甲亢演示课件

甲状腺功能亢进症

11/63解剖结构概述22/63二．分类：1、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

HCG有关性甲亢

2、非甲状腺功能亢进类型：亚甲炎、产后甲状腺炎等概述33/63病因和发病机制

Graves病是一种器官特异性本身免疫性疾病

临床体现有：

1.甲状腺毒症

2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

44/63病因和发病机制

遗传易感性：是一种多基因复杂遗传病，与HLA有关

本身免疫：TRAB环境原因：感染，精神创伤等应激；

※本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等原因作用下，诱发体内免疫功能紊乱。TSABTSBAB：致病性抗体：阻断性抗体（TSAB意义：GD诊断指标之一、停药指征）55/63病因和发病机制

TRAB（TSH受体抗体）

TSAB（TSH受体刺激性抗体）TSBAB（TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受体阻断TSH与受体结合（TSAB意义：GD诊断指标之一、停药指征）

激活腺苷酸环化酶甲状腺滤泡结合TSH受体抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生66/63临床体现㈠甲状腺毒症体现

⑴高代谢症侯群物质代谢，氧化↑→产热，散热↑→疲乏无力，怕热多汗，低热等．肠道糖吸取↑，糖氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或ＤＭ加重．脂肪分解与氧化↑．蛋白质分解↑→负氮平衡，体重↓．77/63⑵精神、神经系统兴奋体现⑶心血管系统☆症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。☆体征：①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；②心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常，房早、房颤多见；④心脏增大；⑤脉压差增大→周围血管体征。临床体现㈠甲状腺毒症体现88/63⑷消化系统：便次增多，肝功能异常⑸肌肉骨骼系统：

a.甲亢周期性麻痹

b.甲亢肌病：累及近带肌群

c.重症肌无力临床体现㈠甲状腺毒症体现剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力低钾血症99/63(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，(7)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞↑；白细胞总数偏低；血小板寿命↓临床体现㈠甲状腺毒症体现1010/63弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大1111/63Ⅰ度肿大Ⅱ度肿大Ⅲ度肿大1212/63眼症㈡甲状腺肿⑴绝大多数患者有不一样程度弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动；⑵质软、无压痛、久病者质较韧；⑶肿大程度与甲亢轻重无显著关系；⑷左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强血管杂音；⑸很少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。1313/63㈢眼征单纯性（干性、良性、非浸润性）——

甲状腺激素增多所致交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病——

眶后组织本身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织临床体现

1414/63单纯性突眼常见眼征有：无症状眼球向前突出，突眼度一般不超出19-20mm；Stellwag征：瞬目减少；VonGraefe征：上睑挛缩，眼裂增宽Mobius征：眼球内聚不良；Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。临床体现

1515/63单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩1616/63浸润性眼征—Graves眼病（GO）

*是Graves病本身免疫反应在眼眶体现*可单侧突眼*和甲亢发生不一样步,也可见于其他本身免疫性甲状腺疾病

GD患者中约有25%～50%伴有不一样程度眼病；*眼局部症状和体征显著*需要免疫抑制治疗

临床体现

1717/63浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀1818/63球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）1919/63性突眼良恶1、除上述眼征更显著外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌显著病变使眼球显著突出（有时可达30mm），活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。2020/63美国甲状腺协会Graves眼病分级

(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(现有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）2121/63⑶临床体现：原有甲亢症状加重，继而有高热（39℃以上），心率快（140～次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。

⑷诊断主要靠临床体现综合判断高度疑似病例按危象处理

特殊临床体现及类型㈠甲状腺危象2222/63由于甲亢长时间未控制所并发心脏并发症,特点为:1、心律失常

a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生

b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不显著2、心脏扩大：心房和心室均可扩大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5、抗甲状腺治疗后可得到缓和特殊临床体现及类型㈡甲亢性心脏病

2323/63

（三）冷淡型甲亢

（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不显著（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情冷淡特殊临床体现及类型2424/63（四）T3型甲状腺毒症：

由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4百分比失调，T3产生量显著多于T4所致

*发病机制尚不清楚*Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，老年人多见*试验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减少

特殊临床体现及类型2525/63（五）亚临床型甲状腺功能亢进症：

T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度甲亢症状

*多见于疾病早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH减少*从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10%*引发心血管疾病和骨质疏松

特殊临床体现及类型2626/63主要包括两种类型：

1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关。2、妊娠Graves病，与甲状腺本身免疫异常有关。特殊临床体现及类型（六）妊娠期甲亢

2727/63妊娠一过性甲状腺毒症临床特点1、常在妊娠前三个月发生2、是一种hCG有关性甲亢,hCG增高程度与病情程度有关3、无本身免疫性甲状腺疾病史4、TRAb及TPOAb阴性5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症6、由于甲状腺激素结合球蛋白增加,因此妊娠期甲状腺功能异常诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断特殊临床体现及类型（六）妊娠期甲亢

2828/63

（七）胫前黏液性水肿：为GD有关本身免疫性病变在皮肤部位体现见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷显著，压之无凹陷切迹

特殊临床体现及类型2929/63胫前黏液性水肿(2)（七）胫前粘液性水肿3030/63（七）胫前粘液性水肿对称性、毛囊增粗、桔皮样改变3131/63试验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：是反应功能良好指标，测定办法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下可良好反应甲状腺功能状态影响TBG原因

妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症FT3、FT4：诊断甲亢首选指标3232/63试验室检查

2、TSH测定

意义：诊断甲亢最敏感指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：减少（＜0.1mU/L)

但垂体性甲亢升高3333/63试验室检查

甲状腺性甲亢垂体性甲亢原发性甲减垂体性甲减TSHT3T43434/63试验室检查

3、甲状腺摄131I率测定：不做常规检查

多用于鉴别不一样病因甲亢。

Graves甲亢亚甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎

3535/63试验室检查

4、甲状腺本身抗体测定：

鉴别甲亢病因，诊断指标之一

TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒

TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂

可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢

3636/635、甲状腺放射性核素扫描6、TRH兴奋试验7、眼部CT和MRI

甲状腺结节性质判定

高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节

试验室检查

3737/63诊断和鉴别诊断

Graves甲亢诊断：

甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大或伴有突眼、胫前粘液性水肿等

TRAB、TSAB阳性

3838/63诊断和鉴别诊断

鉴别诊断

亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I摄取↓对激素治疗有特殊效果3939/63治疗治疗办法手术治疗131I治疗药品治疗4040/63治疗（一）抗甲状腺药品治疗：代表药品：硫脲类：丙基硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑作用机制：①抑制TH合成；②抑制疫球蛋白生成，血TSAb↓；③PTU还在外周组织抑制5`-脱碘酶而制止T4→T3

。4141/63治疗疗程

药品

初治期

减量期

(2~4周减一次)

维持期

丙基硫氧嘧啶（50mg/片）300~450mg/d每次减50mg~100mg50mg~100mg/d

他巴唑（5mg/片）30~40mg/d每次减5mg~10mg5mg~10mg/d抗甲状腺药品治疗：剂量与疗程4242/63治疗①粒细胞减少；②药疹；③中毒性肝病抗甲状腺药品治疗：副作用4343/63治疗白细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药品，加用一般升白细胞药品粒细胞缺乏危及生命一般发生在最初大剂量治疗2-3个月内再次用药1个月内

预防在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药抗甲状腺药品治疗：副作用4444/63治疗粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药品严禁使用其他抗甲状腺药品采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子抗甲状腺药品治疗：副作用4545/63治疗皮疹:抗组织胺药品皮疹严重应停药肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引发胆汁郁积

PTU肝细胞损害

轻者停药后可恢复重症可引发肝坏死抗甲状腺药品治疗：副作用4646/63治疗①临床症状缓和②甲状腺激素恢复正常③甲状腺肿大显著缩小④TSAb转阴停药指征停药与复发问题

复发系指甲亢完全缓和，停药六个月后来再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则显著减少4747/63治疗

抗甲状腺药品规律治疗2年以上

评定后决定是否停药

甲状腺显著缩小及TSAb阴性者停药后复发率低

停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗4848/63

治疗其他治疗

低碘饮食

β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高症状与碘剂等适用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用4949/63治疗（二）放射性131I治疗：☆适应证：①成人甲亢，甲状腺Ⅱ度肿大以上②反抗甲状腺药品有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④甲亢合并白细胞较少⑤某些高功能结节者；⑥老年甲亢☆禁忌症：妊娠、哺乳期妇女5050/63治疗（二）放射性131I治疗：☆并发症：①甲减：临时和永久性②放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象③加重突眼5151/63治疗（三）手术治疗：☆适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。☆禁忌证：①较重或发展较快浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；④轻症可用药品治疗者。5252/63治疗（四）甲状腺危象防治☆清除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生关键☆急救措施：①抑制TH合成：PTU②抑制TH释放：复方碘口服溶液③抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔④氢化可松⑤减少血TH浓度⑥支持对症治疗5353/63治疗甲状腺危象防治：一般治疗：

清除诱因注意确保足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml

高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰体现者使用洋地黄及利尿剂5454/63治疗甲状腺危象防治：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药品：丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h2.碘：抗甲状腺药品1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g

3..糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次，拮抗应激4.心得安：无心衰者20-40mg每6小时，有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内显著改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药

5555/63治疗（五）Graves眼病治疗：轻度：不需治疗中重度：①保护眼睛②抗甲状腺药品控制高代谢症群③早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药品④手术或放射治疗⑤甲状腺激素调整下丘脑一垂体-甲状腺轴功能5656/63治疗（五）Graves眼病治疗：一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼显著，有显著充血、水肿等可采取下列措施治疗5757/63治疗（五）Graves眼病治疗：1.糖皮质激素：强松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月,重症患者甲强龙500-1000mg静滴隔日1次,连用3次2球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差

5858/63治疗（五）Gr