移内侧象限中央象限外侧象限腋窝N-6-14%4-5%腋窝N+45-52%19-22%Internaluseonly22

乳内侧淋巴转移内侧象限外侧象限腋窝N-6-14%4-5%腋窝远处转移：与原发灶大小的关系原发灶直径(cm)远处隐匿转移％0.7541.2102.5324.550Internaluseonly23

远处转移：与原发灶大小的关系原发灶直径(cm)远处隐匿转移％远处转移：分布部位尸解％临床％骨6931肺5219胸膜4912肝559脑304淋巴结6424局部皮肤3422远处皮肤7Internaluseonly24

远处转移：分布部位尸解％临床％骨6931肺5219胸膜491远处转移：死因广泛扩散脏器衰竭：心、肺、肝平均26月脑转移：3-6月局部浸润：胸甲癌Anned’AutricheInternaluseonly25

远处转移：死因广泛扩散Internaluseonly2TNM分期T-原发肿瘤Tis:原位癌T1:<=2cmT2:2-5cmT3:>5cmT4:侵润胸壁或皮肤Internaluseonly26

TNM分期T-原发肿瘤Internaluseonly26TNM分期N-淋巴结(临床分期)N0:无淋巴结转移N1:同侧腋窝淋巴结转移，不固定N2:同侧腋窝淋巴结转移，固定N3:同侧锁骨下/锁骨上/乳内侧淋巴结转移Internaluseonly27

TNM分期N-淋巴结(临床分期)InternaluseoTNM分期N-淋巴结(病理分期)N0:无淋巴结转移N1:1-3个腋窝淋巴结转移，或乳内侧淋巴结微转移N2:4-9个腋窝淋巴结转移，或乳内侧淋巴结临床转移N3:≥10个腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨下/锁骨上，或乳内侧淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移Internaluseonly28

TNM分期N-淋巴结(病理分期)InternaluseoTNM分期M-远处转移M0:无远处转移M1:有远处转移Internaluseonly29

TNM分期M-远处转移Internaluseonly29TNM分期Stage0TisN0M0StageIIIBT4N0M0StageIT1N0M0T4N1M0StageIIAT0N1MoT4N2M0T1N1M0StageIIIC任何TN3M0T2N0M0StageIV任何T任何NM1StageIIBT2N1M0T3N0M0StageIIIAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0InternaluseonlyN0N1N2N3M1T0IIAIIIAIIIBIVT1IIIAIIIAIIIBIVT2IIAIIBIIIAIIIBIVT3IIBIIIAIIIAIIIBIVT4IIIBIIIBIIIBIIIBIVM1IVIVIVIV030

TNM分期Stage0TisN0M0StageIIIB预后第一类第二类第三类明确欠明确有待证实肿瘤大小淋巴转移远处转移前哨淋巴结组织学分化程度组织学类型有丝分裂情况激素受体C-erB-2(Her2-neu)P53MIB-1血管侵犯分化因子S期染色体新生血管EGF受体Alpha-TGFBc1-2pS2组织蛋白酶DInternaluseonly31

预后第一类第二类第三类明确欠明确有待证实肿瘤大小P53染色体预后：N-M0肿瘤大小(cm)５年生存率%<0.599.20.5-198.31-292.32-390.63-486.24-584.5Internaluseonly32

预后：N-M0肿瘤大小(cm)５年生存率%<0.599.20预后：N-M0SanAntonio5年无病生存率%5年总体生存率%雌激素受体＋7684雌激素受体－6775P<0.001Internaluseonly33

预后：N-M0SanAntonio5年无病生存率%5年总体预后：N+M0肿瘤大小和淋巴结转移情况所对应的５年生存率%肿瘤直径(cm)N0N1-3N4+<0.599.295.3590.5-198.39454.21-285.886.667.22-392.383.463.43-486.27956.94-584.669.852.6>582.27345.5Internaluseonly34

预后：N+M0肿瘤大小和淋巴结转移情况所对应的５年生存率%肿预后：M+复发／转移时间<1年>5年数量和部位肿瘤大小CEA,CA15.3Internaluseonly35

预后：M+复发／转移时间Internaluseon预后肿瘤分期５年生存率%0100I98IIA88IIB76IIIA56IIIB49IV16Internaluseonly36

预后肿瘤分期５年生存率%0100I98IIA88IIB76I治疗Internaluseonly37

治疗Internaluseonly37手术放疗内分泌治疗化疗靶向治疗Internaluseonly38

手术Internaluseonly38手术策略原位癌：局部切除早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗，肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗Internaluseonly39

手术策略原位癌：局部切除Internaluseonly3乳腺癌根治术适应症：进展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差Internaluseonly40

乳腺癌根治术适应症：Internaluseonly40改良根治术多年大量临床资料证明其疗效与根治术无统计学差异术后并发症和外观都优于根治术目前有取代标准根治术的趋势胸肌受侵犯者不适合行改良根治Internaluseonly41

改良根治术多年大量临床资料证明其疗效与根治术无统计学差异In乳腺区域切除+腋窝淋巴结清扫（保乳术）适应症：T<3cm新辅助化疗后肿块小于2cm者禁忌：多发性病灶中央区病灶乳房体积过小Internaluseonly42

乳腺区域切除+腋窝淋巴结清扫（保乳术）适应症：Interna单纯乳房切除术适应症：一般情况不佳无法耐受根治术姑息性晚期乳腺癌治疗特殊类型的乳癌叶状囊肉瘤Internaluseonly43

单纯乳房切除术适应症：Internaluseonly43术后局部复发Internaluseonly44

术后局部复发Internaluseonly441086420年511023467890复发率(%)术后复发Internaluseonly45

1086420年511023467890复发率(%)术后复发辅助治疗：次序化疗内分泌药放疗Internaluseonly46

辅助治疗：次序化疗内分泌药放疗Internaluseon放疗根治术后的辅助放疗适应症(医政司-诊治规范)T分期腋淋巴结转移数病变部位放疗部位TIT2O外侧不放疗TlT20内侧、中央内乳、锁骨区TIT21—3

任何象限内乳、锁骨区T3T4

任何数任何象限内乳、锁骨区、胸壁任何TN2

任何象限内乳、锁骨区、腋窝、胸壁Internaluseonly47

放疗根治术后的辅助放疗适应症(医政司-诊治规范)Intern放疗保乳术后腋窝淋巴结状况病变部位放疗照射部位腋窝未清扫淋巴结任何象限乳腺、锁骨区、内乳、腋窝腋窝清扫淋巴结(一)外象限病变乳腺

内象限病变乳腺、锁骨区、内乳腋窝清扫淋巴结(十)任何象限乳腺、锁骨区、内乳、腋窝Internaluseonly48

放疗保乳术后Internaluseonly48化疗乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。常用方案：CMFAC/ECCAFCEFTACFEC+TAC+T+HInternaluseonly49

化疗乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如CMF>Nil6CMF=4AC含蒽环类药的方案(egCAF)>CMF年复发风险降低12%年死亡风险降低11%辅助化疗效果Internaluseonly50

CMF>Nil辅助化疗效果Internaluseon辅助化疗效果Internaluseonly含蒽环类药的方案确诊年龄年死亡相对值相对下降程度不用任何年龄1使用<500.6238%使用50-690.820%51

辅助化疗效果Internaluseonly含蒽环类药的方+T3FEC+3T>6FECTAC>FAC辅助化疗效果3FEC+3T6FECp5年无病生存率78.3%73.2%0.014总生存率90.7%86.7%0.017TACFACp5年无病生存率75%68%0.001总生存率87%81%0.008Internaluseonly52

+T辅助化疗效果3FEC+3T6FECp5年无病生存率78.HER2/neu+:+Herceptin辅助化疗效果+HerceptinvsNil中位随访期HR95%CIp4AC+4T2年0.48(0.39,0.59)<0.001Standardchemo1年0.54(0.43,0.67)<0.0001Internaluseonly53

HER2/neu+:辅助化疗效果+Herceptinvs内分泌治疗激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。

Internaluseonly54

内分泌治疗激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的内分泌治疗：分类非药物治疗：手术切除卵巢、肾上腺、垂体放疗照射双侧卵巢药物治疗：Internaluseonly55

内分泌治疗：分类非药物治疗：Internaluseonl内分泌治疗抗芳香化酶药肾上腺脂肪肌肉肝肿瘤孕激素芳香化酶肿瘤受体雌激素卵巢垂体下丘脑LHRH类似物LHRH三苯氧胺Internaluseonly56

内分泌治疗抗芳香化酶药肾上腺孕激素芳香化酶肿瘤受体雌激素卵巢LH-RH类似物与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。适应症：绝经前或围绝经期的病人有效率：绝经前32％～50％（ER＋病人疗效较好）Internaluseonly57

LH-RH类似物与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄诺雷得3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mg,每月一次皮下注射副作用：60％的病人面部潮红起效时间：1个月闭经率近100％LH-RH类似物Internaluseonly58

诺雷得LH-RH类似物Internaluseonly58

抗雌激素药物三苯氧胺（Tamoxifen）

与雌二醇竞争受体形成的Tam－受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。除了直接抑制作用外：抑制体内主要的循环雌激素形式－硫酸雌酮去硫酸化，显著降低游离的雌二醇提高性激素结合蛋白，使循环中的雌二醇进一步降低促进白介素－2的生成，提高自然杀伤细胞和巨噬细胞的细胞毒作用这可能说明TAM对绝经后妇女的高度抗瘤活性和对ER－病人部分有效的机理Internaluseonly59

抗雌激素药物三苯氧胺（Tamoxifen）与雌二醇竞争

抗雌激素药物TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。起效时间：4～12周适应症：ER阳性的病人

ER阳性的病人有效率50～70％

ER阴性的病人有效率5～10％副作用：血栓形成约3％

子宫内膜癌约0.5％短时间恶心和潮热，一过性血小板减少Internaluseonly60

抗雌激素药物TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二TAM疗效

EBCTCG:TAM对于绝经前、绝经后的早期乳腺癌均有效。使ER＋病人年复发风险下降38%,年死亡风险下降31%。绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21％、28％和50％（P<0,00001）因此，推荐TAM的最佳给药时间为5年Internaluseonly61

TAM疗效EBCTCG:InternaluseonlTAM疗效:ER+早期方案确诊年龄年死亡相对值相对下降程度不用任何年龄1TAM任何年龄0.6931%蒽环+

TAM<500.62x0.6957%蒽环+

TAM50-690.8x0.6945%Internaluseonly62

TAM疗效:ER+早期方案确诊年龄年死亡相对值相对下降程孕激素类抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡激素和促黄体激素分泌，减少雌激素生成。诱导肝还原酶，加速体内雄激素降解，雌激素合成减少。与PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结合抑制ER在细胞核内的积聚。降低IL－6水平，从而改善晚期病人的恶液质状况。Internaluseonly63

孕激素类抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡激素和促黄孕激素类药物：甲羟孕酮

前4～6周1000mg/日，然后减量为500mg/日

甲地孕酮

40mg/次，4次/日适应症：绝经后病人有效率：总缓解率约28％（14～56％）。绝经10年以上50％，不足5年20％。

副作用：肥胖、体液潴留、高血糖、高血压Internaluseonly64

孕激素类药物：甲羟孕酮前4～6周1000mg/日，然后减芳香化酶抑制剂芳香化酶：是细胞色素P－450酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮绝经后妇女的雌激素70％以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制剂能阻断95～98％的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。Internaluseonly65

芳香化酶抑制剂芳香化酶：是细胞色素P－450酶的一种，是绝经芳香化酶抑制剂病情进展高风险人群导管原位癌早期癌进展期/晚期癌主要治疗目的减少临床癌肿发生手术后减少复发减缓进展药物三苯氧胺甲地孕酮/AI

芳香化酶抑制剂Internaluseonly66

芳香化酶抑制剂病情进展高风险人群导管原位癌早期癌进展期/晚期早期癌内分泌辅助治疗分类起始替换序贯芳香化酶抑制剂07080901000510无复发生存%ATAC,BIG1-98年ABCSG/ARNOMA17,ABCSG6a**IES,ITAInternaluseonly67

早期癌内分泌辅助治疗分类芳香化酶抑制剂07080901000芳香化酶抑制剂分类第一类甾类第二类非甾类第一代TestolactoneAminoglutethimide第二代FormestaneFadrozole第三代Exemestane(阿诺新)Anastrozole（瑞宁得）Letrozole（弗隆）VorozoleInternaluseonly68

芳香化酶抑制剂分类第一类第二类第一代Testolactone三类芳香化酶抑制剂比较酶选择性合用皮质激素一线治疗疗效VsTAM二线治疗疗效Vs甲地孕酮第一代低是第二代高否==第三代高否

>Internaluseonly69

三类芳香化酶抑制剂比较酶选择性合用皮质激素一线治疗疗效二线治三种第三代芳香化酶抑制剂Internaluseonly70

三种第三代芳香化酶抑制剂Internaluseonly7瑞宁得(ANA)弗隆(LET)阿诺新(EXE)结构心脑血管副反应* ANA=TAMLET>TAMEXE>TAM*趋势半衰期~2天~2–4天~1天对皮质激素的影响No

Yes

No雄激素类代谢物No

No

Yes明显的药物相互作用

No

No

Yes第三代芳香化酶抑制剂的比较NCCNNNNCH2ONNH3CCH3NCNCH3CNH3COInternaluseonly71

瑞宁得(ANA)弗隆(LET)阿诺新(EXE)结构心脑血管副第三代芳香化酶抑制剂临床资料III期临床瑞宁得(ANA)弗隆(LET)阿诺新(EXE)新辅助治疗ANA

TAMLET>TAM辅助治疗初始ANA>TAMLET>TAM（初期数据）研究进行中替换ANA>TAM研究进行中EXE>TAM序贯研究进行中LET>安慰剂进展/转移期一线ANA

TAMLET>TAMEXE>TAM二线ANA>甲地孕酮LET>甲地孕酮EXE>甲地孕酮预防研究进行中研究进行中研究进行中Internaluseonly72

第三代芳香化酶抑制剂临床资料III期临床瑞宁得(ANA)弗隆适应症比较病情进展早期癌进展期/晚期癌治疗辅助治疗替换治疗序贯治疗一线治疗二线治疗瑞宁得弗隆阿诺新Internaluseonly73

适应症比较病情进展早期癌进展期/晚期癌治疗辅助治疗替换治疗序无远处转移的侵润性癌的全身辅助治疗原则：NCCN内分泌治疗化疗激素受体阳性除外：-T

0.5cm,pN0-T0.6-1cm,分化好,pN0T>1cm激素受体阴性除外：T

0.5cm,pN0Int