中医治疗“脱疽”医案41例

中医治疗“脱疽”医案41例中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗脱疽医案41例，以供大家参详。1曹某，女，85岁。初诊2008年4月30日。主诉：左大趾坏死作痛已20日。左下肢冷麻3年，加剧1年。20日前修趾甲出血，疼痛。有糖尿病史。左大趾端溃破发黑，分界不清，渗出少，趾体略肿胀，趾体苍白，足部皮温低，足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（-），舌苔薄腻，脉细。中医诊断：脱疽。西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症，2型糖尿病。辨证：阳虚寒湿凝滞。治法及方药：温阳散寒化湿。淡附片15g炙麻黄10g细辛6g干姜9g甘草10g茵陈30g苦参20g垂盆草30g7剂另703粉，局部外敷，每日1次。二诊（2009年1月8日）左大趾冷痛缓解，左大趾端溃破发黑，分界不清，无渗出，趾体无肿胀，足部皮温低，苍白，舌苔薄腻。辨为阳虚寒湿凝滞。治拟温阳散寒化湿。淡附片30g炙麻黄10g细辛10g干姜15g甘草10g肉桂9g垂盆草30g益母草30g蒲黄10g海藻30g14剂另703粉局部外敷，每日1次。三诊（2009年1月22日）左大趾冷痛缓解。查体：左大趾端发黑，分界清，趾体无肿胀，足部皮温略低，无苍白。舌苔薄，脉细。辨为阳虚痰湿凝滞。治拟扶阳软坚化痰。淡附片30g炙麻黄10g细辛10g干姜15g甘草10g肉桂9g生牡蛎30g蒲黄10g海藻30g豨莶草30g昆布15g14剂同时红参每日2g，冲服代茶；703粉局部外敷，每日1次。四诊（2009年2月5日）左大趾冷痛缓解。查体：左大趾端发黑，分界清，趾体无肿胀，足皮温略低，无苍白。舌苔薄，脉细。辨为阳虚痰湿凝滞。治拟扶阳软坚化痰。阳和通脉片6瓶，每次6片，每日2次，口服；软坚清脉颗粒4袋，每次1袋，每日2次，口服；红参，每日2g，冲服代茶。【按语】奚氏认为：肢体动脉硬化闭塞症属本虚标实之证，阳不化湿，痰凝积聚阻络，气血不达四肢所致。阳虚为本，当肢体溃破后，极易为寒湿所侵，更伤阳气，所以治疗时，应急除寒湿，除一分湿，则保肢的希望就增一分，寒湿为外邪，当即以祛邪为先，痰湿为内伤，可徐徐除之。奚九一2一妇人中年肥胖，生渴三载，右手食指麻痒月余，后节间生一小泡，随后本指渐肿，疼胀不堪，视之原泡处已生黑斑，半指已变紫黑。此亢阳之极，乃成脱疽。诊之脉洪大数而有力，此与肥人相反，如再黑色上延，坏人迅速。询问此妇先居富室无嗣，每纵膏粱，架烘炉炭，又兼多服种子热药，中年丧夫，家业尽被嗣入侵费，致久怀忧郁，后与寡母同栖，身耽寂寞。此先富后贫，所愿不得，又为失荣症也。辞不可治。彼妇母子再三哀恳，予亦无之奈何。乃遵孙真人治法，在肉则割，在指则切，此外无他，彼愿从之。先用人参养荣汤，随用软绢条尺许缠裹黑色尽处好肉节上，将手随浸甘草温汤中片时，其血不大多，其疼亦不大甚。患者曰：惟心之惧，不知而下，以神力之佑之。予曰：所嫌者切而不痛，以为气血筋骨俱死；此物虽脱，其症未可得愈。每以八味丸料加人参、麦冬大剂煎服，先救肾水，次扶脾胃，间用金液戊土丹以解药毒。后三日，所扎指上渐渐放松，以通血脉，搽贴红、黑二膏生肉止痛。次后手背手掌日渐发肿，势恶之甚，惟不黑色，此内毒已出之故，仍用神灯照法，兼以猪蹄汤淋洗。后又肿上皆出数头，流出脓血，不计其许，两月外方得原肿稍退，脓秽稍减，又以参术膏、人参养荣汤兼服，半年外方妥。此妇虽活，五指失矣。（《外科正宗》）陈实功3张某某，脱疽一症，古人谓五败之所。五败云何？内由五脏，外则筋骨血肉皮是也。偏中十年之体，亏损可知，所赖者饮食如常，药饵纳补。兹乃痛楚日增，势必伤胃纳减，为可虑耳。八珍汤二诊：诸疮痛痒，皆属心火。心为主血之藏，营阴素耗者，不能灌溉络脉，痛之所由来也。左脉似嫌太旺，痛来夜卧不安，须用归脾加减。幸勿性躁，性躁则阴火生。黑归脾汤加黄柏川连炒枣仁三诊：疽疡黑腐，五指皆脱，足跗新肉亦见渐有敛意。当此气血重伤之后，自须营卫兼顾，俾得阴阳交泰。但草木之功，仅能以偏补偏，欲求恒久安和，须赖息心静养。所谓静能息火，静则阴生也。慎之。补阴汤黄芪党参高锦庭4简某，男，36岁。初诊：1965年5月26日。主诉及病史：1956年夏两下肢发凉麻木，右足趾皮色苍白，伴有胃痛已十年。曾在某医院诊断为血栓闭塞性脉管炎、十二指肠球部溃疡。今年2月，右足二趾端肢溃面剧痛，作肾囊封闭，服四妙勇安汤等治疗，共服药九十多剂，未见效果，反而逐渐加重，胃痛亦较甚，故来京治疗。诊查：右足二趾末端溃疡，有少量脓性分泌物，肉芽不鲜，趾骨显露，周围皮色红紫，剧痛难忍，日夜不能安睡已两个月左右；右下肢肌肉萎缩，比健侧细2cm。伴有胃痛，喜热按，吐清水，饮食不佳，面色苍白无华。脉沉缓，足背跌阳脉未触及，舌苔薄白，舌质淡红。辨证：中阳不振、气血不足所致。治法：甘温补中，补益气血，佐以解毒。处方：当归12g生炙黄芪各6g党参10g砂仁3g（后下）肉桂6g饴糖30g（分冲）白芍15g生姜3片红枣3枚银花10g生甘草6g每日1剂。外敷藤黄膏、止痛粉，日换1次。脱疽洗药熏洗患肢，日1次。二诊：6月4日。足趾痛减半，胃痛基本消失，吐止纳增，夜间已能入睡。脉舌同前。中阳有来复之势，健运有转化之机，原方药继服。三诊：6月11日。足趾疼痛极微，疮口未见好转，趾骨松动，在常规操作下清除死骨。内服外敷药同上。7月30日疮口愈合，眠食行走如常，下肢温暖，配上方丸药1料，继续服之，以巩固疗效。按语：本例舌质淡红、右下肢肌肉萎缩为气血不足；胃痛喜热按为中阳不振。药以小建中汤甘温补中，缓急止痛；当归、黄芪补益气血，托毒外出；党参、砂仁补气醒胃；银花、甘草解毒。血栓闭塞性脉管炎与十二指肠球部溃疡，病虽不同，病机相似，同时互为影响。足二趾是足阳明胃经循行部位，十二指肠球部溃疡属脾胃病变，脾胃后天之本，气血生化之源，中土受伤，运化失常，消化吸收功能发生障碍，致体内各部分水谷之精微供应不足，因而加重了闭塞血管的病变。正如李东垣指出的“内伤脾胃，百病由生”，所以治疗重点在中焦。药证相符，两种疾病临床均获良效。关于外用药，拔毒祛腐药是外科治疗疮面感染的必用药物。但对本病的疮面不论坏死或溃疡，不能使用刺激性强的药物，如升丹、白降丹、轻粉之类。若用之，不但起不到应有的作用，相反地会加重疮面的坏死和疼痛。应选用刺激性小、解毒力强的药物。脱疽洗药具有温经通络、活血止痛之功，对改善局部脉络的血液流通也有一定帮助。关于手术，根据临床经验教训，我们认为对坏死创面的处理，以采取分期分批的清除方法为好。具体步骤是：先清除远端的坏死组织，后清除近端的；先清除疏松的，后清除牢固的；先清除软组织，后清除死骨。对晚期病人的趾（指）末端坏死，经治无效者，可根据具体情况进行截趾（指），但必须待感染得到控制、坏死组织与健康组织分界线清楚，方可采取低位截趾（指）手术，同时，要将碎骨清除干净，否则会妨碍创面愈合，延长治愈时间，增加患者痛苦。施汉章5古书谓丹石温补，膏粱厚味太过，脏腑燥热，毒积骨髓，则生脱疽，盖富贵之疾也。然农夫童稚，间或有之，岂亦得于丹石温补膏粱厚味乎？有湿热为患者，有感温疫毒疠之气而成者。其人肾水素亏，温热乘虚下陷，滞于经隧，营卫之气，不能下达。又感严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热。始则足趾木冷，继现红紫之色，足跗肿热，足趾仍冷，皮肉筋骨俱死，节缝渐次裂开，污水渗流，筋断肉离而脱。其感瘟疫而成者，夏秋之间，暑湿温病，兼旬不解。邪陷下焦血分，流传于络，两足痛而足趾冷，入暮为甚，不能站立。人以为痹痿也，迨至趾跗红紫，而脱疽已成矣。有落数趾而败者，有落至踝骨不败者，视其禀赋之强弱，要皆积热所致，以养阴清火为主：山栀生地石斛丹皮天花粉当归胃气虚者加平补以扶正：厚朴陈皮柏子仁山药远志麦冬弗过寒凉，而参、苗、肉桂，助阳劫阴，均非所宜。马培之6王某，男，32岁。初诊：1991年2月19日。主诉及病史：右下肢行走无力及抽痛四年余。近半年来足趾疼痛加剧，足趾色暗紫，小腿麻凉且时有抽痛。一个月前右足大趾因外伤破溃，伤口一直不愈，疼痛难忍，夜不能寐。纳差，面色萎黄，口干便溏。有十几年吸烟史，否认有糖尿病史。诊查：右足色暗红，大趾内侧破溃，疮面2cm×3cm大小，深达筋膜。疮面色暗红，分泌物少许。右足凉。跌阳脉未触及，太溪脉减弱。血白细胞12×10ˉ9/L。多普勒超声血流：右足下肢动脉血流量明显减少，流速减慢。舌暗红，苔薄黄干、有裂痕，脉细数。辨证：阴虚毒热，气虚血瘀阻络。治法：养阴清热，益气活血通络。处方：生芪30g花粉15g玄参15g丹参15g赤芍15g鸡血藤30g当归10g川楝子10g元胡索10g双花30g牛膝10g外治：红纱条（我院配制）外敷。二诊：1991年2月26日。患者服药7剂，自诉疼痛略减轻，能忍。疮面红肿好转，但仍时有口干、便溏、纳差，疮面夜间疼痛难忍。此乃气阴不足，血瘀化热，蕴毒劫阴，故有口干舌裂之象；便溏因脾肾虚寒所致，因此出现上热下寒、寒热交错之证。可加用生芪45g、肉桂10g、石斛15g。西洋参煎水频服。三诊：1991年3月2日。患者服二诊方药15剂，疼痛减轻，夜间能间断入睡，口干便溏消除，伤口已有新鲜肉芽生长。继服上方药，加用桃仁10g、红花10g，以加强活血化瘀之力。两个月后伤口基本愈合。按语：脱疽乃是一较复杂的疾病，虽临床大致分三型，但其辨证绝非固定不变。因此，治疗时要结合舌、脉辨证施治，要认识证候的动态之势，方可因势利导。如此例因脾肾阳虚、蕴毒劫阴，故出现上热下寒证；因肾水枯竭，不能上制心火，以致烦渴，故一方面用肉桂引火归原，另一方面用元参、石斛滋水降火；同时重用生芪、西洋参以益气活血，方可温煦四肢，瘀滞得解。当其症状改善之后，可加用桃仁、红花以祛瘀生新，疼痛也可随之减轻。王玉章7陈某，女，65岁。初诊2008年1月31日。主诉：右足足趾坏死1月半。患者有糖尿病史，血糖控制不理想。2月前，右足红肿疼痛，住外院经抗感染治疗，足红肿退，足趾出现发绀，逐步发黑。查体：右足第4、第5趾发黑，分界趋势，足无肿胀，皮温可，右足背动脉（-），胫后动脉（-），足抬高苍白试验（-）。舌苔薄白腻，脉细。中医诊断：脱疽。西医诊断：糖尿病足，肢体动脉硬化闭塞症。辨证：阳虚痰湿阻络。治法及方药：扶阳益气软坚。淡附片15g炙麻黄10g细辛3g炙黄芪30g炒白术20g肉桂6g仙鹤草20g灵磁石30g茯苓30g干姜10g炙甘草6g海藻30g21剂二诊（2008年2月28日）右足无疼痛，查体：右足第4、第5趾坏死，分界沟形成，肉芽隐现，渗出多，趾丫白糜，足略肿，舌苔白，脉细。辨为痰湿郁久化热。治拟扶阳益气清热。淡附片20g炙麻黄10g细辛5g炙黄芪30g炒白术20g茯苓20g仙鹤草20g干姜10g茵陈20g蚤休20g苦参30g炙甘草10g14剂局部清创，修除坏死的第4、第5趾；703粉，局部外敷。三诊（2008年3月13日）右足肿胀已消。查体：右第4、第5趾缺失，创面肉芽形成，色淡红，趾丫白糜已敛。舌苔薄白，脉细。辨为气血两虚。治拟扶阳益气和血。淡附片30g炙麻黄10g细辛3g炙黄芪50g炒党参30g炒白术20g仙鹤草20g干姜15g阿胶9g葛根30g炙甘草15g21剂另红参2g，每日1次，冲服；甲硝唑液，局部外用。四诊（2008年4月3日）右足创面缩小。查体：右足创面缩小，肉芽色红，上皮生长，足皮温可。舌苔薄白，脉细。辨为气血两虚。治拟扶阳益气和血。淡附片30g炙麻黄10g细辛3g炙黄芪50g炒党参30g炒白术20g仙鹤草20g干姜15g阿胶9g蒲黄10g全当归10g炙甘草15g21剂红参2g，每日1次，冲服；贝复济1支，局部外用。五诊（2008年4月24日）右足创面干痂形成。查体：右足创面干痂形成，痂皮周缘有少量渗出。足皮温可，舌苔薄白，脉细。辨为气血两虚。治拟扶阳益气和血。淡附片30g炙麻黄10g细辛3g炙黄芪50g炒党参30g炒白术20g仙鹤草20g干姜15g阿胶9g蒲黄10g全当归10g炙甘草15g21剂红参2g，每日1次，冲服。贝复济1支，局部外用。庆大霉素24万U加甲硝唑液100ml，局部外洗。【按语】奚氏认为：本病是由“因虚→感邪→致瘀”所致。急性期，患者消渴气阴不足，日久损阳，卫外不固，易感邪致病。或受湿邪外袭，郁于局部，阻滞经络，致气血运行不畅，湿郁化热，血败肉腐；缓解期，湿热之邪十去七八，但正气亏耗，正虚难以鼓邪外出，正虚难以推动血运恢复正常；恢复期，邪热已退，病后体虚，阴阳失衡，脉络瘀阻。据此可见三期均有“虚”和“瘀”的表现。“瘀”是在“虚”和“湿”的共同作用下产生，因而“虚”是关键。在奚氏“因虚受邪，因邪致瘀”观点的基础上，重视人体阳气的作用，同时并不忽视祛邪的重要性。在治疗中扶阳和祛湿贯穿始终，但总以扶正不恋邪，化瘀不助邪为准则。奚九一8程某，男，49岁。初诊：1975年4月16日。主诉及病史：4年前冬季在瓷土矿挖瓷土，左足大趾被瓷石压伤，后又受冻，自此左足开始间歇性疼痛，患肢怕冷发凉，足部不易温暖，走路时患肢小腿酸胀，呈跛行。经外地某医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。服汤药半年余，病情未见好转，疼痛逐渐加重，静止及夜间疼痛加剧，趾末端溃烂，并有少量脓性分泌物。近两个月来病情恶化，患足红肿，大趾腐烂，创面日益扩大。喜冷而畏热，终日剧痛，抱膝呻吟，晚上只能坐睡3～4小时。诊查：面色晦暗，痛苦表情，全身皮肤枯槁，体形瘦长，扶足抱膝，坐卧不安。左小腿肌肉松弛；全足枯燥、粗糙不润，汗毛脱落；趾甲变厚；左足蹠及足背红肿；趾自第一节表皮红肿光亮，近跖部有环形青紫斑；足趾远端溃烂，脓水较多。疮面脓液涂片培养：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌生长。脉象沉细，左足趺阳脉未扪及，太溪脉搏动微弱。舌质红苔黄腻。辨证：脱疽（血栓闭塞性脉管炎）。为郁热伤阴，血瘀蕴毒。治法：清热解毒、养血活血镇痛。处方：银花30g当归30g元参15g天冬9g赤芍9g川牛膝15g桑枝10g制乳没各10g黄芪15g生地15g祁蛇15g蒲公英15g大活血10g蚤休15g外用药：红肿外敷以蚤休膏清热消肿，溃烂处用黑龙膏、八将散以祛腐拔毒。二诊：4月27日。连服上方药10剂，疼痛稍减，足趾和足背红肿略退，溃烂面腐肉未脱，脓水较多，脉舌同前。守上方加党参15g继服，外治不变。三诊：5月10日。疼痛减轻。晚上基本能人睡，精神状态大有好转；红肿消退，坏死组织与正常皮肤分界明显，腐肉尚未全脱。改以补气托毒，活血托络为治。处方：当归30g元参15g生地15g黄芪30g蚤休15g白术9g西党参15g川牛膝9g桑枝10g大活血10g赤芍10g祁蛇10g制乳没各6g甘草15g外用药：八将散、黑龙膏继续祛腐拔毒。四诊：5月20日。疼痛大减，精神大振；疮面腐肉大部分已脱，脓水极少，肉芽新鲜，足趾部紫斑已消，苔薄润、脉濡细。上方不变，继服药30剂。外敷：九一丹、生肌玉红膏以生肌长肉。共治3个多月，疮面收敛，临床痊愈。按语：“脱疽”相当于西医的“血栓闭塞性脉管炎”。主要由于严寒受冻，寒湿下受，以致气滞血凝，经络受阻。若阴寒湿邪郁久，必转化为热，致使患足焮肿，肉腐筋败，朽骨暴露，日久阴血亏损，体质日衰。故本病始为寒凝血滞，久则热毒伤阴为患。在本案热甚肉腐、热毒鸱张、势将延蔓之际，汪老采用大队清热解毒之银花、蚤休、公英、乌梢蛇等为君，用当归、赤芍、大活血、制乳没等活血通络止痛，用生地、元参、天冬滋肾养阴，黄芪、花粉补气托毒；又用川牛膝、桑枝以调气血下行。服药20剂后热毒之势渐平，而久病气血双亏之象显露，故后期改用调补气血、活血通络、兼以清热解毒为治，于短期内临床治愈。汪老指出：诊脱疽病人脉时，足跟太溪脉、腘窝委中三部脉、足背趺阳脉都应候到，因为三部脉强弱与有无可帮助医者确定病情的轻重与病变的范围。趺阳脉不明显，是诊断脱疽的主要指征，因趺阳脉为阳明脉道，阳明多气多血，故阳明不显，必气血受阻。委中脉及太溪脉，因部位高低不同，故可以帮助诊断血管闭塞部位的高低。另外，在外治方面亦应辨证施治，如红肿者可用蚤休膏外敷，以清热解毒消肿；已溃有脓腐者可用八将散、黑龙膏盖以生肌玉红膏，以提脓拔毒；若腐肉已脱，脓液已尽，肉芽新鲜者可用白生肌散，再盖以生肌玉红膏收敛疮面。汪渭忠9一男子年近五旬，右足小指初生如粟米，渐成白泡，三日始痛，请治。头已腐烂，一指紫肿，此脱疽也。随用艾火明灸13壮，始大痛乃止。又用针刺灸顶，以蟾酥饼贴灸上，膏盖本指；肿上用披针击刺七八处，发泄毒血，用蟾酥锭磨浓涂之；肿外以真君妙贴散敷护良肉，庶不外侵。其时患者脉数，身发寒热，恶心体倦。先用人参败毒散解其表症，次用黄连内疏汤通其大便，而恶心烦热亦止，又以托里消毒散加金银花、牛膝数服。早以八味丸，晚用蜡矾丸相兼服之，喜其火疏毒气，随又针刺并泄其毒，故不变作，解毒为脓，肿方不散。后用十全大补汤加山萸、五味、麦冬等药，调理月余而愈。此疽若不针灸发泄毒气，专假药力敷围，再加峻药攻利，必致伤其元气，岂能保固毒不侵犯得安之理。（《外科正宗》）陈实功10李某，男，38岁。初诊：1973年3月5日。主诉及病史：由于天寒受冻，于1972年1月中旬突感左小腿凉痛，左足趾、次趾刺痛，后日渐加重，步履疼甚，一个月来趾痛更剧，入夜常抱膝危坐。1972年11月右小腿亦出现凉痛。诊为血栓闭塞性脉管炎，经治无效。诊查：痛苦病容，面瘦色暗，两小腿以下发凉，右稍轻；左足趾、次趾暗紫肿胀，痛如针刺；左足背、胫后动脉搏动消失，右足两动脉搏动较弱。走时左足跛行。纳便尚可。舌质暗紫，苔薄白，脉细涩。辨证：初由寒邪外侵，络痹血瘀，久则脉络闭塞，宿瘀涸凝不化。治法：温阳散寒，开痹通络，活血破瘀。处方：生黄芪30g当归30g肉桂6g炮附子15g（先煎）三棱15g莪术15g桃仁12g土鳖虫10g红花10g乳没药各10g川淮牛膝各20g酒桑枝30g每日1剂，水煎两次分服。并将药渣煎汤先熏后洗患肢，每次半小时，日2次。另配服蝎蚣丸（自拟方）6g，日服2次。二诊：4月3日。服上方药25剂，右小腿凉痛消失，左小腿凉痛、左足趾和次趾暗紫肿胀刺痛显减，左足背、胫后动脉已有搏动但较弱，右足两动脉搏动正常。后按前方随症稍予加减，又服药30剂（配合上丸）而获愈。随访两年未复发。按语：脱疽相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎，是一种慢性复发性中小动脉炎性疾病。如治不及时或延误，易使足趾坏死或脱落，甚至截肢。本例属寒邪外搏，脉络闭塞，血瘀胶涸不化，不通则痛之证。故方用肉桂、炮附温阳散寒；生芪、当归补气活血，以助血运；棱、莪、桃、红活血破瘀；土鳖、乳、没搜络化瘀止痛；川淮牛膝、桑枝开痹通络散结；并用药渣煎汤熏洗，助温运血瘀。缘由本例患趾血运已由新瘀变成宿瘀，致病重痛剧，久治不效，故又配合服用蝎蚣丸。盖宿瘀调络，非草木之味所能宣通，必假虫药搜络开痹，攻决络中积久之宿瘀，庶可获效。药用水蛭、山甲攻逐恶血，破瘀化坚；全蝎、蜈蚣、地龙搜络化瘀，解毒消肿止痛；更以桂枝通阳开痹。服药25剂，两小腿凉痛、左足趾、次趾暗紫肿痛显减，左足背、胫后动脉已见搏动，继服药30剂告愈。附方蝎蚣丸：全竭、蜈蚣、地龙、水蛭、炮山甲、桂枝各等量。共研细末制成水丸。除全蝎、山甲须炙炮外，余皆生用，以免减效。金起凤11郭某，男，43岁。住院日期：1962年11月7日。主诉及病史：左足中趾、右足小趾，因战争负伤，患趾部分已坏死脱落；左手3、4、5指因溃破坏死，3、4指远端已行截除术；右下肢疼痛，夜间尤甚，今年八月因洗澡修脚后局部疼痛加剧，趾端溃烂，并有少量脓性分泌物，病情日益恶化，患足红肿，趾腐烂范围日益扩大，终日剧痛，抱膝呻吟，每日只能坐睡1～2小时，故住院治疗。西医诊断：血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期，右趾湿性坏死，截指，趾畸形，合并右上肺结核硬结期。诊查：舌苔黑而厚，舌质红。脉象沉细，左足趺阳脉沉细，右足趺阳脉、太溪脉未扪及。辨证：屡受风寒，阳气受损，血涩气滞，郁久化热，耗灼阴津而致脱疽。治法：养阴解毒，佐以通络。第一阶段（1962年11月7日至11月26日共19天）：经脉久闭，郁久化热，毒邪炽盛，串腐坏死，治以清热解毒，益气养阴托毒。处方：当归10g金银花15g元参10g地丁15g野菊花15g石斛15g丹皮10g黄芪10g党参10g牛膝15g生甘草10g外用1％链霉素水溶液纱条外敷。经过治疗，十天后每日可入睡5至6小时，疼痛显著减轻，胃纳日渐好转，患足红肿消退大半，腐筋烂肉大部脱落，疮面分泌物减少。第二阶段（1962年11月26日至1963年2月6日共73天）：毒邪已解，腐肉大部已除，但腐骨未脱，再以养阴扶正，佐以温通活血托毒为法。处方：石斛15g赤芍10g金银花15g炒皂刺10g白芷6g甘草10g川牛膝15g白芥子6g人参面（分冲）3g外治法同前。经服上方药加减，一个月后（12月底）太溪脉隐可触及，病足转温，夜间疼痛减轻，入睡如常。疮面嫩肉新鲜，死骨暴露趾端约1.5cm，疮缘形成角化瘢痕。每日换药随时清除残存坏死组织。11月29日趾甲脱落，至1963年1月14日开始加服象牙面每次3g，每日2次，冲服。1月24日，暴露在趾远端死骨松动，自然分离脱落，断端基底已见薄层肉芽组织，活体镜检为角化上皮及扁平上皮。第三阶段（1963年2月6日至3月8日）：毒秽已除，久病气血两亏。法以双补气血，温经回阳。处方：黄芪10g大熟地15g赤白芍各10g党参10g白术15g当归10g牛膝15g白芥子10g茯苓10g甘草10g外用药同前。2月23日经服上方药十七天后，疮面完全愈合，疼痛消除，患足皮肤润泽，并见毳毛新生，残存甲根逐渐生长厚甲，太溪脉沉伏。至3月初，精神日佳，胃纳好，二便调，已能下地活动。×线摄片右趾第二节趾骨骨质正常，断端边缘不锐利。继续观察到1963年3月8日，临床治愈出院。追踪一年半，局部愈合良好，趾甲覆盖，病变稳定未见复发。按语：血栓闭塞性脉管炎，特别是对Ⅲ期坏死的病变，西医多采取高位截肢。本例患者未作手术，用中药治疗，使暴露右趾的死骨脱落，坏死疮面愈合，效果比较满意。赵老认为本病多由于肾虚外受寒湿而致。因为“肾主骨”，肾阴虚则髓空骨质失养，肾阳不足则阴寒湿邪乘虚而入，以致气滞血凝，经络阻隔；又因病久元气损伤，阴血亏耗，体质日衰。阴寒湿邪郁久化为毒热，致使患足焮肿，肉腐筋败，朽骨暴露，气阴被耗。所以在第一阶段用养阴解毒为主。方中金银花、地丁、野菊花、生甘草清热解毒；当归、牛膝补血活血；石斛、丹皮、元参养阴凉血；黄芪、党参补气托毒。服药10剂后毒热渐减，正气有所恢复，疼痛减轻能入睡。然本病的实质是由于阴寒凝滞脉络而致，所以第二阶段佐以白芥子、炒皂刺、白芷温通托毒，并配合服用象牙面。10天后朽骨松动，自然分离而后脱落。最后第三阶段，以双补气血、温经回阳为主，方中未用大温大热之剂，而以补气血扶正为主。在朽骨暴露的第二阶段，是否需要做低位截趾是有争论的。而赵老坚持尽量不要截趾，使用象牙面脱骨称之为“脱骨疗法”。他曾回忆在早年行医时，遇一盆疽患者，腐肉塌陷，朽骨暴露，久治未愈，在查阅《本草纲目》时，他发现象牙有“诸铁及杂物入肉，刮牙屑和水敷之立出”，“诸物刺咽中磨水服之亦出”的记载，若有所悟。因其甘寒无毒，且有拔毒生肌之功，所以在补气托毒的基础上加服象牙面，结果朽骨脱落疮面愈合而愈。另外，服用象牙面后，不但朽骨可以脱落，而且往往是与具有生机的骨质自然脱离，健侧端表面还有自然修复的趋势。“脱骨疗法”不但适用于“脱疽”，而且适用于慢性骨髓炎有死骨形成者。赵炳南12樊某，男，31岁。初诊：1957年9月18日。主诉及病史：1956年6月，左足趾端开始发凉，走路间歇跛行，曾服四妙勇安汤近百剂未见功，病情逐渐增重。诊查：左足大趾呈灰黑色，冰冷疼痛，不能履地，趾头溃破，流血水。痛时大汗淋漓、四肢厥冷、夜难入寐。趺阳脉未触及，舌淡红苔薄腻，脉细数。辨证：脱疽。证属阳气不能达于四末，气滞血瘀，瘀阻脉络，不通则痛，日久寒化为热，热胜肉腐。治法：清热解毒、补正托毒。处方：生黄芪30g地丁30g公英15g银花30g连翘10g丹皮10g赤芍10g元参15g怀牛膝10g炙乳没各8g生甘草20g5剂二诊：9月23日。疼痛略缓，汗出少，趾头黑腐局限，足背潮红减退。舌红苔薄黄、脉滑数。治宗前方出入。处方：生黄芪30g当归15g忍冬藤30g地丁30g公英15g皂角刺10g元参15g连翘10g炙乳没各10g生甘草20g5剂三诊：9月28日。足趾黑腐脱，露出新肌，疼痛缓解，足背红肿局限。舌质红苔薄布，脉细滑数。前方增损。处方：生黄芪30g丹参15g元参30g生甘草20g地丁30g忍冬藤30g连翘10g怀牛膝10g炙乳没各10g7剂四诊：10月5日。诸症均减，痛轻，趾头腐脱肌生，略能行动。舌正苔净，脉滑。拟以补正为主。处方：生黄芪30g元参30g当归15g丹参15g赤芍10g怀牛膝10g茯苓10g甘草10g10剂按语：本例脱疽，黑腐有上延之势，初诊以大剂清热解毒、补正托毒，控制病情；后以补养气血，使腐脱肌生，免于截肢。朱仁康13龙某，男，69岁。初诊2008年4月22日。主诉：右足溃烂伴发热1周。患者有糖尿病病史22年，平时用胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，自诉血糖控制尚可，1周前患者无明显诱因的突然出现右足红肿、溃破，有脓性液体渗出，伴有发热，在当地医院给予抗感染治疗（具体用药不详），患足肿胀有所减轻，但第1、第2、第4足趾已开始发黑坏死，趾丫之间湿糜严重，为求进一步治疗于是来诊。现症：双下肢轻度浮肿，右足高度肿胀，第1、第2、第4趾已发黑坏死，累及趾跖关节，趾丫之间严重湿糜，渗出较多，足心处有一5cm×8cm大小的创面，暴露大量黄腐及坏死组织，有秽臭气味，创周高度肿胀，波动感（-），压痛（-），皮温高，足背动脉（+），胫后动脉（±）。舌红，苔黄脉滑。中医诊断：脱疽。西医诊断：糖尿病足坏疽——右足坏疽V级。辨证：阳虚血少，湿热壅盛。治法及方药：养血温阳，清热除湿。淡附片15g炙麻黄10g细辛5g干姜10g炙甘草10g茵陈30g苦参20g蚤休30g栀子20g垂盆草30g制大黄6g（后下）7剂紧急入院手术清创，切开引流。入院清创清除第1、第2足趾，足心处已切开，修除大量黄腐及坏死组织。1周后患者已无发热，双下肢浮肿减轻，患足肿胀减轻，足背仍有大量坏死肌腱及黄腐组织，局部有少量肉芽暴露。奚氏嘱择期继续清创，中药继续按原方服用。【按语】对各种原因引起的肢体坏疽的病机，奚氏认为是“以虚为本，以热为标”，所以在治疗中不能单看到患者现在的临床湿热现象，应想到病变之本为虚，治疗时应标本兼顾，将治标与治本相结合，才能达到较理想的结果。故奚氏给予附、麻、辛、姜之品温暖全身之阳，鼓舞正气，给予茵陈、苦参、蚤休、栀子以清热利湿解毒，垂盆草以清经络之热，制大黄以通腑泻热。奚九一14陆某，男，75岁。初诊2008年4月16日。主诉：两足底发绀半年，伴下肢乏力。左髌骨骨折钢板内固定史，有腰椎病、膝关节增生病史，有糖尿病肾病史。现症：两足皮温低，发绀，足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（±），股动脉（+）。抬高苍白试验（+）。舌胖苔腻，脉细。中医诊断：脉痹。西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症，腰椎病，糖尿病，糖尿病肾病。辨证：阳虚痰湿阻络。治法及方药：扶阳补肾法。淡附片15g炙麻黄6g肉桂6g炮姜5g白芥子10g熟地30g山茱萸20g炙甘草6g鹿角片15g枸杞15g7剂二诊（2008年4月21日）两足底发绀已减，未去。两膝酸楚乏力，腰酸痛。查体：两足皮温略低，发绀，抬高苍白试验（+）。舌胖苔薄腻，脉细。辨为阳虚痰湿阻络。治拟阳和补肾法。淡附片30g炙麻黄10g肉桂9g炮姜10g白芥子10g熟地30g骨碎补20g补骨脂20g山茱萸20g炙甘草15g鹿角片15g葛根30g枸杞子15g14剂三诊（2008年6月11日）双下肢间跛300m，小腿酸痛。小便多泡沫，四五次夜尿，CT示双下肢动脉硬化闭塞症，右股动静脉瘘可能性大。尿素12.4mmol/L、肌酐294μmol/L、尿酸454μmol/L、血糖8.93mmol/L。糖化血红蛋白7%、尿微蛋白424。查体：两足皮温略低，抬高苍白试验（±）。舌苔白腻，脉细。辨为阳虚痰湿阻络。治拟扶阳活血祛湿法。淡附片30g干姜15g炙甘草15g熟地15g炒当归15g炒白芍15g川芎5g桂枝15g茯苓30g泽泻20g炒白术20g炒党参15g炒柴胡15g黄芩15g姜半夏12g14剂四诊（2008年7月2日）双下肢间跛500m，两足发绀减轻，小便泡沫已少。查体：两足轻度发绀，皮温可。舌苔腻，脉细。辨为阳虚痰湿阻络。治拟扶阳化湿法。淡附片15g干姜10g炙甘草10g炒柴胡10g黄芩10g太子参20g姜半夏10g当归10g熟地15g川芎5g炒白术15g桂枝10g茯苓20g泽泻15g猪苓20g赤芍10g葛根20g14剂【按语】肢体动脉硬化闭塞症是中老年常见的周围血管闭塞性疾病，本病的症状表现类似于中医“脱疽”“脉痹”范畴，多从“瘀”论治。奚氏认为：中老年脾肾亏虚，致使“痰湿”内生，滞于四肢脉络血道，造成气血闭阻，肌肤筋肉失养，日久溃破坏死，发为本病。奚氏治疗肢体动脉硬化闭塞症慎用活血药，有别于传统的“活血化瘀”，从“痰”论治，疗效显著，且起效更为迅速，颇多回味，值得深入研究。奚九一15一膏粱年逾50患脱疽，色紫黑，脚焮痛。孙真人曰：脱疽之症，急斩之去毒，延腹必不治，色黑不痛者亦不治。喜其饮食如故，动息自宁，为疮善症。遂以连翘败毒散六剂；更以金银花、瓜蒌、甘草节20余剂，患指溃脱；更以芎、归、生苄、连翘、金银花、白芷20余剂而愈。次年忽发渴，服生津等药愈盛，用八味丸而止。（《外科理例》）汪机16郑某，女，63岁，干部。初诊：1998年8月26日。主诉及病史：多发性皮下结节3月余。患者因“脊椎炎”腰痛，用神经妥罗平静注10天，痛止，但血沉增快，24～38mm/h，并出现多部位皮下结节，以右下肢为主，共约9～10个，最大似蚕豆，初起发红、深部压痛，伴有关节痛，晨起手胀，乏力，夜间口干。类风湿因子阳性。既往有类风湿关节炎，曾治愈。舌红、苔薄黄腻，脉沉细。诊断及辨证：中医诊断为痹证，属气阴两虚，毒瘀互结。西医诊断为结节性多动脉炎合并类风湿关节炎。治法：益气养阴、解毒化瘀、散结蠲痹。处方：四妙勇安汤加味：黄芪15g生地18g玄参12g银花18g当归10g甘草10g赤芍12g紫草12g莪术15g半枝莲12g老鹳草15g钻地风15g苡仁12g秦艽15g。水煎服，每口一剂。连服3周，下肢皮下结节变薄变小，无新起，血沉降至25mm/h，关节痛减，晨起手指关节略发硬，舌脉如上，原方去苡仁，加青风藤15g，连服3个月，皮下结节全部消失，关节不痛，手指不硬不胀，血沉降至8mm/h，类风湿因子转阴，病情平稳。巩固治疗2个月，症状未再反复。原有胸闷，服用消心痛，现已停用，亦无胸闷症状。按语：四妙勇安汤是中医治疗脱疽的传统方剂，药少而力专。但此方解毒之功较专，而化瘀之力不够。根据风湿性疾病的特点，病程较长，病情反复、关节疼痛及皮肤局部瘀斑、结节等瘀血之症明显，因此，尚需加强活血化瘀之功。赤芍、紫草活血散瘀解毒，现代药理研究认为，这两味药均具有抗炎作用。结节性多动脉炎，大多数由于动脉狭窄和闭塞所致，其皮肤损害除其共有特点外，常有皮下结节，几个至几十个不等，反复出现，为瘀毒聚集。因此，在原方基础上加强破血解毒之力，以达到软坚散结之功，莪术破血散结，具有抗血栓作用。类风湿关节炎以关节病变为主，关节肿痛，僵硬，甚则畸形。除瘀毒互阻外，常以风湿痹阻为重。宜加用祛风除湿、蠲痹通络之品。秦艽具有祛风除湿、通络舒筋作用，药理研究认为其可对抗实验性关节炎，抑制炎性渗出，并有镇痛作用。老鹳草祛风、活血、解毒，药理研究发现其具有抗实验性关节炎作用。田从豁17王某男45岁干部初诊1974年3月25日1958年冬季在某地工作时，两足曾冻伤，以后即局部隐痛，寒冷时加重。1962年开始间歇性跛行，足趾发紫、发冷、苍白，有肢端动脉痉挛现象，虽经数次治疗，症状仍逐渐加重。到1965年冬，左足第2、第3、第4趾已先后溃烂。近半年来疼痛剧烈，常全夜不能入睡，抱足而坐。某地拟行高位截肢术，病员不愿，故特来我院中药治疗。查体：两下肢肌肉萎缩，皮肤温度明显减低，汗毛脱落，趾甲变厚，足背动脉搏动消失，胫后动脉和腘动脉搏动也减弱。左足第2、第3、第4趾端溃烂，脓水较多，肿胀蔓延前足背，周围皮色暗红。左手示指不能伸屈，指端呈干性坏死，两侧桡动脉搏动减弱。实验室检查：血红蛋白13.3克/升，红细胞46×1012/升，白细胞13.5×109/L，中性粒细胞88%，出凝血时间2分钟，血小板计数10万，红细胞沉降率12毫米，抗“O”333单位。脓液涂片培养：金黄色葡萄球菌生长，铜绿假单胞菌生长。诊断：血栓闭塞性脉管炎（坏死期）。脱疽已坏死，疮面脓水淋漓，臭秽不堪，疼痛剧烈，夜不能眠。苔薄，舌红。仅右手桡动脉搏动微弱，呈细数（88次/分）。寒湿郁久化热，已成火毒，经络阻塞，气血凝滞。先拟养阴清热，和营活血。玄参四钱生地一两金银花三钱四季青一两蛇舌草一两川牛膝四钱当归四钱赤芍五钱杜红花三钱野赤豆六钱虎杖五钱生山楂五钱外用：庆大霉素溶液浸泡后，再敷红油膏掺九一丹。二诊1974年5月10日脉管炎健康组织与坏死处分界明显，腐肉尚未全脱，疼痛大减未止。再拟前法出入。生地五钱当归四钱赤芍五钱杜红花三钱野赤豆六钱川牛膝四钱粉萆薢五钱生甘草二钱三诊1974年7月1日脉管炎疮面腐肉大部分已脱，脓水极少，疼痛也止，肉芽新鲜。苔薄润，脉濡细。病久气血两亏，拟加调补之品。生黄芪四钱潞党参四钱全当归三钱赤芍五钱杜红花三钱生地一两玄参四钱蛇舌草一两忍冬藤一两生甘草二钱外用：红油膏、九一丹。共经6个月治疗，疮面收敛痊愈。患者在院内经功能锻炼可自动步行1里路，后出院。顾伯华18陈某，男，84岁。初诊2008年2月20日。主诉：左足第2、第3趾端水泡，发黑2周，入夜疼痛明显。左足第2、第3趾端水泡，干瘪发黑，分界较清，足趾略红肿，无厥冷。足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（-），股动脉（+）。足抬高苍白试验（-）。舌嫩淡苔薄，脉细。中医诊断：脱疽。西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症，2型糖尿病。辨证：阳虚气弱，湿热夹瘀。治法及方药：扶阳清热解毒。淡附片30g炙麻黄10g细辛5g干姜20g炙甘草15g蚤休30g茵陈30g山栀20g苦参20g垂盆草30g7剂另苯扎溴铵酊500ml，外涂；703粉，调敷外用。二诊（2008年2月27日）左足疼痛缓解。查体：左足第2、第3趾端干黑已分界，趾体无肿胀，皮温可。舌淡嫩，脉细。辨为阳虚气弱，湿热渐清。治拟扶阳益气化湿。淡附片30g炙麻黄10g细辛5g干姜15g炙甘草15g炙黄芪30g炒党参15g垂盆草30g茵陈20g桂枝15g14剂703粉调敷外用。三诊（2008年3月13日）左足第2、第3趾端干黑部分脱落。查体：左足第2、第3趾端干黑，分界清，部分脱落，干痂下上皮嫩红，足无肿胀，舌淡嫩，脉细。辨为阳虚气弱。治拟扶阳益气生肌。淡附片20g炙麻黄5g细辛3g干姜15g炙甘草10g炙黄芪30g炒党参30g垂盆草30g桂枝10g21剂另白参每日5g，鹿茸粉每日2g口服。703粉，调敷外用。四诊（2008年4月10）左足干痂脱落，无肿痛。查体：左足趾端黑痂已脱落，上皮生长良好，无渗出，无肿胀。舌苔薄净，脉细。辨为阳虚气弱。治拟扶阳益气通脉。软坚清脉颗粒2袋，每次1包，每日2次；白参每日5g，鹿茸粉每日2g口服。【按语】肢体动脉硬化闭塞症在急性发作阶段，可表现出极为复杂的症候群，往往虚实交错，有邪有瘀，有寒有热。由于“邪”作用于患肢血脉，并对缺血症象的发生过程起支配作用，故奚氏认为在临床治疗上应抓住以邪实为主的根本矛盾。分辨其主邪，而主邪是取其病因、病理、主症作为疾病辨证求因微观的内在物质基础与宏观的外象体质的依据。每一个脉管病都有一个主邪，动脉粥样硬化性闭塞症，是由于脂质代谢紊乱，致动脉壁脂质沉着，粥样硬化斑块形成。本病主邪，为“痰”，或有挟风、挟湿，化热。本病的病程演变，有急性发作→好转缓解→恢复或稳定的周期过程。依据患者肢体缺血症候缓急、体征表现和相关的实验室检查指标，分为急性发作（活动）期、好转缓解期、恢复稳定期。辨证的关键在于辨各期中邪、瘀、损的主次关系。急性发作期：肢体急性缺血，进行性加剧，肢体坏死，继发感染。辨证重点：证属“邪盛”致瘀，新瘀不断发展。本期邪、瘀、虚三者混杂，但“邪盛”为突出表现，故本期的重点是辨主邪的性质。奚九一19王某，男，41岁，无业。2009年10月13日因“双足溃烂疼痛2月余”就诊。患者既往有血栓闭塞性脉管炎病史数年，致双足溃疡坏死，经治疗痊愈。2月前出现双下肢指端发紫，疼痛，伴有间歇性跛行，后双足十趾逐渐变黑溃破，皮肤冰凉，疼痛剧烈，近火源疼痛加剧，喜吹冷风则疼痛稍缓，夜间不能入眠，曾服用四妙勇安汤等方药治疗无效。体检：双足肿胀，皮肤紫红，十趾端均见干黑坏死，溃破，创面肉色灰暗，气味臭秽，皮温低，触痛（+），足背动脉、胫后动脉、胫前动脉均不可触及。舌红苔薄腻，脉细数。【诊断】中医：脱疽（热毒证）；西医：血栓闭塞性脉管炎。【治则与处方】清热解毒，利湿退肿。处方：人工牛黄（另包）3g，玄参30g，三七3g，金银花30g，蒲公英30g，紫花地丁30g，当归15g，薏苡仁15g，生甘草6g。7剂。〈二诊〉患者疼痛略减但仍难以入寐，肢体红肿消退，坏死组织分界，肉色暗红。伴倦怠乏力，五心烦热，舌红，苔少，脉细。治以益气养阴清热。处方：党参18g，生黄芪30g，生地15g，玄参12g，当归9g，金银花15g，赤芍9g，垂盆草15g，生甘草3g。14剂。【治疗效果】患者疼痛缓解，肿胀消退，肢体保留。【按语】患者得病日久，已出现间歇性跛行和静息痛，足背趺阳脉消失，肤色紫暗，皮肤冰凉，常理辨证多认为是寒湿阻络。但柳氏从患者肢体疼痛喜寒凉而恶温热出发，认为此为张仲景之所谓“热深厥亦深”。在这一理论指导下，大胆应用大剂量清热解毒药物，取得了明显的效果。但此病病变较复杂，急性期以清热解毒之法，稳定期多出现脉络於阻之证，当以益气养血活血通络，以巩固疗效。（柳国斌医案，刘艳萍整理）柳国斌20徐某某女，69岁。初诊：左大趾疼痛色紫已有四年，一年前破溃，至今不愈。曾在某医院诊断为闭塞性动脉硬化。现在左大趾肿痛糜烂，肿势上连足背，其色红紫，足背动脉消失，其痛难忍，彻夜不寐，舌红质有裂纹。#此由高年精血不足，络脉瘀滞，复感毒邪，而成脱疽。兹以顾步汤治之。(1)黄连膏油布，盖贴溃烂处，一日换一次。(2)赤芍9克党参9克生黄芪9克川石斛12克金银花15克甘菊6克牛膝9克当归9克蒲公英15克生甘草5克6帖二诊：症状同上，未见动静。(1)换药同上。(2)当归30克红花4.5克怀牛膝9克赤白芍各9克银花15克桃仁9克生甘草6克炙乳没各4.5克此方共服27帖。三诊：创口已愈合，但患趾仍疼痛发冷，皮色紫黯。原方9帖。四诊：前阶段病情稳定，最近创面痂盖脱落，患趾又形肿痛糜烂，红肿连及足背，此又感染毒气。高年尚此，有趾脱之变。(1）换药同上。(2)太子参9克川石斛12克银花15克蒲公英15克半边莲15克紫地丁15克牛膝9克当归15克生甘草4.5克5帖五诊：患足红肿已好转，但痛不止，口中干。原方去半边莲、地丁，加甘菊6克、花粉9克。10帖。六诊：患足肿痛已减，创口未敛，腹中又感隐痛。太子参9克川石斛12克牛膝9克当归9克银花12克广木香3克生甘草3克白芍9克制香附9克苏梗4.5克青陈皮各4.5克10帖七诊：创口愈合良好，但患足尚感疼痛怕冷。太子参9克生黄芪9克白术4.5克当归9克白芍6克炒枳实4.5克茯苓9克陈皮4.5克广木香3克此方共服25帖，其病遂愈。1976年6月21日随访，治疗以后，病情稳定，未再复发。（《许履和外科医案医话集》）许履和21《外科正宗》之天蛇毒，即蛇头疔，谓心火旺动攻注而成，用艾灸五壮可消。既是火发，焉可再用艾灸？岂不背谬！夫疔生于指面者最重，皮厚难穿，生于指背、指肚、爪甲旁者较轻，其皮薄易溃易愈。指面之疔，每见皮肉紫黑干烂，痛则连心，即挑破外面亦无脓水，此等最恶，指头必落，此与足指脱疽相等。诸疔皆内腑积热，邪搏于经，血凝毒聚，各随脏腑而发，切不可以艾灸，助其火势，肿痛益增，亦不可轻易动刀。如脓未成，只用刀剔破外皮，或用针刺入分许，使药性可以入内，冀其止痛消散。若刀深入则努肉突出，溃脓之后，脓不能消。脓为火烁，内生多骨，迁延时日，非虚而不敛之谓。又龙泉疽、虎须毒二症，龙泉生于人中之间，虎须生于地角之上，均生于壮实之人，不服药自愈之说。龙泉即人中疔最险之处，有关生死，每有走黄，致毒陷神昏殒命者，岂可轻视？虎须较人中稍轻，然亦不可不药。法须照疔疮施治。然《正宗》之治疔，项以下者用艾灸，红丝疔之刺血，插蟾酥条，溃后用参、芪、白术、五味子，均不可为法。红丝疔多生于脉门，形如米粟，或有白泡，霎时即起红丝，一二时即走至云门天府（近肩处）。治法依红丝一路刺血，最妙外以鲜菊叶捣烂和拔毒散（石膏、红升等配成）涂之。人中疔亦宜针刺出血，可插蟾酥条以拔泄其毒。疔头最宜高起，四周红肿，为有护场。若无护场，疔头陷软，是将走黄，当用清透之剂：菊花地丁草薄荷大贝母连翘赤芍生甘草节炙僵蚕不可过用寒凉抑遏，毒反难出。然凭脉，如数实有力，凉解（黄芩、丹皮、玄参）之中，亦必兼透。蜡巩丸、护心散、败毒散甚验，亦不可进补。有云疔毒忌表，古方之夺命丹、夺命汤，服之盖覆取汗，非透发之谓欤？其毒散于经脉间者，遍体作痛，亦必发毒，如同流注。无论穴道，随处结肿，或六七处，或三五处不等，皮色不变，消者甚少，因疔毒未有原处发泄，故易成脓。宜服蟾酥丸，兼进连翅败毒散：连翘羌活独活荆芥防风柴胡升麻桔梗甘草川芎牛蒡归尾红花苏木花粉虚者加党参，十中可消三四。已成，托里消毒散：人参生黄芪白术茯苓白芍当归川芎银花各一钱白芷甘草连翘各五分溃后用养营汤：当归白芍生地熟地赤苓山栀麦冬陈皮各一钱人参甘草各五分乌梅一个大枣二枚不宜过用补剂，以恋其毒，迁延难愈。马培之22韩某，男，38岁。初诊：1976年11月8日。主诉及病史：数年前因露天工作，受寒时间较久，两下肢开始酸胀麻疼，曾在当地医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，多方医治疗效不显。故于1976年11月8日来我院住院治疗。诊查：右下肢酸麻胀痛，左下肢麻木不仁，日轻夜重，小腿肌肉萎缩，步履艰难，持双拐可行30～40m，生活不能自理。右脚小趾外侧有2cm×2cm之溃疡面，左脚趾内侧之溃疡面为3cm×5cm，足背红肿，其疮面为5cm×5cm，肉色紫褐，有少量脓液。两脚跌阳脉（即脚背动脉）、太蹊脉（胫后动脉）、腘动脉及左手桡动脉、左下肢股动脉搏动均消失。患者疼痛难忍，不能入眠，常抱膝待旦，食欲不振，精神委靡。初期给予清热解毒、活血化瘀之“四妙勇安汤”，加桃红、赤芍、牛膝、鸡血藤。外用黄连膏油纱布敷局部，经过2周治疗，效果不显，病情有所发展，红肿面积扩大，疮口溃烂延伸。辨证：经过研究，认为仍是热毒炽盛所致。治法：应给予大剂量的清热解毒，苦寒泻火之品。四红汤加味。处方：紫参30g紫草9g丹参15g茜草24g金银花30g生地30g栀子12g黄连9g赤芍9g紫花地丁18g生甘草3g羚羊角粉1.5g（冲服）同时配合抗生素，首先控制急性炎症，减轻感染。服药10余剂，局部红肿略瘥，疼痛减轻，但有时神志不清，增服安宫牛黄丸1粒，以开心窍。经过1个多月治疗，炎症基本控制，症状减轻。患者仍是久病多虚、气血双亏，拟以扶正固本、补气养血、活血通脉为法，佐以清热解毒。用顾步汤加味，大补气血，以泻其毒。处方：生黄芪30g高丽参9g当归30g银花60g霍石斛18g牛膝15g紫花地丁30g丹参18g生甘草6g治疗2个月后，疼痛基本消失，溃疡面渐趋向愈，可以弃拐而行。又以活血化瘀之剂和补益之品，以善其后，症状消失，疮口愈合，体重增加，部分脉搏恢复，于1978年2月临床治愈出院。按语：脱疽（血检闭塞性脉管炎）的主要病机是气血瘀滞，经脉阻塞，气血运行受阻而致“瘀血”（血栓）。根据“以通为用”的法则，采用活血化瘀，开塞通脉的方法，是治其本。对3期2级以上的热毒炽盛的患者，应以清热解毒法或凉血解毒法为主，因热毒是主要矛盾，首先要控制急性炎症的蔓延。因病程日久，阴血耗损所致的阴虚内热者，应予滋阴清热法，以养其阴。病程日久，气血耗损，身体虚弱者，当以扶正固本。由于脱疽病征错综复杂，故临床治疗应当灵活；局部用药亦应辨证，内外兼治，方能达到治愈的目的。李延来23胡某某男，72岁。一月以前先是右足背红肿，继则右足第二趾烂坏死，同时伴有多饮多尿。在本院查血糖168毫克％，尿糖（＋＋）；右足第二趾根部有3×2厘米之溃疡，色紫黯黑，有脓腐，坏死组织未脱尽，舌有紫斑，苔白腻微黄，脉平，足背动脉搏动正常，面色红润。谅由阴虚火旺，湿热下注，而成脱疽。高年患此，治之不易。幸身体尚健，气血未衰，姑拟知柏地黄汤加减，冀其应手为幸。(1)九一丹加黄连油膏纱布，右足溃疡，一日换一次。(2)白芍6克泽泻9克丹皮6克车前子9克大生地12克知母6克黄柏6克茯苓9克紫地丁30克银花藤30克一日一帖治疗经过：经上法治疗一月，右足趾创口缩小为1.5×2厘米，肉芽红活，分泌物减少，口渴多饮等症均有好转，复查尿糖（±）。仍以原法调治一月，创口收敛。全身亦无不适，尿常规（-），尿糖（-）。三月后，因下肢浮肿来内科门诊，见及患者，谓近5～6周来尿糖均为（-），血压170/90毫米汞柱。复查血糖139毫克％。（《许履和外科医案医话集》）许履和24李某，女，84岁。初诊2008年5月8日。主诉：右足跟、足趾肿痛1月。有下肢间歇性跛行10年，距离在100～200m，时有足冷感，无心悸。有糖尿病史。查体：两足皮温低，苍白，趾端发绀，右踝内肿胀，右足跟皲裂，趾丫湿靡，足趾微肿，右足背动脉（-），胫后动脉（-），足抬高苍白试验（+）。舌嫩苔薄腻，脉细。中医诊断：脱疽。西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症，糖尿病。辨证：阳虚湿滞。治法及方药：扶阳化湿。淡附片15g干姜10g细辛5g肉桂6g炙甘草10g茵陈20g垂盆草30g苦参20g山栀15g蚤休15g14剂另703粉加甲硝唑液，局部外用，每日1次。二诊（2008年5月22日）右足肿痛缓解，足跟皲裂口疼痛。查体：两足皮温低，苍白，右足跟皲裂，趾丫光洁，足微肿。舌嫩苔薄腻，脉细。辨为阳虚湿滞。治拟扶阳化湿。淡附片30g干姜15g细辛5g肉桂9g炙甘草10g茵陈20g垂盆草30g苦参20g蒲黄10g14剂另703粉，足跟局部外用，每日1次。三诊（2008年6月5日）右足跟皲裂口隐痛。查体：两足皮温略低，枣红，右足跟皲裂口干痂形成，无肿胀，无渗出，趾丫光洁，足踝微肿。舌苔薄腻，脉细。辨为阳虚气弱，痰湿瘀阻。治拟扶阳软坚化痰。淡附片30g干姜15g细辛5g肉桂9g炙甘草10g炙黄芪20g垂盆草30g蒲黄10g三七粉2g海藻30g生牡蛎30g全当归10g21剂苯扎溴氨酊，局部外用，每日1次。四诊（2008年6月26日）右足冷痛缓解。查体：两足皮温略低，枣红，右足跟皲裂口干痂形成，足无肿胀。舌苔薄，脉细。辨为阳虚气弱，痰湿瘀阻。治拟扶阳软坚化痰。软坚清脉颗粒2袋，每次1包，每日2次内服；阳和通脉片3瓶，每次6片，每日2次；苯扎溴氨酊，局部外用，每日1次。【按语】肢体动脉硬化闭塞症是渐进性发展的慢性病，初期症状较为隐匿，随着动脉硬化斑块的增大，血管狭窄加剧，逐步出现肢体缺血症状。临床出现急性缺血，一般是由于继发的急性血栓形成，侧枝未能代偿，则肢体冷痛不已。稳定期发生肢体坏死，多为感染、外伤等诱发，肢体局部小血栓形成，而发黑坏死。足部溃疡坏疽，足癣感染是其最为常见的诱发因素，因此，奚氏非常重视肢体动脉硬化闭塞症患者平时足部的护理，务必保持根治足癣，保持足部的洁净。奚九一25唐某，女，82岁。初诊：1998年3月21日。主诉及病史：左足背皮肤溃烂疼痛3周。患者有糖尿病20余年，于3月洗脚时左足背不慎烫起一2cm×3cm的水疱，未予重视，1周后，水疱自行溃破，形成黑色结痂，周围皮肤出现红肿，向四周蔓延至整个足背黑腐范围亦扩大，入夜后疼痛剧烈。诊查：右足背外侧有一约5cm×2cm的黑痂，坚硬难脱，足背皮肤颜色暗红，皮温较高，触痛明显双足背动脉搏动减弱，自诉平素口渴明显，小便量多，纳可，寐安，舌红少苔，脉沉细。辨证：气阴两虚，痰浊瘀阻。治法：益气养阴，活血通络，祛痰化浊。处方：内服：生黄芪30g沙参15g麦冬12g生地15g枸杞子15g山萸肉15g莪术15g当归15g红花9g地龙9g桃仁15g生山楂12g蛇六谷30g生苡仁15g黄柏12g忍冬藤15g生甘草6g外治：红油膏外敷。二诊：1998年12月3日，患者疼痛减轻，左足红肿渐消，足背动脉可及轻微搏动，黑痂已松动。内服：上方去麦冬、沙参，加伸筋草12g。外治同上。三诊：1998年12月14日，黑痂已脱，疮面颜色较红，少许坏死肌腱暴露，疮周皮色微红，肿势已消，疼痛缓解。内治：上方加黄精15g、石斛15g。外治以白玉膏外敷。四诊：1999年1月10日。伤口愈合，疼痛已消，嘱服上方以巩固疗效。按语：糖尿病坏疽属祖国医学“脱疽”范畴，脱疽的范畴应包括现代医学的血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化性坏疽和糖尿病坏疽等疾病。消渴一证，阴虚为本，燥热为标，热愈炽而阴愈虚，“壮火食气”，燥热日久则气亦日渐匮乏。糖尿病坏疽临床多见于年纪较大的消渴患者，症情较重，极易蚀筋腐骨，每造成截肢。本患者年事已高，脾肾双亏，气阴两虚，气虚无力推动血行；或兼思虑过度与膏粱厚味损伤脾胃，而致湿阻中焦，痰浊内生阻于血络，血脉瘀阻，不通则痛。故治疗宜益气养阴，活血通络祛痰化浊，以生黄芪、沙参、麦冬、枸杞、萸肉、地黄等益气养阴治消，当归、红花、桃仁、地龙等活血通络，莪术、山楂、蛇六谷、苡仁祛痰化浊，黄柏、忍冬藤清化湿浊。邵长荣26脱疽（血栓闭塞性脉管炎）朱××，男，19岁，学生。1987年6月26日初诊。主诉双脚足趾发凉、麻痛5月余。病史患者于1987年元月，因家事与父争吵，恼怒不舒，食欲不振，睡眠不佳。几天后因下雪，早晨起床后扫门前雪，自觉双足趾端怕冷微痛，疑为受寒所致，未曾就医。月余之后，足趾怕冷、麻木、疼痛逐渐加重，走路时间稍长即感小腿痠胀乏力，随即去某医院诊治，用药不详。此后，时好时发。近日足趾麻痛不敢着地，夜间疼痛尤甚，故求治于余。检查神志清楚，痛苦面容，步履艰难，下肢无浮肿。舌质暗，舌边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。双足1～3趾端可见粟米样黄色瘀点，双足跌阳脉隐匿不清，肢体位置试验（＋），趾端皮肤压迫试验（＋）。诊断脱疽（血栓闭塞性脉管炎），属肝郁气滞、寒凝血瘀型。治疗行气解郁，温经化瘀。取穴：肝俞、脾俞、三阴交、足三里、八风、足井穴。操作：先针肝、脾二俞，用平补平泻针法，针刺1分钟，不留针；再针下肢诸穴，用捻转泻法，留针10分钟，5分钟行针1次。起针后用艾温和灸30分钟，每日按上法治疗1次。经过18次的连续治疗，患者足趾麻痛完全消失，双足跌阳脉显现，行走如常人，病告痊愈。随访2年未复发。按语患者内因情感不舒，肝气郁结，横逆伤脾，使脾阳不振，不能温养肢末；外因冰雪寒风侵袭，使寒邪客于经络，气滞血瘀，阻塞不通，因而导致肢端怕冷发凉，麻木疼痛不止。证属肝郁气滞，寒凝血瘀。该病因日久可使足趾坏死脱落，故名脱疽。《灵枢·痈疽篇》曰：“发于足趾，名曰脱疽，其状赤黑者死不治，不赤黑者，不死，不衰，急斩之，不则死矣”。可见古代医家对本病的认识及治疗方法，已经达到相当高的程度。该例患者内伤情感，使肝气郁结，外感寒邪，使气滞寒凝致经络瘀阻不通。治宜行气解郁，温经化瘀。肝藏血，主疏泄，针肝俞可疏肝解郁，行气散瘀；脾统血，主肌肉四肢，针脾俞、三阴交、足三里促进气血生化、输布，以温养四肢，活血化瘀，针八风，足井穴，重加艾温灸，以温经通络，散寒消瘀。临床实践证明，用针灸活血化瘀，温经通络法治疗该病，有较好的效果。罗庆道27张某，女，80岁。初诊2008年7月2日。主诉：右拇趾外伤溃破已1月。患糖尿病20年，肾功能不全、心衰、心肌扩张病病史。怕冷。6月7日：尿素氮13.2mmol/L，肌酐204.6μmol/L，尿酸405μmol/L，血糖8.6mmol/L，6月16日B超：双颈内内膜毛糙，双颈动脉走向扭曲，右颈动脉分叉处斑块形成。现症：右拇趾端溃破，创面白腐，趾体肿胀，皮温略高，足肿胀，足背动脉（+），胫后动脉（+），舌齿印，苔薄腻，脉大。中医诊断：脱疽。西医诊断：糖尿病足坏疽，糖尿病肾功能不全。辨证：阳虚湿郁化热。治法及方药：扶阳祛湿清热。淡附片15g炙麻黄10g细辛5g干姜6g炙甘草10g茵陈15g山栀20g苦参20g蚤休30g垂盆草30g7剂703粉加甲硝唑液，局部创面外敷，每日1次。局部创面清创。二诊（2008年7月9日）右拇趾肿胀缓解。查体：右拇趾端创面少量肉芽淡红，腐少，足趾略肿胀，皮温可，足无肿胀。舌齿印，苔薄腻，脉大。辨为阳虚湿郁，邪热渐清。治拟扶阳益气化湿。淡附片15g炙麻黄10g细辛5g干姜6g炙甘草10g茵陈15g苦参20g垂盆草30g炙黄芪15g茯苓15g炒白术20g14剂703粉加甲硝唑液，局部创面外敷，每日1次。三诊（2008年7月21日）右拇趾创面肉芽生长，查体：右拇趾端创面缩小，肉芽鲜红，足无肿胀。苔薄，脉细。辨为气血不足。治拟扶阳益气和血。淡附片15g炙麻黄10g细辛5g干姜6g炙甘草10g垂盆草30g炙黄芪15g炒白术20g茯苓15g当归10g21剂贝复济2瓶，局部创面外敷，每日1次。四诊（2008年7月11日）右拇趾创面干痂形成，无渗出。查体：右拇趾端创面干痂形成，足无肿胀，皮温正常。苔薄，脉细。辨为气血不足。治拟益气和血。除消通脉颗粒3盒，每次1袋，每日2次。苯扎溴氨酊1瓶，局部外涂，每日1次。【按语】奚氏在糖尿病足的治疗中，临证用药颇具特色，擅于“扶阳祛邪”“温清并用”。用附子、麻黄、细辛、干姜，意在扶助阳气，恢复其正常的生理功能，达到阴平阳秘，去除病邪的目的。扶阳温阳，而非补阳，不会造成病邪留恋的结果。在疾病早期应用，可以消散毒邪，以免毒邪结聚溃破；中期应用，可以扶助正气，托毒外出；后期使用，可以助益气血的化生和运行，促进伤口的生长愈合。与清热寒凉药物同时使用，可以减小寒凉药损害脾胃，损伤正气，以免病势迁延不愈。奚九一28陈某，男，47岁。初诊：1980年12月15日。诊查：患者自1975年起，出现心悸怔忡，左足趾皮色污黑萎缩，极度怕冷，脉沉弱无力。辨证：此血虚寒凝之脱疽症。治法：治以温阳益气，活血散寒。治以阳和汤加味。处方：熟地30g附片15g麻黄10g当归10g白芥子10g红花10g丹参15g赤芍15g木通15g鸡血藤30g炮姜5g效不更方，服药20剂，足趾已呈红润。心悸畏寒亦霍然而愈。按语：脱疽之症，多属素体阳虚，阴寒之邪乘虚侵袭，凝结于经络气血之中。治须温其阳而补其血，散其结而驱其寒，阳和汤具有“益火之源，以消阴翳”之功，故疗效显著。倪宣化29赵某，女，71岁。初诊2008年3月5日。主诉：左足发黑坏死4周，伴静息痛。患者4周前左足趾丫间湿糜，伴疼痛，自行服抗生素，症情未改善，静息痛明显，自感肢体发凉。有间歇性跛行2年。高血压病史10年，脑梗死病史2年，糖尿病病史6年。现症：左足第1～第5趾发绀，不可逆，趾端发黑，前半足皮温略高，后半足皮温低，足肿胀，足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（+），足抬高苍白试验二级/30s。舌质红，舌苔薄腻，脉滑。中医诊断：脱疽。西医诊断：糖尿病足并动脉硬化闭塞症，高血压病。辨证：湿热证。治法及方药：清热解毒化湿。茵陈30g苦参30g山栀15g蚤休15g土茯苓30g黄柏15g垂盆草30g益母草30g六一散15g7剂清开灵注射液30ml+0.9%氯化钠溶液250ml，静滴每日1次，共7次。苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用，每日1次。芙蓉膏2盒，局部外敷，每日1次。二诊（2008年3月12日）左足静息痛缓解，肿胀减轻。查体：左足第1～第5趾发黑，分界不清，前半足皮温可，后半足皮温低，足无肿胀，足抬高苍白试验二级/30s。舌质红，舌苔薄腻，脉滑。辨为湿热未消。治拟清热解毒化湿。茵陈30g苦参30g山栀15g蚤休15g土茯苓30g黄柏15g垂盆草30g益母草30g六一散15g14剂苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用，每日1次。芙蓉膏2盒，局部外敷，每日1次。三诊（2008年3月26日）左足静息痛缓解。查体：左足第1～第5趾发黑，分界趋势，左足皮温可，足抬高苍白试验二级/45s。舌质淡，舌苔薄，脉滑。辨为痰湿内凝，脉络闭阻。治拟扶阳软坚化痰通脉。熟附片10g炙麻黄10g干姜5g细辛5g桂枝10g灵磁石15g土茯苓30g垂盆草30g益母草30g茵陈30g苦参30g炙甘草5g14剂苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用每日1次。四诊（2008年4月9日）左足偶有静息痛。查体：左足第1～第5趾发黑，分界渐清，左足皮温可，足抬高苍白试验二级/60s。舌质淡，舌苔薄，脉滑。辨为痰湿内凝，脉络闭阻。治拟扶阳软坚化痰通脉。熟附片15g炙麻黄10g干姜5g细辛5g桂枝10g灵磁石15g土茯苓30g苦参30g蒲黄10g垂盆草30g益母草30g炙甘草5g14剂苯扎溴氨酊1瓶，局部外用，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，局部外用，每日1次。择期入院，行左足第1～第5趾截趾清创术。【按语】糖尿病足合并动脉硬化闭塞症，多为消渴，气阴两虚，正气不足，最易为外邪所乘；加之年老脾肾亦虚，气血不足，难达四末，易受寒凝。因此治疗上扶正就很关键。奚氏认为：扶正应辨证而为，以气阴两虚为主，可益气养阴，临床常使用黄芪、黄精、制何首乌、熟地、白芍等药物；若以肾阳亏虚为主，则加用温益肾阳，温煦四末之品，多用熟附片、肉桂、干姜、鹿角片、白芥子等药物。对于糖尿病足合并动脉硬化闭塞症，急性阶段，以湿毒浸淫，热郁脉络为主，清热解毒利湿仍为保肢治疗的不二法门，临床常使用茵陈、垂盆草、豨莶草、制大黄、炙甘草等药物；慢性恢复期，则用软坚化瘀法，待干黑分界，行局部手术治疗。总之，本病证虽有血瘀表现，但其病机为正气亏虚、邪热阻络，仅凭大量活血化瘀之品，一不能驱邪于外，二不能解毒于内，反而耗伤正气，不可贸然使用。奚九一30青浦陈君莲舫以医名，遇于运署，纵谈平日所治奇证。陈君云：曾见一人手指脱落，既而逐节脱落，至臂而死，究不知所患何证，治亦不效。嗣后访问，知其人捕鱼为业，该处乡风，厝棺破烂，将骨放坛中，埋于田畔。此人常敲碎坛骨为戏，良由阴谴所致。斯时门下士华梦玉亦在座，私问余曰：“是非脱疽乎？”余曰：“然。方书俱名脱疽，惟《东医宝鉴》则名之脱骨疗。孙真人云：在指则截之，在肉则割之。各方书皆云只有截法可治。余曾治愈数人，俱未用截法。初见其足趾或手指皮色殷紫而硬，或若熟红枣，或痛或不痛，在未发或已发时，类消渴者，即此证也。乘其未曾延开，用隔蒜灸（用大蒜头去皮切三分厚，放疮头，以艾壮于蒜上灸之。三壮换蒜，觉烫即易去）或神灯照（雄黄、朱砂、血竭、没药各一钱、麝香二分共研末，绵纸裹药三分，作捻长七寸，麻油浸透，点火离疮半寸，自红晕外周围徐照，由外而内将捻猛向外提，引毒外出，不致内侵）。再用金钱花二斤煎浓汤，刻刻饮之，以解其毒。另用极大生甘草嚼烂厚敷，不可间断。再用金银花三两，当归二两，元参、生甘草各一两，连服十余剂。或兼服驱湿保脱汤（苡仁三两，东壁土炒，茯苓二两，桂心一钱，白术一两，土炒，车前子五钱）。外用土蜂房末醋调敷亦效。是证起于足大趾者最重，余则较轻。若因房术、服丹石、热药而发者，宜加紫背天癸草”华梦玉曰：“吾师之说，谨闻命矣。一物不知，儒者之耻，况医关生死，不独可耻而已也。今后当潜心探索，多读书以扩见闻”过铸31宋某，女，81岁。初诊2007年3月21日。主诉：双下肢间隙性跛行1年，约150m，加剧1月。患者有糖尿病10余年，血糖控制不佳，双下肢麻木发冷数年余，保暖后缓解。近1年来，双下肢行走后乏力疼痛，休息2～3min后缓解，近1月加剧，间跛距离减至150m。舌质淡胖苔薄腻，脉细。现症：双下肢皮温低，无肿胀，皮肤感觉减退，双足苍白，无发绀，双足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（+），股动脉（++），双股动脉杂音（+），抬高苍白实验：双足（++）。实验室检查：PVL示双足背动脉、胫后动脉血流消失；左腘动脉血流明显减慢，右腘动脉，双股动脉血流基本正常。中医诊断：脉痹。西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症，糖尿病周围神经病变。辨证：脾肾阳虚，痰湿阻络。治法及方药：扶阳软坚化痰通脉。熟附片20g（先煎）炙麻黄10g细辛5g干姜6g海藻30g煅牡蛎30g蒲黄10g（包煎）垂盆草30g炙甘草15g7剂外洗方：制川草乌（各）10g细辛10g麻黄10g干姜10g7剂嘱：控制血糖，查双下肢肌电图。二诊（2007年3月28日）双下肢冷麻感略有缓解。查体：双下肢皮温低，双足苍白，无发绀。抬高苍白实验：双足（+）。舌淡胖苔薄腻，脉细。辨为脾肾阳虚，痰湿阻络。治拟扶阳软坚化痰通脉。熟附片15g炙麻黄10g细辛5g干姜6g海藻30g煅牡蛎30g蒲黄10g垂盆草30g炙甘草15g桂枝12g白芍15g14剂守上外洗方，14剂。三诊（2007年4月15日）双下肢冷感缓解，麻木仍有。检查：双下肢皮温略低，双足无苍白发绀。抬高苍白实验：双足（±）。舌淡胖苔薄，脉细。实验室检查：左腓中神经传导速度减慢。辨为脾肾不足，痰湿阻络。治拟扶阳软坚化痰通脉。熟附片15g炙麻黄10g细辛5g干姜6g海藻30g煅牡蛎30g（先煎）蒲黄10g垂盆草30g炙甘草15g桂枝12g白芍30g28剂【按语】奚氏认为：动脉硬化闭塞症属中医的“脱疽”“脉痹”范畴。此病发于中老年患者，皆因脾肾阳虚，阳虚不能化湿，湿聚成痰，痰与血胶结，阻于脉道，手足为诸阳之末，阳虚则手足最先发病。其病理演变规律为因虚致邪、因邪致瘀、因瘀致损，即“阳虚是本、痰湿是标、血瘀是变、肢损是果”。治疗当急以扶阳温阳为本，化痰祛瘀为佐以达疗效。方选四逆汤加味为主。奚九一32俞某，男，77岁。初诊2008年3月7日。主诉：左足静息痛1周，间歇性跛行半年。患者左下肢凉感2年，半年前出现间歇性跛行，距离约200m。糖尿病史6年，血糖基本稳定。外院彩超提示：右下肢动脉内膜弥漫性病变，管腔明显狭窄伴血流速减慢。现症：左足苍白，足趾略肿胀，趾端略发绀，压之退色，左膝下皮温低于对侧，足趾丫白糜，足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（-），足抬高苍白试验二级/30s。舌质红嫩，舌苔薄白，脉细。中医诊断：脱疽。西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症，糖尿病。辨证：痰湿凝滞，脉络闭塞。治法及方药：扶阳除湿。熟附片15g干姜10g细辛5g桂枝10g炙麻黄10g茵陈30g苦参30g六一散15g7剂苯扎溴氨酊1瓶，外用趾丫，每日1次；槟榔祛湿散1盒，外用趾丫，每日1次。二诊（2008年3月14日）左足静息痛缓解。查体：左足苍白，足趾无肿胀无发绀，左膝下皮温低，足趾丫光洁，足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（-），足抬高苍白试验二级/30s。舌质红嫩，舌苔薄白，脉细。辨为痰湿凝滞，脉络闭塞。治拟扶阳软坚化湿。熟附片15g干姜10g细辛5g桂枝10g炙麻黄10g鹿角片15g生牡蛎30g海藻30g蒲黄10g甘草10g14剂复方酮康唑软膏3支，外用趾丫，每日1次。三诊（2008年3月28日）左足冷感缓解，无静息痛。间歇性跛行约300m。查体：左足无苍白发绀，皮温略低，足趾丫光洁，足背动脉（-），胫后动脉（-），腘动脉（-），足抬高苍白试验一级/5s。舌质红，舌苔薄白，脉细。辨为痰湿凝滞，脉络闭塞。治拟扶阳软坚和血通脉。熟附片10g干姜5g细辛5g桂枝10g炙麻黄10g制何首乌15g生牡蛎30g海藻30g蒲黄10g垂盆草30g益母草30g甘草10g21剂复方酮康唑软膏3支，外用趾丫，每日1次。【按语】肢体动脉硬化闭塞症的发病因素主要是：年龄、性别、高血脂、吸烟、感染、高血压、肥胖、维生素的缺乏等。近年来，由于高血糖导致动脉硬化发生的因素，日益引起人们的重视，高血糖引起的动脉硬化闭塞症危害更大，呈现出：发病年龄早、病情重、治疗效果差的特点，临床应慎重对待，努力寻求有效的治疗方法。奚九一33谭某，女，46岁。初诊：1976年10月24日。主诉及病史：双足趾阵性疼痛、麻木，行动困难二月余。两个月来形寒肢冷，面色萎黄，气短乏力，精神疲惫。地区医院诊断为闭塞性脉管炎，服四妙勇安汤加味近一个月无效，乃商治于