标准治疗指南Standard Therapeutic Guidelines STGs专业知识讲座

1标准治疗指南(StandardTherapeuticGuidelines,STGs)DrugandTherapeuticsCommittee药品与治疗学委员会北京大学第一医院肖永红1/36大纲STGs定义介绍STGs长处STGs缺陷建立和实行指南

总结2/36STGs定义有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定系统性陈说(要求)。Asystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances3/36简介疾病治疗可有许多途径与办法,日新月异;医生也许没有(难于)掌握最佳治疗办法；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益;假如使用错误药品，处方集管理价值将有限;专业分科细化弥补.4/36STGs对卫生保健人员益处为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效药品(治疗办法)以提升医疗服务质量;促进优质服务使病人得到最佳治疗;使用处方集药品或基本药品，医疗卫生系统只需要提供指南中这些药品;为所有从业医生,尤其是那些技术水平比较低，提供帮助;使从业医生能够专注于做出正确诊断.5/36对医疗机构管理者益处评价医护专业人员服务质量提供基础根据;根据质量标准提供有效治疗;提供控制费用系统;向病人提供所在医疗机构服务标准信息;对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整方案.6/36对药品供应益处使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中药品,简化处方集药品或利于基本药品推广;为药品估计和订购提供信息;为购买预包装药品提供信息.7/36对患者益处病人可接收最佳药品治疗;病人能取得各级各地医疗人员提供连续性、可预测治疗;通过指南连续使用,可提升药品可及性;由于病人得到最佳治疗，因此有助于病人取得良好治疗成果;减少费用(优秀性价比,cost/effective)8/36缺点不正确指南也许提供错误信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据;指南制定及维护需要大量时间和努力;更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰;也许会产生虚假安全意识并妨碍不停前瞻性独立思维(医务人员懈怠).9/36指南制定(1)建立STG委员会制定综合发展规划选择发展模式组织书写人员和审核人员确定STG所针正确疾病决定正确治疗伎俩使用尽可能少药品选择经济有效治疗使用处方集药品有二线，三线药品可供选择时使用一线药品提供剂量、疗程、禁忌症和副作用10/36指南制定(2)STGs中应当包括哪些信息临床情况诊断标准和排除标准

治疗目标非药品治疗药品选择主要处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时处理11/36指南制定（3）起草STG大纲广泛征求意见选择进行试点出版宣传官方公布培训监测和评价修订和更新12/36指南制定(4)指南主要特性简易性:易于理解使用 ; 可信性:编写专家,引用信息与数据起源;所有层次医疗机构使用相同标准;根据标准供应药品;可用于培训学生动态性与定期更新提供耐用手册13/36指南制定(5)确定指南所要包括疾病

针对性：仅针对一种问题制定标准化治疗方案

选择性：针对少数需要优先考虑问题制定治疗方案全面性：针对最主要疾病制定标准化治疗方案应重点考虑问题以循证医学研究成果为根据选用经济有效治疗(COST/EFFECTIVE)仅使用处方药品请名医或专家参与14/36指南执行由卫生行政官员主持,官方公布(根据指南主办方而定)早期培训执行指南主要概念在开始应用前提供培训后续训练:工作中指导,监督,反馈打印参照资料STG参照手册，海报和培训材料监督管理:DTC责任使用成果评定15/36举例：小区取得性肺炎指南1998,IDSA;2023,IDSA,revised2023,IDSA,updated1993,ATS2023,ATS,revised2023,IDSA/ATS16/36CAP流行病学：发病率全球1～30/1000/年，欧美国家5～11/1000/年美国一般人群:1-11.6/1000，>65岁:25-44/1000，护理院>65岁:68-114/1000；美国:560万病人/年,110万入院;第6位死亡原因,45,000人/年;感染性疾病中首位死因;化费84亿美元;CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）17/36证据水平18/36CAP有关病原体传统病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体口腔厌氧菌GNB（少见）金葡菌（少见）流感病毒近年被识别病原体军团菌属肺炎衣原体卡他莫拉菌SARS-CoVH5N1SinNombre病毒副流感病毒呼吸融合病毒19/36近年在增加病原体结核分枝杆菌肺孢子菌免疫抑制宿主CAP少见病原体细菌：诺卡菌属、分枝菌属（如鸟分枝杆菌）真菌：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属、根霉菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒弓形体属CAP有关病原体20/36免疫健全宿主CAP少见病原体脑膜炎奈瑟菌化脓性链球菌α-溶血链球菌（如米勒链球菌）考克斯体鹦鹉热衣原体真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒(流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒)CAP有关病原体21/36病原体分布受气候、季节、地域等原因影响。但地域差异总体而言并不很大地方性传染病和流行病对病原体组成有影响，如在东南亚地域类鼻疽伯克霍尔德菌是主要CAP病原体；美洲部分地域组织胞浆菌相称常见。不一样国家、地域细菌耐药率不一样，差异能够很大，但总体趋势又基本一致CAP有关病原体22/36有关微生物学诊断：基本观点ATS2023年主张门诊治疗CAP病人不常规进行微生物学检查IDSA2023年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有助于合理选择抗生素。但2023年有关指南update中表达“门诊病人不做病原学检查被以为是一种标准办法”。但同步指出，在有指征病人留取痰标本涂片。干燥后保存（不染色），对后来也许是有用IDSA/ATS新指南以为门诊CAP病原学检查是随意。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（尤其是有主要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要和主要23/36培养成果解释确定病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发觉病原体，或者从呼吸道分泌物发觉不在上呼吸道定植也许病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）也许病原学诊断：①呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发觉也许肺部病原体且与临床相符合；②定量培养达成故意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。24/36免疫血清学检测均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者临床处理常规抗原检测军团菌Ⅰ型：尿抗原检测轻症患者敏感性40％～53％，重症患者高达88％～100％，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性70％～80％，特异性>95%。非常有前程，但需要深入研究培养成果解释25/36IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验临床指征指征血培养痰培养军团菌(Lp)UAT肺链(Sp)UAT其他入住ICU×××××a门诊抗菌治疗无效×××空洞浸润×××b白细胞减少××酗酒××××慢性重症肝病××重症阻塞性/构造性肺病××无脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a气管吸引物或BALFb真菌和结核菌培养c按暴露情况选择d军团菌特殊培养基26/36CAP严重程度评价办法PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、≥65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不一样，较多地采取CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南标准大体相同27/36严重性评定－对于确诊为小区病人CAP管理

(CRB-65score)UPDATED2023.任何:神志不清*呼吸≥30/min血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年纪≥65years01or23or4CRB-65score也许适合家庭护理考虑医院治疗紧急入院*DefinedasaMetalTestScoreof8orless,ornewdisorientationinperson,placeortime28/36IDSA/ATS有关重症CAP新标准次要标准R≥30bpmPaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识含糊/定向障碍BUN≥20μg/dl白细胞减少＜4×109/l血小板减少＜10万/mm3低体温＜36℃低血压需要积极液体复苏主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素29/36IDSA/ATS有关CAP经验抗菌治疗推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊1、本来健康者近来3月内未用过抗生素

2、合并症（慢心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤等）或近来3月内应用过抗生素

A大环内酯类B多西环素A呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大环内酯类+β-内酰胺类优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素大环内酯高水平耐药(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地域，无合并症CAP考虑采取(2)所列药品30/36病人情况优选抗菌治疗意见住院(非ICU)

A.呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可替代大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。IDSA/ATS有关CAP经验抗菌治疗推荐方案31/36病人情况优选抗菌治疗意见ICU一般情况

特殊考虑铜绿假单胞菌

CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南替代上述β-lact万古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS有关CAP经验抗菌治疗推荐方案32/36定义：CAP尽管给予抗菌治疗，没有出现足够临床反应6％~15％住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49％。另有报道早期失败病例其病死率为27％。在无反应组患者APACHⅡ评分不是死亡有关唯一独立原因，提醒过高病死率还与病情严重程度以外其他原因即治疗反应有关。无反应性肺炎处理33/36无反应CAP病因和类型无改善 早期（治疗<72h）：正常 延期：√耐药

√肺炎旁渗液/脓胸

√医院二重感染（NP、肺外）

√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管