严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读

一、背

景严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第1页创伤是当今世界面临一个普遍问题！年全球死于创伤人数约500万，占全球死亡总数9％。严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第2页创伤死亡三大主要原因

大出血

严重颅脑损伤

脓毒症/多脏器功效衰竭早期}后期其中，未控制创伤后大出血是可预防死亡首要原因！严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第3页Injury,

,

40(9):907–911.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第4页创伤大出血死亡三联征严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第5页严重创伤后凝血功效障碍非常普遍！Injury,

Int.

J.

Care

Injured

()

38,

298—304严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第6页创伤性凝血病对预后有着主要影响Injury,

Int.

J.

Care

Injured

()

38,

298—304严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第7页Niles

SE,

et

al.

J

Trauma,

,

64(6):

1459-1463.入院时有凝血功效异常创伤患者死亡率增加4~6倍严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第8页严重创伤大出血处理欧洲指南•

年•

年•

年严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第9页STOP

the

Bleeding

Campaign

—

Search

for

patients

at

risk

of

coagulopathic

bleedingTreat

bleeding

and

coagulopathy

as

soon

as

they

developObserve

the

response

to

interventionsPrevent

secondary

bleeding

and

coagulopathy

Critical

Care

,

17:R76严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第10页严重创伤大出血规范处理内容I.Initial

resuscitation

and

prevention

of

further

bleedingII.

Diagnosis

and

monitoring

of

bleedingIII.

Tissue

oxygenation

fluid

and

hypothermiaV.

Management

of

bleeding

and

coagulation

IV.

Rapid

control

of

bleedingVI.

Treatment

pathway严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第11页二、早期复苏和预防深入出血严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第12页•

R1:

对于需要紧急外科手术止血患者，应尽可能缩短受伤至手术时间（1A）•

R2:

开放性四肢损伤存在威胁生命大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B)•

R3:

对于没有脑疝征象创伤患者，推荐开始机械通气时采取正常通气量(1C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第13页World

J

Surg

()

31:1507–1511超出50%创伤死亡发生在伤后24h内严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第14页止血带是控制大出血最简单有效办法J

Trauma.

;72:

86–93.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第15页J

Trauma.

;64:S28

–S37院前使用止血带能够有效控制出血严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第16页伴有出血TBI不宜过分通气机制•

降低静脉回流，造成低血压

、心血管衰竭•

谷氨酸释放，神经功效损伤•

低碳酸血症，细胞凋亡，加重原有损伤严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第17页三、诊疗和监测出血严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第18页R4:临床医生应依据患者生理指标、损伤

解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏

反应，综合评定患者出血程度(1C)R5:对于明确出血部位失血性休克

患者，假如初始复苏无效，应

马上采取控制出血办法(1B)R6:对于未明确出血部位失血性休克

患者，推荐马上采取深入评定

(1B)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第19页•

R4:临床医生应依据患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏反应，综合评定患者出血程度(1C)Critical

Care,17:R76严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第20页22Am

Surg.

1992

Oct;58(10):622-6.J

Trauma.

;53:446

–451严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第21页23R6:对于未明确出血部位失血性休克患者，推荐

马上采取深入评定(1B)出血源头出血程度R7R8R9R10R11R12严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第22页24R7：对于怀疑有躯干部损伤患者，推荐早期进行影像学检验（FAST/CT）以明确有没有胸腹腔游离液体（1B)R8：对于存在显著腹腔积液而血流动力学不稳定患者，应采取紧急干预办法（1A)R9：对于血流动力学稳定患者，推荐使用CT进行深入评定（1B)明确出血源头ImagingInterventionFurther

assessment严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第23页FAST评定对严重创伤有很好诊疗价值Chi

LT.Int

J

Emerg

Med,,1:183–187严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第24页FAST评定缩短术前和住院时间，降低CT检验、并发症和费用Lawrence

AM.

Ann

Emerg

Med,,48:227-235.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第25页J

Trauma.

;72:

553–559.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第26页WBCT对创伤患者病死率影响严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第27页29出血程度评定•

R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评定出血程度独立试验室指标（1B)•

R11：推荐检测血清乳酸或碱剩下作为评定、检测出血和休克程度敏感指标（1B)•

R12：推荐常规评定创伤后凝血病，包含早期、重复、和联合

检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白

原和血小板（1C)。推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病特征和

指导止血治疗（1C)。严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第28页•

R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评定出血程度独立试验室指标（1B)

轻易受到复苏策略影响（静脉输注液体或浓缩红细胞）

失血早期患者Hct可保持正常（代偿需要时间）Am

J

Emerg

Med.

1998

Mar;16(2):150-3严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第29页•

R11：推荐检测血清乳酸或碱剩下作为评定、检测出血和休克程度敏感指标（1B)Anesthesiology.

Dec;117(6):1276-88严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第30页•

R12.1：推荐常规评定创伤后凝血病，包含早期、重复、和

联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、

纤维蛋白原和血小板（1C)。•

R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病特征和指导止血治疗（1C)。版推荐为（2C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第31页中华创伤杂志,

,

27

(12)：1115-1117.中华创伤杂志,

,

29

(1)：10-14.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第32页四、重视组织氧合、输液和低体温严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第33页•

R13.1：对于没有脑损伤患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C)J

Trauma.;64:280

–285严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第34页•

R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)Injury,

Int.

J.

Care

Injured

43

()

1833–1837Neurosurgery.

Mar;72

Suppl

2:84-92The

acute

cardiopulmonary

management

of

patients

with

cervical

spinalcord

injuries.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第35页37•

R14.1：对于低血压创伤出血患者应该进行液体治疗（1A)•

R14.2：首先选择使用晶体液（1B）•

R14.3：对于合并严重颅脑损伤患者，应防止使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)•

R14.4：假如选取胶体液，应该在对应制剂要求剂量范围之内（1B)•

R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤患者，提议在早期能够使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无显著优势（2B)•

R14.6：对于血流动力学不稳定躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)关于输液选择严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第36页•

R14.2：首先选择使用晶体液（1B）•

R14.3：对于合并严重颅脑损伤患者，应防止使用低渗溶液如乳酸格林氏

液（1C)Cochrane

Database

Syst

Rev.

Feb

28;2:CD000567严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第37页•

R14.4：假如选取胶体液，应该在对应制剂要求剂量范围之内（1B)急性肾损伤、破坏凝血功效是不一样HES液不良反应。N

Engl

J

Med.

Jan

10;358(2):125-39严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第38页羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者不应使用HES溶液

对危重成人患者包含脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。

对肾功效障碍患者禁止使用HES溶液。

一旦出现肾损伤征候马上中止使用HES。

有病例汇报指出使用HES之后90天，仍需肾脏替换疗法，所以应该对全部患者进行最少90天肾功效监测。

禁止已建立体外循环开胸手术患者使用HES，以防止大出血。

一旦出现凝血紊乱马上中止使用HES。/BiologicsBloodVaccines40严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第39页•

R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤患者，提议在早期能够使用高渗溶液，

但与晶体液和胶体液相比并无显著优势（2B)Cochrane

Database

Syst

Rev.

Mar

16;(3):CD000567严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第40页•

R14.6：对于血流动力学不稳定躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)Conclusion:For

patients

with

penetrating

injuries

to

the

torso

that

result

inhypotension,

initial

fluid

resuscitation

with

HSD

is

beneficial

inimproving

survival,

especially

if

surgery

is

subsequently

required.J

Trauma.

;54:S144

–S148严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第41页•

R15.1：对液体复苏无效患者，推荐使用缩血管药品来维持目标动脉血压（2C)•

R15.2：对于心功效不全患者，推荐使用正性肌力药物（2C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第42页44•

R16.1：推荐早期采取办法降低热量丢失，对低体温患者

进行复温，以到达并维持正常体温（1C)•

R16.2：对于合并颅脑损伤患者，一旦其它部位出血得

到控制，提议使用33—35低温治疗并维持≥48h（2C)

最易收益人群为GCS

4-7患者应在伤后3h内开启经过头颅和颈部降温到达选择性降低颅脑温度低温治疗应连续48h以上复温应连续24h以上脑灌注压应维持在50mmHg以上严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第43页•

R17：推荐将血红蛋白值维持到7—9g/dl（1C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第44页五、快速控制出血严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第45页•

R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措施到达早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态患者，主动脉钳夹可作为辅助办法（1C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第46页•

R19:对于有失血性休克骨盆环破裂患者，推荐立即采取骨盆环关闭和稳定办法（1B)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第47页•

R20：对于骨盆环稳定后连续血流动力学不稳定患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血（1B)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第48页主动脉内球囊堵塞技术——暂时止血严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第49页•••R21.1：对于合并重度失血性休克、有连续出血和凝血病征象严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科（1B)R21.2：其它需要实施损伤控制外科情况包含严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理解剖损伤、耗时操作、同时合并腹部以外严重创伤（1C)R21.3：对于血流动力学稳定且不存在上述情况患者，推荐实施确定性外科手术（1C)

51严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第50页•

R22：对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度动

脉出血，推荐联合使用局部止血药品、其它外科方法或

填塞止血（1B)

使用局部止血药品时应注意：a.手术类型b.费用c.凝血功效d.出血程度e.不一样局部止血药不一样特征

局部止血药种类：a.胶原类b.明胶类c.纤维类d.纤维蛋白、粘合剂e.多糖类f.无机类（蒙脱石）严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第51页六、出血和凝血功效障碍处理严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第52页•

R23：推荐尽早检测并采取办法维持凝血功效（1C)

通常要送到中心试验室检测，耗时长（20~60

min）常规指标只反应凝血初始阶段功效体外检测不能真实反应体内凝血功效血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反应功效床旁快速检测技术（point-of-care

test）血小板功效检测血栓弹力图（TEG）严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第53页•••R24.1：对于出血或存在大出血风险患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min），后续1g输注连续8h（1A)R24.2：创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B)R24.3：提议制订创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院途中应用首剂氨甲环酸（2C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第54页Anaesth

Intensive

Care

;

39:

46-54•

R25.

对于大量输血患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。（1C）严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第55页•••R26.1：对于大出血患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活血浆）(1B)或纤维蛋白原（1C)R26.2：假如需要继续使用血浆，提议血浆:红细胞输注百分比最少到达1:2（2C)R26.3：对于没有大量出血患者不推荐使用血浆（1B)

J

Trauma,

,

63(4):

805-813.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第56页••R27.1：假如患者有大出血，血栓弹力图提醒功效性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平≤1.5—2.0g/l，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀（1C)R27.2：推荐起始剂量纤维蛋白原为3—4g，冷沉淀为50mg/Kg。对于70Kg成人，大约相当于15—20单位。然后依据血栓弹力图和纤维蛋白原检测水平指导是否继续输注（2C)

J

Trauma.

;64:S79

–S85.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第57页59

Transfusion

in

trauma:

thromboelastometry-guidedcoagulation

factor

concentrate-based

therapy

versusstandard

fresh

frozen

plasma-based

therapyCritical

Care

,

15:R83严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第58页•••R28.1：推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109

/L（1C)R28.2：对于连续出血和或创伤性脑损伤患者，提议将血小板计数维持在100×109/L以上（2C)R28.3：提议输注起始剂量为4—8单位血小板，或者1个全血单位血小板（2C)

J

Trauma.

;66:S77–S85.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第59页61•

R29.1：提议对接收抗血小板治疗大出血或者颅内出血患者输注血小板（2C)•

R29.2：假如患者单独使用阿司匹林，提议使用去氨加压素（0.3ug/Kg）（2C)•

R29.3：对于接收或怀疑接收抗血小板治疗患者，提议检测血小板功效（2C)•

R29.4：假如明确血小板功效不良且患者存在连续微血管性出血，提议使用浓缩血小板治疗（2C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第60页621.部分未使用抗血小板药品患者，展现血小板功效抑制2.20%-30%患者对阿司匹林或氯吡格雷没有反应3.联合使用抗血小板药品对血小板抑制作用更强常规检测血小板功效，识别隐匿血小板功效抑制以及降低无须要血小板输注严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第61页•

R30.1：对于使用抑制血小板药品和血管性血友病患者，提议使用去氨加压素（0.3ug/Kg）（2C)•

R30.2：不提议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素（2C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第62页64•

R31.1：对于口服维生素k依赖抗凝药患者，推荐早期使用浓缩凝血酶原复合物进行紧急拮抗（1B)•

R31.2：假如实施基于浓缩凝血酶原复合物目标导向治疗策略，对于血栓弹力图提醒有凝血开启延迟出血患者，提议使用凝血酶原复合物（2C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第63页65CASE

REPORT

Use

of

rotation

thromboelastometry

(ROTEM)

to

achieve

successful

treatment

of

polytrauma

with

fibrinogen

concentrate

and

prothrombin

complex

concentrateAnaesthesia,

,65,

pages

199–203严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第64页66•

R32.1：对于使用或怀疑使用抗Ⅹa因子药品如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班患者，提议检测底物特异性抗Ⅹa因子活性（2C)•

R32.2：假如存在致命性出血，提议使用大剂量凝血酶原复合物

（25-50U/Kg）以逆转利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班效应（2C）•

R32.3：对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂（达比加群）患者，不提议使用凝血酶原复合物（2B)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第65页Randomized,

Placebo-Controlled,

Crossover

Study

inHealthy

Subjects

Reversal

of

Rivaroxaban

and

Dabigatran

byProthrombin

Complex

ConcentrCirculation.

;124:1573-1579严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第66页•

R33.1：对于已经采取标准控制出血努力和最正确传统止血办法患者，假如连续存在大出血和创伤性凝血病，提议使用基因重组活化Ⅶ因子（RfⅦa）（2C)•

R33.2：对于单独颅脑损伤引发颅内出血，不提议使用RfⅦa（2C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第67页rFVIIa降低钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响Boffard

KD,

et

al.

J

Trauma,

,

59(1):

8-15.严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第68页Br

J

Haematol.

Mar;152(5):667-9严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第69页•

R34.1：提议尽早采取物理办法预防深静脉血栓，包含间歇性气囊加压装置（IPC)和/或抗血栓弹力袜（2C)•

R34.2：推荐出血控制后24h内使用药品预防血栓（1B)•

R34.3：不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓（1C)严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第70页七、救治流程严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第71页•

R35.

推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施含有循证医学依据救治流程。（1C）•

R36.

推荐使用救治核查表单以指导临床处理。（1B）•

R37.

推荐每家医疗机构在日常质量管理中，应该包含对救治流程遵照情况评定。（1C）严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第72页Crit

Care

Med

;

40:778–786遵照指南能够改进严重创伤救治效果！严重创伤大出血的早期处理欧洲指南解读第73页1.

成人ICU内新出现发烧处理指南（版）.