安全事故调查报告

安全事故报告第1页

事故概述13

事故原因分析4

事故造成人员伤亡和经济损失2

目录

事故教训4

事故教训

事故后措施6

事故通过5

事故教训第2页一、事故概述事故发生时间：2023年3月19日星期四11点10左右事故现场管理人员：权力陈小方张炳才杜志文事故发生地点：A1栋厂房二楼车间装配JXB线，FCT测试仪事故发生位置ICT/FCT操作员左手被压工装卡在下针床底部第3页二、事故造成人员伤亡和经济损失人员伤亡情况ICT/FCT操作员左手食指尖端骨折，肌肉组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。医疗费用待定设备受损维修费用无造成生产流失工时无第4页三、事故发生通过2023年3月19日，在总装车间自动化线生产产品时，FCT测试仪正在测试产品，11点10分左右，背面工序分板机操作员：林永福（2023年3月新进储干）随意把记号笔放置工装（背面带有磁铁）顺手扔到FCT测试针床底座底部，此时FCT上下针床都在运行状态，被扔记号笔工装卡在下针床底部，造成FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态，操作员发觉测试工装被卡住，于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带有磁铁工装，被卡工装断裂后，下针床气缸正常复位，测试针床突然下行造成ICT/FCT操作员左手被压。第5页三、事故发生通过分板机操作员将工装顺手扔进FCT设备内；带有磁铁工装被卡在下针床底部，造成FCT测试仪无法复位；操作员找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带有磁铁工装；被卡工装断裂后，下针床气缸正常复位下行，造成操作员伍俊左手被压；操作员左手食指尖端骨折，肌肉组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。第6页三、事故发生通过事故发生后，安全管理委员会组员将操作员送往医院进行包扎，随后生产管理科科长、设备管理科与工程技术科及现场三结合对现场进行取证、调查，查清事故前后通过。本次事故造成操作员左手食指尖端骨折，肌肉组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。第7页四、事故原因分析经初步调查：1、自动化JXB1线在生产神龙HS-C6301产品时，分板机操作员工：林永福将记号笔工装（背面带有磁铁）扔向FCT设备外壳，磁铁未能吸住直接掉进FCT下针床底部，间接造成事故发生。经调查该员工是2023年3月新入职储干，因刚进公司时间很快，生产安全意识不够强，随意乱扔工装，严重违反公司劳动纪律、工艺纪律。2、ICT/FCT操作员对设备出现故障未按设备故障处理流程进行操作：即“将故障报告给上级”，而是自己用铁锤敲敲打FCT设备内被卡住工装，在记号笔工装被敲击断裂后，下针床气缸正常复位，而其左手正好放置在针床底部，故造成左手被针床压伤。1.事故原因第8页1、人①操作员：接收安全知识教育和设备安全操作培训不足，自我防备意识差，安全意识薄弱。在实际工作中，缺乏对设备、性能、运行情况及操作规程熟悉程度掌握。②现场管理人员：为对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况做好监督、纠正，对员工日常应知应会知识及安全重点注意事项培训未落实到位，未及时对设备点检及安全防护工作做好监控。2、机记号笔工装（背面带有磁铁）卡在FCT测试针床底部，此时FCT上下针床都在运行状态，造成FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态。2.事故分析四、事故原因分析第9页3、法①作业办法说明不够详细，没有将安全注意事项细化到操作作业指导书中。②作业管理制度不完善，现场管理人员对人为不安全行为未做及时管控。③作业警示标识未做到位，不足以引发员工注意。四、事故原因分析第10页五、事故后措施1、人①严格要求作业员按照操作规程操作，后续ICT/FCT更换测试工装由技术员或设备工程师进行，对有安全隐患操作动作，技术员和现场三结合要及时制止并提出警告，对屡教不改进行合适处罚。②员工培训对安全生产部分比重增加，包括岗前安全知识培训、班前会应知应会灌输、员工技能水平考评培训等。③要求现场管理人员加强对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况确实认，并增设安全巡检职责，主要针对人员操作不安全行为和设备设施不安全状态进行重点确认。第11页五、事故后措施3、法①重新细化作业操作流程及作业办法，制定出切实可行作业指导书，并将注意事项用红色字体标注。②作业管理制度完善，要求现场管理人员巡检时对员工操作规范进行检查并不定期进行作业观测。③对容易发生事故步骤做好警示图，重点说明需注意项目。2、机①重新梳理作业规范，做好定期设备点检。②对于某些危险性设备粘贴安全警示标签，将本次事故教训做成警示标示粘贴在设备，以示警觉！第12页六、事故教训

1、鉴于本次事故，充足暴露出我们安全生产工作还存在众多不足，各科室应清醒结识到安全形势严峻性与安全工作主要性，在此后工作中要深刻吸取教训，举一反三，加强安全教育、监管以及工作技能培训，全面提升员工安全意识，确保公司安全生产形势平稳，避免重大事故发生。2、组织各部门共同参与危险源识别大检查、整个工业园范围危险源彻底大排查等活动。检查内容增加