骨质疏松症防治

第1页第2页第3页第4页第5页第6页第7页正常与骨质疏松症小梁骨扫描电镜图第8页OP危险原因1.固有原因 人种：白种人、黄种人风险高于黑人 老龄 女性绝经 母系家族史2.非固有原因 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、引用过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和或维生素D缺乏（光照减少或摄入少）影响骨代谢疾病应用影响骨代谢药品第9页骨吸取与骨形成骨重建第10页临床体现早期多无症状，偶尔X线片发觉椎体压缩性骨折疼痛、脊柱变形、发生脆性骨折是OP最典型临床体现骨骼疼痛：最常见主要体现为腰背酸痛或周身骨骼疼痛，负荷时疼痛加重或活动受限。疼痛常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨折和椎体后突引发。脊柱变形、身高缩短、驼背一种椎体压缩2mm，身高可缩短4.8cm椎体骨折可引发胸廓畸形及腹部解剖构造变化第11页临床体现骨折—为骨质疏松症最严重后果 由于骨脆性增加，很容易发生骨折，甚至打喷嚏、咳嗽、起立、轻轻一滑等即可造成胸椎、腰椎、股骨颈或前臂下端骨折。脆性骨折定义： 从站高或不大于站高跌倒或因其他日常活动而发生骨折。 发生过一次脆性骨折，再次骨折风险增加。第12页基本检查项目骨骼X片试验室检查：血尿常规肝肾功能钙、磷、ALP、血清蛋白电泳等酌情检查项目ESR性腺激素25-OH-维生素D1,25-OH-维生素DPTH尿钙、尿磷甲状腺激素皮质醇血气分析血尿轻链肿瘤标志物放射性核素骨扫描骨穿或活检检查项目第13页骨转换生化标志物（骨标志物）第14页骨质疏松诊断临床上用于诊断骨质疏松症通用指标是：发生了脆性骨折及(或)骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度临床伎俩。1、脆性骨折：是骨强度下降最后体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。2、骨密度测定：骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药品干预疗效最佳定量指标。骨密度仅能反应大约70%骨强度。骨折发生危险与低BMD有关，若同步伴有其他危险原因会增加骨折危险性。第15页骨密度测定办法双能X线吸取法(DXA) 是目前国际学术界公认骨密度检查办法， 其测定值作为骨质疏松症诊断金标准。其他骨密度检查办法： 外周双能X线吸取测定术（pDXA）【前臂、足跟、手指】、定量计算机断层照相术(QCT)根据详细条件也可用于骨质疏松症诊断参照。16第16页DXA主要测量中轴骨骼部位（脊柱和髋部）以及全身骨密度用双能X线吸取法测量髋部仍是预测将来发生髋部骨折风险最佳指标。17第17页骨密度检查报告单第18页定量CT（QCT）第19页定量超声测定法(QUS)对骨质疏松诊断也有参考价值，在预测骨折风险性时有类似于DXA效果，常见测量部位是跟骨、，其他包括胫骨、指骨无放射性，提供骨量以外骨结构信息且经济、方便，易于携带，更适适用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童目前尚无统一诊断标准监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)直接测定。第20页可观测骨组织形态构造，是对骨质疏松所致多种骨折进行定性和定位诊断一种较好办法，也是一种将骨质疏松与其他骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别办法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。诊断骨质疏松敏感性和精确性较低，只有当骨量下降30%才能够在X线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏显著症状，因此很多人是在体检或因其他目标摄片时才被发觉，如椎体骨折。假如腰痛加重、身高显著缩短时，应当进行椎体X线摄片。X线摄片法第21页诊断标准WHO推荐诊断标准，基于DXA测定（T值）T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差用于表达绝经后和>50岁男性骨密度水平严重骨质疏松症：OP伴1处或1处以上骨折。对于小朋友、绝经前女性、＜50岁男性，骨密度提议用Z值表达Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差第22页骨密度测定临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险原因;女性65岁下列和男性70岁下列，有一种或多种骨质疏松危险原因;有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史男、女成年人;多种原因引发性激素水平低下男、女成年人;X线摄片已有骨质疏松变化者;接收骨质疏松治疗、进行疗效监测者;有影响骨矿代谢疾病和药品史。IOFOP一分钟测试题回答成果为阳性OSTA成果≤-1。第23页鉴别诊断第24页鉴别诊断第25页OP风险评定国际骨质疏松症基金会（IOF）OP风险一分钟测试题第26页OP风险评定亚洲人OP自我筛查工具（OSTA）（体重-年纪）×0.227第27页OP风险评定（OSTA）第28页OP骨折风险预测简易预测工具FRAX可计算23年发生髋部骨折及任何主要OP骨折发生概率。shef.ac.uk/FRAX/由于缺乏药品经济学研究，尚无我国FRAX计算成果阈值，参照其他国家资料髋部骨折概率≥3%（美国，欧洲为5%）或任何主要OP骨折发生概率≥20%，视为OP骨折高危患者第29页FRAX第30页FRAX应用中问题与局限第31页骨折有关其他危险原因第32页跌倒及其危险原因环境原因光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑健康原因年纪、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血压、行动障碍、药品（睡眠药、抗惊厥药及影响精神药品）、久坐、缺乏运动、抑郁症、精神和认知能力疾患焦虑和易冲动、维生素D不足（<30ng/mL或75nmol/L)营养不良神经肌肉原因平衡功能差肌肉无力驼背感觉迟钝恐惧跌倒第33页骨质疏松预防和治疗初级预防对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险原因，或已有骨量减少基本治疗办法:(1)调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质均衡膳食。注意合适户外活动，有助于骨健康体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢药品等。采取避免跌倒多种措施：如注意是否有增加跌倒危险疾病和药品，加强本身和环境保护措施(包括多种关节保护器)等。第34页骨健康基本补充剂①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是取得抱负骨峰值，维护骨骼健康合适剂量，假如饮食中钙供应不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充元素钙量为500～600mg。钙摄入可减缓骨丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药品联合使用。目前尚无充足证据表白单纯补钙能够替代其他抗骨质疏松药品治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。第35页骨健康基本补充剂②维生素D：有助于钙在胃肠道吸取维生素D缺乏可造成继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸取，从而引发或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸取障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表白补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此减少了跌倒危险，进而减少骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量20-30ug/d，应与其他药品联合使用。国际OP基金会提议老年人血清25OHD≥30ng/mL(75nmol/L)。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。第36页治疗骨质疏松药品适应证：确诊骨质疏松症，无论有没有骨折骨量低下者存在1项以上OP危险原因，无论有没有骨折无骨密度测定条件时，具有下列情况之一，也考虑药品治疗1）已发生过脆性骨折2）OSTA筛查为“高风险”3）FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何主要OP骨折发生概率≥20%（暂借用国外治疗阈值）第37页治疗骨质疏松药品(1)抗骨吸取药品： ①双膦酸盐类： ②降钙素类：③选择性雌激素受体调整剂(SERMs)：

④雌激素类：(2)促进骨形成药品:PTH(3)其他药品： ①活性维生素D： ②中药： ③植物雌激素：第38页双膦酸盐类有效抑制破骨细胞活性、减少骨转换。大样本随机双盲对照临床试验研究证据表白阿仑膦酸盐(Alendronate)(福善美或固邦)可显著提升腰椎和髋部骨密度，显著减少椎体及髋部等部位骨折发生危险。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可摸索性地应用(周期用药)。应用时应根据多种制剂特点,严格遵循正确用药办法如阿仑膦酸钠应在上午空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，很少数病人发生药品返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每七天1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更加好依从性。第39页阿伦磷酸钠第40页依替膦酸钠第41页伊班膦酸钠第42页利塞膦酸钠第43页唑来膦酸注射液第44页应用双磷酸盐药品安全性第45页降钙素类能抑制破骨细胞生物活性和减少破骨细胞数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能减少骨质疏松患者椎体骨折发生率。降钙素类药品另一突出特点是能显著缓和骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引发骨痛都有效，因而更适合有疼痛症状骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者其他条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每七天2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。第46页鲑鱼降钙素第47页鳗鱼降钙素第48页有关降钙素安全性第49页选择性雌激素受体调整剂(SERMs)在骨骼上与E受体结合，体现出类似雌激素活性有效抑制破骨细胞活性，减少骨转换至妇女绝经前水平。大样本随机双盲对照临床试验研究证据表白每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能制止骨丢失，增加骨密度，显著减少椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症有效药品。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素靶器官，在乳腺和子宫上体现为抗雌激素活性，对乳房和子宫内膜无不良作用，能减少雌激素受体阳性浸润性乳癌发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌危险。对血脂有调整作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重围绝经期妇女临时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。第50页雷洛昔芬第51页有关雷洛昔芬药品安全性总体安全性良好国外：轻度增加静脉栓塞风险国内：未发觉类似报道禁用：有静脉栓塞病史及血栓倾向者，如长期卧床，久坐期间第52页雌激素类此类药品只能用于女性患者。雌激素类药品能抑制骨转换制止骨丢失。临床研究已充足证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能减少骨质疏松性骨折发生危险，是防治绝经后骨质疏松有效措施。基于对激素补充治疗利与弊全面评定，提议激素补充治疗遵循下列标准第53页激素补充治疗遵循下列标准第54页应用雌激素适应症与禁忌症第55页有关激素治疗安全性第56页甲状旁腺激素(PTH)随机双盲对照试验证明，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，减少椎体和非椎体骨折发生危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超出2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，避免高钙血症发生第57页rhPTH（1-34）第58页有关PTH治疗安全性59第59页活性维生素D合适剂量活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸取。有研究表白，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒危险，进而减少骨折风险。老年人更合适选用活性维生素D，包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)【在肝功能正常时才有效】和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)【不受肝、肾功能影响】应在医师指导下使用，并定期监测血钙和