中国胸痛中心数据填报平台胸痛患者出院随访数据信息采集表

胸痛随访数据采集表口基本信息基本信息姓名:别:□男□女证件类型:□身份证□护照□军官证□未知证件号码:年龄:族:联系电话:随访信息基本信息是否随访:□已随访□未随访选择"已随访"请填写以下内容信息获取途径:□门诊□电话□其它实际评估日期:_____年_____月_____日随访状态:□存活□死亡□失访选择"死亡"请填写以下内容心血管死亡:□急心肌梗死□心源猝死□心力衰竭□卒□心血管手术□心血管出血□其它心源原因非心血管死亡:□肺脏原因□胃肠原因□感染致死（包括败血症）□事故/创伤□其它非心血管器官衰竭□恶肿瘤□其它非心血管原因不明原因地死亡（请大体描述）:死亡日期:_____年_____月_____日选择"存活"请填写以下内容目前状况:□正常工作生活日常生活轻度受限日常生活严重受限卧床为主加入心脏康复计划:否□是如是,开始日期:_____年_____月_____日出院后主要心血管不良:非致死心肌梗死缺血卒因心绞痛再次入院因心力衰竭再次入院出血再次血运重建术死亡无选择"出血"请填写以下内容出血部位:皮肤黏膜消化道泌尿道呼吸道脑出血其它如有再次血运重建,实施日期:_____年_____月_____日危险因素控制高血压:□否□是,获得准确数值血压值:/mmHg□是,未获得准确数值控制是否达标:□否□是高脂血症:□否□是,获得准确数值TC:TG:LDL-C:HDL-C:LP（a）:检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确数值控制是否达标:□否□是糖尿病:□否□是,获得准确数值空腹血糖:HbA一c:检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确数值血糖控制在正常范围:□否□是吸烟:□否□是如是,目前□已戒烟□当前仍吸烟饮酒:□否□是身高:___________体重:___________kg躯体症状与心功能评价躯体症状:胸痛/胸闷□肌肉酸痛□其它症状_____________________胸痛/胸闷症状:典型心绞痛症状不典型心绞痛症状非特异胸痛心绞痛CCS分级:□I级（一般体力活动不受限,仅在强,快或持续用力时发生心绞痛）□II级（一般体力活动轻度受限。快步,饭后,寒冷,精神刺激或醒后数小时内发生心绞痛。地步行二零零m以上或登楼一层以上受限。）□III级（一般体力活动明显受限。地步行二零零m内或登楼一层引起心绞痛。）IV级（轻微活动或休息时即可发生心绞痛）心脏纽约分级(NYHA)

:I级（体力活动不受限,日常活动不引起过度地乏力,呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。）II级（体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力,心悸,呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。）III级（体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常地活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或度心衰。）IV级（不能从事任何体力活动,休息时亦有充血心衰或心绞痛症状,任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。）检查项目心电图:□否□是,获得心电图文件检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得心电图文件CKMB:□否□是,获得准确数值具体数值:检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确数值肌钙蛋白:□否□是,获得准确数值具体数值（□TnI□TnT）:检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确数值脑钠肽:□否□是,获得准确数值具体数值（□BNP□NT-proBNP）:检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确数值超声心动图:□否□是,获得准确数值EF值:____________%;室壁瘤:□否□是局部势必活动异常:□否□是检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确数值冠脉造影:□否□是,获得准确时间检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确时间冠脉CTA:□是,获得准确时间检查时间:_____年_____月_____日□是,未获得准确时间用药情况药物名称:_______________服药情况:正在服用已停药从未服务如已停药,请注明停药日期:_____年_____月_____日频度:□一次□二次□三次□四次□每日□每周□每月其它:_____________________单次剂量:药物名称:_______________服药情况:正在服用已停药从未服务如已停药,请注明停药日期:_____年_____月_____日频度:□一次□二次□三次□四次□每日□每周□每月其它:_____________________单次剂量:药物名称:_______________服药情况:正在服用已停药从未服务如已停药,请注明停药日期:_____年_____月_____日频度:□一次□二次□三次□四次□每日□每周□每月其它:_____________________单次剂量:药物名称:_______________服药情况:正在服用已停药从未服务如已停药,请注明停药日期:_____年_____月_____日频度:□一次□二次□三次□四次□每日□每周□每月其它:_____________________单次剂量:药物名称:____