评审工具详尽知识

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一、PDCA循环现为TQC管理体系运转的基本方法，是美国管理专家戴明博士首先提出，故又称“戴明环”。实施过程中需要很多管理方法和工具的支持。四个阶段：PDCA（plan、do、check、action），分别译为计划、实施、检查、处理细分九个阶段持续改进阶段（A阶段）检查阶段（C阶段）实施阶段（D阶段）制订改进措施（S阶段）发现问题阶段（F阶段）成立CQI小组(O阶段)明确现行的流程与规范（C阶段）问题原因分析（U阶段）计划阶段（P阶段）事件性或项目性工作应成立5—10人工作小组（O程序）常用的基本工具标准分析法

标杆分析法趋势分析法可用的统计工具：分层法、排列表、直方图、控制图、简易图（饼图、趋势图、柱状图）从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论让员工提出改进项目……从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处进行比较，找出差距……邀请专家帮助选择请有关专家视察诊断，请有关专家提出持续改进对象，请专家对照现状以发现问题，……常用的基本工具标准分析法

标杆分析法趋势分析法可用的统计工具：分层法、排列表、直方图、控制图、简易图（饼图、趋势图、柱状图）趋势图

有时间变化、相关性；有时间变化的数据呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形

直方图又称柱状图、质量分布图。①统计各组数据出现频数，作频数分布表。②一般用横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况，以组距为底长，以频数为高。③数量应在100个以上，在数量不多的情况下，至少也应在50个以上④分组的数量在5－12之间较为适宜。⑤适用于：病人等待时间、门诊就诊时间、报告时间等数据的分析控制图控制图又称管理图。

利用有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制。二、根本原因分析

定义：针对各种警讯事件（或有严重后果的事件）找出导致原因（及根本原因）的过程。基本步骤：A成立RCA工作小组：相关人员7-9人,经RCA培训；B还原事件经过：查看现场、人员访谈、收集资料先弄清：何时、何处、发生何种问题？再弄清：做错了什么？造成什么后果？C确认问题：在详细介绍事件过程后，利用“头脑风暴法”讨论、确认“问题为什么会发生”D列出直接原因（近端原因）：通常采用“鱼骨图”形式。

E确认根本原因：从众多原因中找出根本原因。回答以下三个问题：当这个原因不存在，问题还会发生吗当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗当这个原因被排除，还会导致类似事件发什么答案“是”，为直接原因；答案“否”，为根本原因；F制订整改计划：针对根本原因，兼顾直接原因，制订并执行可行性整改计划。三、失效模式与影响分析失效模式：指能被观察到的错误、缺陷现象（安全隐患）。可表现为医院质量管理中任何可能出现的不良事件。

影响分析：即：分析该失效模式对系统安全和功能影响程度。

通过失效模式与影响分析，从而提出可以或可能采取的预防改进措施，以降低风险事件的发生。主要特点：前瞻性分析适用于：安全隐患或发生频繁的不良事件应用于：高风险领域、薄弱环节评审要求：医院每年进行一次前瞻性风险评估实施程序：组织研究团队（7-9人）→列出事件流程→研讨可能失效模式→提出可能潜在问题→组织相关人员（30人以上）经培训后→各自填写调查表→统计分析判断案例：压疮发生因素分析76控制图表示发生的事件表示质量要求值上控制线（UCL）下控制线（LCL）中心线（CL）或均线控制线分别由均数的3倍标准差或标准误确定步骤二：明确现行流程和规范（C程序）查证最新知识和有用信息流程图:是由其有特定的标识及其意义的图标组成通过图示的方法针对医院各项工作程序和医疗服务的完整过程表示出来。可以有效地帮助医院质量管理人员优化服务过程，提高医院服务质量标识含义

流程“开始”或“终止”

方向/传递

行动方案、普通工作环节

在预先计划好的工作中出现暂停或干扰现象问题判断或判定环节（审核、审批）

存储数据流程延误节点过程判断数据库开始/结束在绘制和分析流程图时必须考虑以下问题：某些操作过程能否被省略或合并？某些操作能否由其他人员执行？操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能否变动？流程能否省略或简化？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？工作或服务中的重复操作或核查能否省略？目前流程中的“瓶颈”有哪些？是如何发生的？发生的时间和地点？完成各项服务过程程序所花费的平均时间是多少其变异程度（标准差）有多大？是否存在时间、材料或步骤的浪费？框架流程图门诊看病检查化验开处方付费取药到达医院挂号离院步骤三：原因分析阶段（U程序）头脑风暴法：一种集体研讨行为，无限制的自由联想和讨论，在于产生新观念或激发创新设想小组人数一般为10-15人，最好由不同专业或不同岗位者组成；时间一般为20-60分钟；设主持人一名，主持人只主持会议，对设想不作评论。设记录员1～2人，要求认真将与会者每一设想不论好坏都完整地记录下来。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。定义鱼骨图的基本结构:３２１４５６７○○○○○原因分析型鱼骨图分析法的步骤:①决定问题的特性。对团队成员讲解会议目的认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。１鱼骨图特性②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。鱼骨图１２特性主骨③大骨和要因。大骨上分类书写4～6个要因，用四方框圈起来。鱼骨图３要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

④中骨、小骨、孙骨。中骨「事实」，每根大骨上中骨不超过3个。小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。鱼骨图孙骨曾孙骨中骨大骨小骨４⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入

[没有对策的反馈｣。

例：「没有奖励」「没有干劲」「培训不足」「人员不足」反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。例：「时间→时间长」要围绕事实系统的整理要因。鱼骨图⑥深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。鱼骨图分析方法培训６⑦记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。鱼骨图「……」的特性要因图名称2010年11月25日***、***、***制图日期及制图人绘制因果分析图时注意事项1、影响质量问题的大骨要因，通常有5个方面：即人员、仪器设备、材料、方法和环境。2、原因分析应当细到能采取措施为止。3、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。4、主要原因可用排列图方法来确定。5、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决。6、措施采用后，再用排列图检查其效果。急诊用血工作忙不便捷系统故障无提醒未自查不重视医师发血不及时无奖惩未实行过程监控培训不到位不知晓管理为什么输血记录质量不高科室信息系统其他忘记了保存不了写不了无模板不重视没时间交给学生书写不参加培训书写规范执行情况下班了协调不好未管理护士未交班医师未交班注：用椭圆圈出的原因是重点解决的原因患者问题手术技术术中止血不彻底，草草了事高龄病情复杂基础病多依从性差操作技术不熟练手术方法不可靠对病情重视不够术后发现问题不及时越级手术术前准备不足术前告知不足术后病情观察不到位只重手术，不重视术前术后非计划再次手术排列图又叫巴雷特图，它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。巴雷特图通常把累计百分数分为三类：A类：0~80%，主要因素，即关键因素B类：80%~90%，次要因素C类：90%~100%，一般因素应用：查找真正的问题点查找问题的主要原因确认改进效果事件发生的频数影响质量的各个因素表示某个因素影响的大小表示各影响因素大小的累计百分数A类B类C类绘制排列图应该注意以下事项：1、把握80/20原理，在众多的原因中找出关键的几点，决定今后的管理重点2、主要因素最好是1-2个，最多不超过三个（即前面2-3个累计百分比在80%左右）。否则，就失去了“找主要矛盾”的意义，需要重新考虑因素的分类。3.影响因素一般选择8-10个，项目很多时，通常都把它们列入“其他”栏内，以免框图轴变得很长。“其他”栏总是在横轴的最末端。4.影响因素排序从多到少，排列成高而低的次序步骤四：选择流程改进方案（S阶段）

根据公式计算或（和）头脑风暴法选取、确定措施评分方法：1-10分，10分=最大利益、最低成本、最可行，总分=利益×成本×可行性步骤五：计划阶段（P阶段）明确工作目标：有时限，经量化，可考核

制订工作计划：A确定工作责任人；B明确实施步骤，C安排任务实施时间；D明确实施过程中控制环节和方法；E明确实施情况和数据收集管理方式月程表、周程表（甘特图）对质量改进一系列步骤进行时间控制的方法，对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间的时间序列关系也很清楚甘特图甘特图注意事项时间分配合理：根据工作内容及完成难易程度P：30%时间D：40%时间C：20%时间A：10%时间步骤六：实施阶段（D阶段）根据计划实施改进措施，定期收集相关数据调查表以简单的数据，用容易理解的方式，制成图形或表格，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用。在进行调查之前，需注意的事项：明确使用目的决定收集数据与检查项目，不要遗漏决定检查方式（全查、抽查）决定样式、设计表格确定检查数量、时间和对象等。收集数据并记录记录收集时间和记录人输血记录相关的考核方案

步骤七：检查阶段（C阶段）确认实际结果是否达到预期目标，或者与预期目标的差别及差距在哪里柱状图

表示一段时间内数据变化或描述各项目数据的比较步骤八：处理阶段（A阶段）1.流程标准化：将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行2.经验推广：将单一部门推广至全院3.进一步总结的过程：发掘这一PDCA循环中尚未解决的问题，转入下一个循环

P-plan：分析危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：因果图P-plan：柏拉图P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。P-p